Электрокардиографические и кардиобиохимические реакции у пациентов с закрытой травмой грудной клетки

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель. Исследовать электрофизиологические и клинико-биохимические характеристики сердечно-сосудистой системы при закрытой травме грудной клетки.

Материалы и методы. Обследовано 114 человек с диагнозом закрытой травмы грудной клетки, поступивших в торакальное отделение ГКБ № 9 г. Ижевска. Анализировались причина и механизм получения травмы, данные клинических и функциональных методов исследования сердечно-сосудистой системы, данные амбулаторных карт и предыдущих профилактических осмотров. Группу сравнения составили 50 практически здоровых мужчин.

Результаты. Средний возраст лиц в основной группе и группе сравнения составил 45,9 ± 12,8 и 44,7 ± 11,5 г. соответственно. Преобладающими причинами травмы являлись: дорожно-транспортные происшествия – 17 человек (14,9 %), падение с большой высоты (выше высоты собственного роста) – 32 (28,0 %), падение с высоты собственного роста – 37 (32,5 %). У обследуемых установлено повышение значений маркеров повреждения миокарда и воспалительной реакции, а также изменения электрокардиографических показателей.

Выводы. Закрытая травма грудной клетки встречается в основном у работоспособного населения, что, конечно, является актуальным фактором в плане возможного неблагоприятного трудового прогноза. При анализе показателей ЭКГ и кардиометаболических характеристик были выявлены отклонения, ранее отсутствующие у данных пациентов и в группе сравнения и указывающие на повреждение миокарда.

Полный текст

Введение

Вторая половина XX и начало XXI в. ознаменовались бурным научно-техническим прогрессом. К сожалению, растет количество катастроф техногенного характера. Развитие машиностроения ведет к увеличению скоростных характеристик транспортных средств. Несмотря на внедрение автоматизированных систем, наблюдается постоянный рост производственного травматизма, особенно в странах с низким и средним уровнем экономического роста. Травмы закономерно касаются лиц трудоспособного молодого и среднего возраста, чаще мужчин. Помимо производственного и дорожно-транспортного травматизма, остается высоким процент бытовых травм, особенно распространенных в определенные времена года.

Одним из видов травм является закрытая травма грудной клетки (ЗТГК). Повреждения грудной клетки ввиду ее анатомического строения ведут к нарушению функции заключенных в нее органов, в том числе и сердца [1–3].

Тупая травма сердца (ТТС) относится к травме, полученной из-за тупой травмы грудной клетки. Проявления варьируются от клинически «молчаливых», преходящих аритмий, до смертельного разрыва стенки сердца [1, 2]. По сути находка повреждения ткани миокарда является единственным способом подтверждения ТТС, например при операции или при вскрытии [2, 3]. Однако в подавляющем большинстве случаев эти подходы исключаются, а имеющиеся в арсенале врача клинические и рутинные диагностические методы исследования неспецифичны и до сих пор конкретно не обобщены. Что еще более важно, в отсутствие серьезной аритмии и гемодинамической нестабильности наличие ТТС становится сомнительным, несмотря на результаты неинвазивных исследований [4–7].

Истинная частота ТТС неизвестна. По литературным данным показатели значительно варьируются от 8 до 71 % [4, 5, 8].

В немногочисленных клинических исследованиях по изучению ТТС при травмах грудной клетки и брюшной полости сообщается, что число диагностируемых случаев значительно меньше, чем при серии аутопсий [9, 10]. Это может указывать либо на то, что более легкие формы травмы сердца недостаточно диагностируются, либо на то, что многие пациенты со значительной ТТС умирают на месте [5, 6, 9]. Только в единичных случаях есть данные по клинической интерпретации возможного «сердечно-сосудистого ответа» на ЗТГК. Так, в 2004 г. Schultz et al. сообщают, что ушиб миокарда является наиболее часто упоминаемым тупым повреждением сердца в 60–100 % случаев. Отсутствуют отдаленные наблюдения за лицами, получившими тупую травму грудной клетки. ТТС является, как правило, частью мультисистемной травмы и чаще всего ассоциируется с другими повреждениями грудной клетки, такими как перелом ребер, перелом грудины, пневмоторакс, гемоторакс и ушиб легкого [10]. При наличии этих травм ТТС имеет высокую вероятность, и эти травмы могут значительно влиять на трудовой и жизненный прогноз пациентов [6, 7, 9, 11]. Таким образом, мнения авторов относительно данного вопроса далеко не однозначны, а целенаправленные специальные исследования отсутствуют [12].

Цель исследования – изучение электрофизиологических и клинико-биохимических «ответов» со стороны сердечно-сосудистой системы при закрытой травме грудной клетки

Материалы и методы исследования

Обследовано 114 пациентов, поступивших в торакальное отделение ГКБ № 9 г. Ижевска с диагнозом «закрытая травма грудной клетки», установленным хирургами и травматологами. Критерии включения в исследование: мужской пол, возраст от 18 до 60 лет, время от момента получения травмы не более 48 ч. Критерии исключения: женский пол, верифицированная ишемическая болезнь сердца, в том числе перенесенный инфаркт миокарда, пороки сердца, признаки дисплазии соединительной ткани (установленные по данным медицинской документации и анамнезу), наружное или внутреннее кровотечение любой локализации, crush-синдром, смерть до взятия образцов крови. Группу сравнения составили 50 практически здоровых мужчин в возрасте от 18 до 60 лет, проходящих первичный профилактический осмотр в отделении профилактики ГКБ № 9. По данным медицинской документации и анамнеза у лиц группы сравнения отсутствовали: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, пороки сердца, синдром дисплазии соединительной ткани. В группе сравнения проводилось то же специальное обследование, что и в основной группе.

Этиологические факторы травмы были следующие: дорожно-транспортные происшествия (ДТП) – 17 человек (14,9 %), падение с большой высоты (выше своего роста) – 32 (28 %), падение с высоты собственного роста – 37 (32,5 %), удар тяжелым предметом – 2 (1,8 %), сдавление – один (0,9 %) пациент, другие причины (различные виды бытовых травм, избиения) – 25 (21,9 %). Локализация и характер повреждений были следующими: перелом грудины – 5 человек (4,4 %), перелом ребер справа – 41 (28,5 %), перелом ребер слева – 21 (18,4 %), ушиб грудной клетки – 6 (5,2 %), политравма – 30 (26,3 %).

У всех пациентов проводилась регистрация жалоб и данных объективного осмотра в специально разработанную анкету наблюдения. Среди жалоб особое внимание уделялось жалобам на боли в области сердца, боли в других зонах грудной клетки, одышке. Среди объективных данных учитывались: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД стоя и лежа), частота сердечных сокращений (ЧСС), характер сердечных тонов при аускультации. Проводилось определение следующих клинико-лабораторных показателей: АЛТ, АСТ, фибриноген, количества лейкоцитов, тропонина I. Всем пациентам выполнялась в динамике регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст пациентов в основной группе составил 45,9 ± 12,8 г. Среди обследованных жалобы на острые боли различной интенсивности в области грудной клетки предъявляли 111 человек (97,3 ± 1,5 %), боли за грудиной давящего характера – 9 (7,9 ± 2,5 %). Одышка по объективным (ЧДД > 20 в мин) и субъективным данным определялась у 35 человек (30,7 ± 4,3 %). Средние показатели систолического и диастолического АД лежа составили 119,3 ± 28,1 и 81,1 ± 10,3 мм рт. ст. соответственно, средний показатель ЧСС лежа составил 78,5 ± 22,1 уд. в мин. По данным электрокардиографии были выявлены следующие изменения: неполная блокада правой ножки пучка Гиса – один (0,9 %) случай, полная блокада правой ножки пучка Гиса – 2 (1,7 %), неполная блокада левой ножки пучка Гиса – один (0,9 ± 0,8 %). Зарегистрированы следующие нарушения ритма: частая суправентрикулярная экстрасистолия – у 3 человек (2,6 ± 1,4 %), частая желудочковая экстрасистолия – у 3 (2,6 ± 1,4 %), фибрилляция предсердий – у одного (0,9 %) пациента. Анализ сегмента ST и зубца Т показал следующие отклонения: депрессия сегмента ST выявлена в 4 (3,5 ± 1,7 %) случаях, элевация сегмента ST – в 4 (3,5 ± 1,7 %), отрицательный зубец Т – в 7 (6,1 ± 2,2 %), сглаженность зубца Т – в одном (0,9 ± 0,8 %) случае. Средняя длительность интервала QT составила 335,6 ± 89,1 мс, QTс – 419,0 ± 82,0 мс. Изменения, выявленные при электрокардиографии, сравнивались с соответствующими данными в медицинской документации пациентов. Специально отметим, что учитывались только вновь выявленные изменения.

Клинико-лабораторные данные спустя сутки после получения травмы: АСТ и АЛТ – 51,73 ± 29,8 и 34,0 ± 15,5 ЕД/л соответственно, фибриноген крови – 4,1 ± 0,8 г/л, количество лейкоцитов – (9,9 ± 4,1) · 109/л. Положительная реакция на тропонин I имела место у 3 (2,6 ± 1,4 %) пациентов.

Средний возраст пациентов в группе контроля составил 44,6 ± 11,8 г. Жалобы на одышку, боли в области груди и за грудиной в группе сравнения отсутствовали. Средние показатели систолического и диастолического АД лежа составили 122,0 ± 15,1 и 78,5 ± 10,3 мм рт. ст. соответственно, средний показатель ЧСС лежа составил 71,8 ± 18,1 уд. в мин.

По данным электрокардиографии у 3 (1,5 %) человек была выявлен синусовая тахикардия (ЧСС больше 80 уд. в мин). Изменений сегмента ST и зубца Т в группе сравнения выявлено не было. Средняя длительность интервала QT составила 330,5 ± 60,2 мс, QTс – 405,0 ± 70,5 мс.

У пациентов группы сравнения показатели АСТ и АЛТ составили 35,7 ± 11,8 и 28,1 ± 9,5 ЕД/л соответственно, фибриноген – 3,2 ± 0,5 г/л, лейкоциты – (6,9 ± 1,9) · 109/л. Положительная реакция на тропонин I отсутствовала.

По результатам анализа критерия Колмогорова – Смирнова полученные данные соответствуют нормальному распределению. Для проверки достоверности разницы средних величин применялся t-критерий Стьюдента.

Выявлены статистически значимые различия по следующим показателям: ЧСС (t = 3,51; p = 0,001), АСТ (t = 2,69; p = 0,009), фибриноген (t = 5,01; p = 0,001), количество лейкоцитов (t = 4,86; p = 0,001), QTс (t = 3,91; p = 0,001). В основной группе, таким образом, отмечались достоверно более высокие показатели ЧСС, диастолического АД, фибриногена, лейкоцитов и корригированого интервала QT.

Как видим из приведенных данных, ЗТГК наиболее часто встречается у мужчин среднего трудоспособного возраста. Частыми субъективными проявлениями являются острые или давящие боли в области груди различной интенсивности и одышка. Показатели систолического АД в положении лежа статистически не отличались в основной группе и группе сравнения, диастолическое АД было выше в основной группе. Отмечено увеличение ЧСС в группе исследования.

В группе исследования выявлено повышение концентрации АСТ и фибриногена, увеличение количества лейкоцитов. При ЗТГК чаще встречаются изменения ЭКГ в виде нарушений ритма, проводимости, удлинения корригированного QT и девиации сегмента ST.

Выводы

  1. Закрытая травма грудной клетки встречается в основном у трудоспособного населения – мужчин в среднем возрасте 45,9 ± 12,8 г., что, конечно, является актуальным социально значимым фактором. Основными причинами закрытой травмы грудной клетки явились ДТП и падения с различной высоты, при этом значительную часть среди причин занимает падение с высоты собственного роста. Клинические проявления (кардиалгия) и объективные данные при закрытой травме грудной клетки не носят характера явной коронарной недостаточности [13].
  2. При анализе показателей ЭКГ, однако, были выявлены отклонения, не исключающие ишемию миокарда. Частые наджелудочковые и, особенно, желудочковые экстрасистолы свидетельствуют, как известно, об электрической нестабильности миокарда [14, 15]. Удлинение интервала QTc свидетельствует о повышенном риске желудочковых аритмий [14, 15]. Изменения концентрации АСТ и положительный тест на тропонин I не исключают так называемого повреждения миокарда. Концентрация фибриногена и количество лейкоцитов выше референсных значений свидетельствуют, вероятно, о воспалительной реакции в ответ как на саму травму, так и на возможное повреждение миокарда.
  3. Термин «повреждение» в настоящее время активно внедряется в повседневную деятельность врачей всех специальностей (в нефрологии, гепатологии и др.) и подразумевает неясную патологию органа, возможно, обратимого характера. На основании вышеизложенных результатов мы считаем возможным употребление указанного обозначения в группе наблюдавшихся нами пациентов. Наше мнение диктует необходимость проведения в дальнейшем гистологических и эхокардиографических исследований для конкретизации изучаемого патологического процесса, а также проспективного наблюдения за пациентами. Тема является актуальной для экспертизы трудового прогноза и дальнейшего диспансерного наблюдения пациентов, перенесших закрытую травму грудной клетки.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

×

Об авторах

Д. С. Вахрушев

Ижевская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: vds11.92@mail.ru

аспирант кафедры врача общей врачебной практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП

Россия, Ижевск

Список литературы

  1. Ахтамов Д.А., Аминов У.Х., Карабаев Х.К. и др. Закрытая травма груди. Вестник врача общей практики 2004; 4: 28–30.
  2. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н. Актуальные проблемы диагностики и лечения тяжелой закрытой травмы груди. Скорая медицинская помощь 2009; 10 (2): 4–10.
  3. Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Классификация механических повреждении груди. Вестник хирургии 2007; 1: 21–22.
  4. Choudhury L., Marsh J.D. Myocardial infarction in young patients. Am. J. Med. 1999; 107: 254–61.
  5. Marcolini E.G., Keegan J. Blunt Cardiac Injury. Emerg. Med. Clin. North. Am. 2015; 33 (3): 519–527.
  6. Huis In 't Veld M.A., Craft C.A., Hood R.E. Blunt Cardiac Trauma Review. Cardiol. Clin. 2018; 36 (1): 183–191.
  7. Yousef R., Carr J.A. Blunt cardiac trauma: a review of the currentknowledge and management. Ann Thorac Surg 2014; 98: 1134–40.
  8. El-Chami M.F., Nicholson W., Helmy T. Blunt cardiac trauma. J. Emerg. Med. 2008; 35: 127–133.
  9. Mattox K.L., Flint L.M., Carrico C.J., Grover F., Meredith J., Morris J., Rice C., Richardson D., Rodriquez A., Trunkey D.D. Blunt cardiac injury. J. Trauma 1992; 33 (5): 649–650.
  10. Щеткина И.Н. Прогнозирование исхода закрытой изолированной и сочетанной травмы груди: автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь 2001; 22.
  11. Teixeira P.G., Georgiou C., Inaba K. et al. Blunt cardiac trauma: lessonslearned from the medical examiner. J Trauma 2009; 67: 1259–1264.
  12. Skinner D.L., Laing G.L., Rodseth R.N., Ryan L., Hardcastle T.C., Muckart D.J. Blunt cardiac injury in critically ill trauma patients: a single centre experience. Injury 2015; 46 (1): 66–70.
  13. Тактика врача-терапевта участкового: практическое руководство: для врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов. Под ред. А.И. Мартынова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021; 299.
  14. Галин П.Ю., Сермягин Д.В. Электрическая нестабильность миокарда у больных инфарктом и её прогностическая информативность. Российский кардиологический журнал 2016; (8): 26–30.
  15. Осипова И.В., Антропова О.Н., Шахматова К.И., Кондаков В.Д. Электрическая нестабильность миокарда у молодых мужчин с артериальной гипертонией и профессиональным стрессом. Российский кардиологический журнал 2014; (8): 73–76.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© Вахрушев Д.С., 2022

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 75489 от 05.04.2019 г
.