Электрокардиографические и кардиобиохимические реакции у пациентов с закрытой травмой грудной клетки

Полный текст

Введение

Вторая половина XX и начало XXI в. ознаменовались бурным научно-техническим прогрессом. К сожалению, растет количество катастроф техногенного характера. Развитие машиностроения ведет к увеличению скоростных характеристик транспортных средств. Несмотря на внедрение автоматизированных систем, наблюдается постоянный рост производственного травматизма, особенно в странах с низким и средним уровнем экономического роста. Травмы закономерно касаются лиц трудоспособного молодого и среднего возраста, чаще мужчин. Помимо производственного и дорожно-транспортного травматизма, остается высоким процент бытовых травм, особенно распространенных в определенные времена года.

Одним из видов травм является закрытая травма грудной клетки (ЗТГК). Повреждения грудной клетки ввиду ее анатомического строения ведут к нарушению функции заключенных в нее органов, в том числе и сердца [1–3].

Тупая травма сердца (ТТС) относится к травме, полученной из-за тупой травмы грудной клетки. Проявления варьируются от клинически «молчаливых», преходящих аритмий, до смертельного разрыва стенки сердца [1, 2]. По сути находка повреждения ткани миокарда является единственным способом подтверждения ТТС, например при операции или при вскрытии [2, 3]. Однако в подавляющем большинстве случаев эти подходы исключаются, а имеющиеся в арсенале врача клинические и рутинные диагностические методы исследования неспецифичны и до сих пор конкретно не обобщены. Что еще более важно, в отсутствие серьезной аритмии и гемодинамической нестабильности наличие ТТС становится сомнительным, несмотря на результаты неинвазивных исследований [4–7].

Истинная частота ТТС неизвестна. По литературным данным показатели значительно варьируются от 8 до 71 % [4, 5, 8].

В немногочисленных клинических исследованиях по изучению ТТС при травмах грудной клетки и брюшной полости сообщается, что число диагностируемых случаев значительно меньше, чем при серии аутопсий [9, 10]. Это может указывать либо на то, что более легкие формы травмы сердца недостаточно диагностируются, либо на то, что многие пациенты со значительной ТТС умирают на месте [5, 6, 9]. Только в единичных случаях есть данные по клинической интерпретации возможного «сердечно-сосудистого ответа» на ЗТГК. Так, в 2004 г. Schultz et al. сообщают, что ушиб миокарда является наиболее часто упоминаемым тупым повреждением сердца в 60–100 % случаев. Отсутствуют отдаленные наблюдения за лицами, получившими тупую травму грудной клетки. ТТС является, как правило, частью мультисистемной травмы и чаще всего ассоциируется с другими повреждениями грудной клетки, такими как перелом ребер, перелом грудины, пневмоторакс, гемоторакс и ушиб легкого [10]. При наличии этих травм ТТС имеет высокую вероятность, и эти травмы могут значительно влиять на трудовой и жизненный прогноз пациентов [6, 7, 9, 11]. Таким образом, мнения авторов относительно данного вопроса далеко не однозначны, а целенаправленные специальные исследования отсутствуют [12].

Цель исследования – изучение электрофизиологических и клинико-биохимических «ответов» со стороны сердечно-сосудистой системы при закрытой травме грудной клетки

Материалы и методы исследования

Обследовано 114 пациентов, поступивших в торакальное отделение ГКБ № 9 г. Ижевска с диагнозом «закрытая травма грудной клетки», установленным хирургами и травматологами. Критерии включения в исследование: мужской пол, возраст от 18 до 60 лет, время от момента получения травмы не более 48 ч. Критерии исключения: женский пол, верифицированная ишемическая болезнь сердца, в том числе перенесенный инфаркт миокарда, пороки сердца, признаки дисплазии соединительной ткани (установленные по данным медицинской документации и анамнезу), наружное или внутреннее кровотечение любой локализации, crush-синдром, смерть до взятия образцов крови. Группу сравнения составили 50 практически здоровых мужчин в возрасте от 18 до 60 лет, проходящих первичный профилактический осмотр в отделении профилактики ГКБ № 9. По данным медицинской документации и анамнеза у лиц группы сравнения отсутствовали: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, пороки сердца, синдром дисплазии соединительной ткани. В группе сравнения проводилось то же специальное обследование, что и в основной группе.

Этиологические факторы травмы были следующие: дорожно-транспортные происшествия (ДТП) – 17 человек (14,9 %), падение с большой высоты (выше своего роста) – 32 (28 %), падение с высоты собственного роста – 37 (32,5 %), удар тяжелым предметом – 2 (1,8 %), сдавление – один (0,9 %) пациент, другие причины (различные виды бытовых травм, избиения) – 25 (21,9 %). Локализация и характер повреждений были следующими: перелом грудины – 5 человек (4,4 %), перелом ребер справа – 41 (28,5 %), перелом ребер слева – 21 (18,4 %), ушиб грудной клетки – 6 (5,2 %), политравма – 30 (26,3 %).

У всех пациентов проводилась регистрация жалоб и данных объективного осмотра в специально разработанную анкету наблюдения. Среди жалоб особое внимание уделялось жалобам на боли в области сердца, боли в других зонах грудной клетки, одышке. Среди объективных данных учитывались: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД стоя и лежа), частота сердечных сокращений (ЧСС), характер сердечных тонов при аускультации. Проводилось определение следующих клинико-лабораторных показателей: АЛТ, АСТ, фибриноген, количества лейкоцитов, тропонина I. Всем пациентам выполнялась в динамике регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст пациентов в основной группе составил 45,9 ± 12,8 г. Среди обследованных жалобы на острые боли различной интенсивности в области грудной клетки предъявляли 111 человек (97,3 ± 1,5 %), боли за грудиной давящего характера – 9 (7,9 ± 2,5 %). Одышка по объективным (ЧДД > 20 в мин) и субъективным данным определялась у 35 человек (30,7 ± 4,3 %). Средние показатели систолического и диастолического АД лежа составили 119,3 ± 28,1 и 81,1 ± 10,3 мм рт. ст. соответственно, средний показатель ЧСС лежа составил 78,5 ± 22,1 уд. в мин. По данным электрокардиографии были выявлены следующие изменения: неполная блокада правой ножки пучка Гиса – один (0,9 %) случай, полная блокада правой ножки пучка Гиса – 2 (1,7 %), неполная блокада левой ножки пучка Гиса – один (0,9 ± 0,8 %). Зарегистрированы следующие нарушения ритма: частая суправентрикулярная экстрасистолия – у 3 человек (2,6 ± 1,4 %), частая желудочковая экстрасистолия – у 3 (2,6 ± 1,4 %), фибрилляция предсердий – у одного (0,9 %) пациента. Анализ сегмента ST и зубца Т показал следующие отклонения: депрессия сегмента ST выявлена в 4 (3,5 ± 1,7 %) случаях, элевация сегмента ST – в 4 (3,5 ± 1,7 %), отрицательный зубец Т – в 7 (6,1 ± 2,2 %), сглаженность зубца Т – в одном (0,9 ± 0,8 %) случае. Средняя длительность интервала QT составила 335,6 ± 89,1 мс, QTс – 419,0 ± 82,0 мс. Изменения, выявленные при электрокардиографии, сравнивались с соответствующими данными в медицинской документации пациентов. Специально отметим, что учитывались только вновь выявленные изменения.

Клинико-лабораторные данные спустя сутки после получения травмы: АСТ и АЛТ – 51,73 ± 29,8 и 34,0 ± 15,5 ЕД/л соответственно, фибриноген крови – 4,1 ± 0,8 г/л, количество лейкоцитов – (9,9 ± 4,1) · 10⁹/л. Положительная реакция на тропонин I имела место у 3 (2,6 ± 1,4 %) пациентов.

Средний возраст пациентов в группе контроля составил 44,6 ± 11,8 г. Жалобы на одышку, боли в области груди и за грудиной в группе сравнения отсутствовали. Средние показатели систолического и диастолического АД лежа составили 122,0 ± 15,1 и 78,5 ± 10,3 мм рт. ст. соответственно, средний показатель ЧСС лежа составил 71,8 ± 18,1 уд. в мин.

По данным электрокардиографии у 3 (1,5 %) человек была выявлен синусовая тахикардия (ЧСС больше 80 уд. в мин). Изменений сегмента ST и зубца Т в группе сравнения выявлено не было. Средняя длительность интервала QT составила 330,5 ± 60,2 мс, QTс – 405,0 ± 70,5 мс.

У пациентов группы сравнения показатели АСТ и АЛТ составили 35,7 ± 11,8 и 28,1 ± 9,5 ЕД/л соответственно, фибриноген – 3,2 ± 0,5 г/л, лейкоциты – (6,9 ± 1,9) · 10⁹/л. Положительная реакция на тропонин I отсутствовала.

По результатам анализа критерия Колмогорова – Смирнова полученные данные соответствуют нормальному распределению. Для проверки достоверности разницы средних величин применялся t-критерий Стьюдента.

Выявлены статистически значимые различия по следующим показателям: ЧСС (t = 3,51; p = 0,001), АСТ (t = 2,69; p = 0,009), фибриноген (t = 5,01; p = 0,001), количество лейкоцитов (t = 4,86; p = 0,001), QTс (t = 3,91; p = 0,001). В основной группе, таким образом, отмечались достоверно более высокие показатели ЧСС, диастолического АД, фибриногена, лейкоцитов и корригированого интервала QT.

Как видим из приведенных данных, ЗТГК наиболее часто встречается у мужчин среднего трудоспособного возраста. Частыми субъективными проявлениями являются острые или давящие боли в области груди различной интенсивности и одышка. Показатели систолического АД в положении лежа статистически не отличались в основной группе и группе сравнения, диастолическое АД было выше в основной группе. Отмечено увеличение ЧСС в группе исследования.

В группе исследования выявлено повышение концентрации АСТ и фибриногена, увеличение количества лейкоцитов. При ЗТГК чаще встречаются изменения ЭКГ в виде нарушений ритма, проводимости, удлинения корригированного QT и девиации сегмента ST.

Выводы

1. Закрытая травма грудной клетки встречается в основном у трудоспособного населения – мужчин в среднем возрасте 45,9 ± 12,8 г., что, конечно, является актуальным социально значимым фактором. Основными причинами закрытой травмы грудной клетки явились ДТП и падения с различной высоты, при этом значительную часть среди причин занимает падение с высоты собственного роста. Клинические проявления (кардиалгия) и объективные данные при закрытой травме грудной клетки не носят характера явной коронарной недостаточности [13].
2. При анализе показателей ЭКГ, однако, были выявлены отклонения, не исключающие ишемию миокарда. Частые наджелудочковые и, особенно, желудочковые экстрасистолы свидетельствуют, как известно, об электрической нестабильности миокарда [14, 15]. Удлинение интервала QTc свидетельствует о повышенном риске желудочковых аритмий [14, 15]. Изменения концентрации АСТ и положительный тест на тропонин I не исключают так называемого повреждения миокарда. Концентрация фибриногена и количество лейкоцитов выше референсных значений свидетельствуют, вероятно, о воспалительной реакции в ответ как на саму травму, так и на возможное повреждение миокарда.
3. Термин «повреждение» в настоящее время активно внедряется в повседневную деятельность врачей всех специальностей (в нефрологии, гепатологии и др.) и подразумевает неясную патологию органа, возможно, обратимого характера. На основании вышеизложенных результатов мы считаем возможным употребление указанного обозначения в группе наблюдавшихся нами пациентов. Наше мнение диктует необходимость проведения в дальнейшем гистологических и эхокардиографических исследований для конкретизации изучаемого патологического процесса, а также проспективного наблюдения за пациентами. Тема является актуальной для экспертизы трудового прогноза и дальнейшего диспансерного наблюдения пациентов, перенесших закрытую травму грудной клетки.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Д. С. Вахрушев

Автор, ответственный за переписку.
Email: vds11.92@mail.ru

аспирант кафедры врача общей врачебной практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП

Список литературы

Дополнительные файлы