Epidemiological assessment of long-term maternal and failed maternal mortality

Full Text

Введение

При анализе качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам принято оценивать материнскую смертность (МС) и несостоявшуюся материнскую смертность (НМС). Количественные характеристики МС и НМС считают самыми интегрированными показателями репродуктивного здоровья населения, отражающими уровень социально-экономического развития страны, доступность и качество оказания в ней медицинской помощи [1, 2].

Помимо показателя материнской смертности, ВОЗ с 1990 г. призвала учитывать и анализировать и несостоявшуюся материнскую смертность, считая, что проводимый аудит поможет выявить стереотипные ошибки в оказании неотложной помощи, а устранение выявленных недостатков улучшить ее качество.

Что характерно, показатели МС и НМС существенно различаются в разных странах мира. Высокие показатели регистрируют в развивающихся странах, низкие – в экономически развитых странах мира. Наибольшие показатели МС регистрируют в странах Африки (в среднем 239 на 100 тыс. живорождений) [3], наименьшие – 1 – 6 на 100 тыс. живорождений – в Канаде, Швеции, Бельгии, Люксембурге и других экономически высокоразвитых странах [4]. Разница показателя материнской смертности в экономически развитых странах и в беднейших странах мира составляет 100 раз [5].

В России за последние десятилетия появилась стойкая тенденция к снижению МС (от 50,2 на 100 тыс. живорожденных в 1997 г. до 9,8 на 100 тыс. живорожденных в 2019 г.), в 2020 г. показатель материнской смертности составил 11,2 на 100 тыс. живорожденных. Но этот факт не должен успокаивать, 40 % материнской смертности в Европейском регионе приходится на Российскую Федерацию [6]. В РФ показатель МС долгое время был выше, чем в экономически развитых странах мира, но в 2014 г. он снизился до 10,8 случая на 100 тыс. живорождений, а в 2019 г. достиг показателя 9,0 [3].

До сих пор остаются открытыми вопросы о клинико-эпидемиологических особенностях МС и НМС и доказательной базе причин и условий, приведших к тяжелым акушерским осложнениям.

Цель исследования – провести эпидемиологический анализ многолетней динамики материнской смертности и несостоявшейся материнской смертности, обозначить тенденции их развития и территориального распределения.

Материалы и методы исследования

На основании официальных статистических данных проведен эпидемиологический анализ показателей МС в Пермском крае в сопоставлении с РФ и ПФО с 1997 по 2020 г. по форме № 32 приказа Госкомстата от 31.12.2020 г. «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» и официальным многолетним данным случаев несостоявшейся материнской смертности по Пермскому краю с 2015 по 2020 г. согласно данным «Единой информационной системы здравоохранения Пермского края». Рассчитывали интенсивные показатели многолетней динамики и территориального распределения. В ходе работы применялся эпидемиологический оценочно-описательный метод. Рассчитана многолетняя динамика МС, определена прямолинейная эпидемическая тенденция по функции параболы y1 = a + bx и криволинейная тенденция по функции параболы y2 = a + bx + c2, ее верхняя и нижняя доверительные границы (Ме ± 0,95). Исследовали темп роста и прироста, определены циклические колебания [7].

Результаты и их обсуждение

Многолетняя динамика материнской смертности (МС) в Пермском крае за 24 года (1997–2020 гг.) характеризовалась неравномерным распределением по годам (рис. 1).

Максимальный коэффициент МС установлен в 2003 г. и составил 44,2 на 100 тыс. живорожденных. Минимальный показатель отмечен в 2015 г. и равен 5,2 на 100 тыс. живорожденных. Он был ниже максимального уровня в 2003 г. в 8,5 раза. Амплитуда колебаний составила 39,0 на 100 тыс. живорожденных. Среднемноголетний показатель МС за исследуемый период равен 19,3. Особенностью многолетней динамики изучаемого периода явилось неуклонное снижение МС со среднегодовым темпом 5,7 %.

 

Рис. 1. Криволинейная эпидемическая тенденция в многолетней динамике МС и ее верхняя и нижняя доверительные границы (Ме ± 0,95), Пермский край, 1997–2020 гг., на 100 тыс. живорожденных

 

В многолетней динамике МС при сопоставлении со среднемноголетним показателем условно выделено два периода: 1-й – высокого уровня, продолжительностью 15 лет – с 1997 по 2011 г. (выше среднемноголетнего показателя); 2-й – низкого уровня, продолжительностью 9 лет – с 2012 по 2020 г. (ниже среднемноголетнего показателя).

В период высокого уровня МС среднемноголетний показатель составил 25,8 на 100 тыс. живорожденных. Установлена выраженная прямолинейная эпидемическая тенденция к снижению МС. При этом число материнских потерь (МП) в 2011 г., по сравнению с 1997 г., сократилось на 52,7 %. В годы низкого уровня среднемноголетний показатель составил 8,5 на 100 тыс. живорожденных. В период низкого уровня темп снижения МС уменьшился на 29,4 % и составил 23,3 %. Прямолинейная эпидемическая тенденция к снижению носила умеренный характер.

Анализ криволинейной тенденции свидетельствует о многолетней эпидемической тенденции МС к снижению на протяжении всех 24 лет наблюдения. Интересно отметить, что за 24-летний период фактическая кривая МС «не выходила» за пределы доверительного «коридора» Ме ± 0,95. За исключением 2003, 2007–2011 гг., когда фактические показатели МП незначительно, в 1,1–1,3 раза, превысили верхнюю доверительную границу Ме + 0,95.

При сопоставлении отклонений кривой фактических показателей МС с шагом, сглаженным в 2 года, от значений теоретической кривой, определены циклические колебания в многолетней динамике, которые первоначально носили регулярный характер (рис. 2).

Так, первый цикл начался в 1998 г. и продолжался до середины 2003 г., длительность 4,5 г. Интенсивность положительной фазы первого цикла составила 4,9 на 100 тыс. живорожденных, продолжительность 2 года. Интенсивность отрицательной фазы равна 8,9 на 100 тыс. живорожденных, продолжительность 2,5 г.

 

Рис. 2. Циклические колебания в многолетней динамике МС, Пермский край, 1997–2020 гг., на 100 тыс. живорожденных

 

Второй цикл наблюдали с середины 2003 г. до середины 2007 г., продолжительность 4 года. Интенсивность положительной фазы второго цикла составила 5,1 на 100 тыс. живорожденных, продолжительность 2 года. Интенсивность отрицательной фазы равна 7,8 на 100 тыс. живорожденных, продолжительность 2 года.

Третий цикл носил нерегулярный характер и существенно отличался от двух предыдущих. Он начался со второй половины 2007 г. и продолжался вплоть до середины 2020 г. (13 лет), что в 3 раза больше, чем в предыдущие два цикла. Третий цикл включил шестилетнюю положительную фазу с показателем 13,1 на 100 тыс. живорожденных и отрицательную фазу продолжительностью 7 лет с интенсивностью 6,2 на 100 тыс. живорожденных.

Несмотря на общую тенденцию к снижению МС, при сопоставлении отклонений фактических показателей МС с шагом, сглаженным в 2 года от теоретической кривой, установлена еще одна эпидемиологическая особенность. Так, выявлено пять циклических подъемов продолжительностью 11 лет: с 1998 по 1999 г. (2 года); в 2003 г. (год); с 2006 по 2008 г. (3 года); в 2014 г. (год) и с 2017 по середину 2020 г. (4 года), и 4 циклических спада продолжительностью 12 лет: с 2000 по 2002 (3 года); с 2004 по 2005 г. (2 года); с 2009 по 2013 г. (5 лет); с 2015 по 2016 г. (2 года). В отрицательной фазе третьего цикла сформировались новые или усилили действие имеющиеся внутренние причины, обусловившие возможную активизацию МС, что и случилось в середине 2020 г. В это время визуально произошел переход фактической кривой МС в положительную фазу нового, четвертого цикла (см. рис. 2). Интересно отметить, что уровень МС в 2020 г. по данным официальной статистики продолжал снижаться (см. рис. 1).

 

Рис. 3. Криволинейная эпидемическая тенденция в многолетней динамике МС и ее верхняя и нижняя доверительная границы (Ме ± 0,95), РФ, 1997–2020 гг., на 100 тыс. живорожденных

 

Рис. 4. Многолетняя динамика НМС с эпидемической тенденцией, Пермский край, 2015–2020 гг. на 100 тыс. живорожденных

 

Многолетняя динамика МП в Пермском крае существенно отличалась от таковой в ПФО и РФ. Так, в ПФО и РФ имело место постепенное снижение МС без четких подъемов и спадов, с более выраженным среднегодовым темпом снижения, составившим 7,8 и 7,2 % соответственно (p < 0,05). Среднемноголетний уровень МС в ПФО и РФ достоверно выше, чем в Пермском крае и составил 22,3 и 23,6 соответственно. В ПФО и РФ в 2019 и 2020 гг. криволинейная эпидемическая тенденция в многолетней динамике МС стабилизировалась, тогда как в Пермском крае она продолжала снижаться. Фактическая кривая показателей МП в ПФО и РФ на протяжении всего изучаемого периода находилась внутри доверительного «коридора» Ме ± 0,95, а в Пермском крае уровень МС дважды незначительно выходил за пределы Ме + 0,95 (рис. 3).

В отличие от ситуации в Пермском крае, в ПФО и РФ колебания отклонений фактических показателей МП в многолетней динамике от теоретической кривой носили ациклический характер с нерегулярными различной степени интенсивности подъемами и спадами МП.

При изучении эпидемиологических проявлений НМС установлено, что ее многолетняя динамика с 2015 по 2020 г. характеризовалась заметным снижением числа случаев на 100 тыс. живорожденных (рис. 4). Темп снижения составил 518,9 %. Ежегодный темп убыли равен 69,8 %. Максимальный уровень НМС установлен в 2015 г. и составил – 508,0 на 100 тыс. живорожденных. Минимальный уровень НМС – 143,0 на 100 тыс. живорожденных отмечен в 2020 г. Амплитуда колебаний составила 365,0 на 100 тыс. живорожденных. Среднемноголетний показатель НМС за исследуемый период равен 297,4 на 100 тыс. живорожденных, что выше уровня МП в аналогичный период в 38,6 раза. Иначе говоря, ежегодно вероятность возникновения МП снижалась практически в 40 раз, а абсолютное число предотвращенных материнских потерь за 2015–2020 гг. составило 586 случаев.

Выводы

1. Многолетняя динамика МС в 1997–2020 гг. характеризовалась средней степенью интенсивности, эпидемической тенденцией к снижению; наличием циклических колебаний, которые первоначально носили укороченный по продолжительности, но регулярный характер, а в последствии приобрели в три раза удлинившуюся ритмику; формированием внутренних причин, свидетельствующих о возможной активизации МП.
2. Многолетняя динамика НМС в 2015–2020 гг. характеризовалась ярко выраженной тенденцией к снижению.
3. Ежегодно вероятность возникновения МП снижалась в 40 раз.

Абсолютное число предотвращенных МП за 2015–2020 гг. составила 586 случаев.

4. Отличия многолетней динамики МП в Пермском крае от таковых на территориях ПФО и РФ, особенности многолетней динамики МС и НМС в Пермском крае определили необходимость детального клинико-эпидемиологического анализа репрезентативной выборки случаев неблагополучных материнских исходов, оценку факторов риска в аналитических эпидемиологических исследованиях типа «случай – контроль» и последующего прогнозирования критических случаев неотложных состояний у пациенток.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. M. Padrul

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: bers.s2014@yandex.ru

MD, PhD, Professor, Head of Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Perm

N. V. Isaeva

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: bers.s2014@yandex.ru

MD, PhD, Professor, Head of Department of Public Health and Healthcare

Russian Federation, Perm

E. V. Cherkasova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: bers.s2014@yandex.ru

MD, PhD, Deputy Chief of Department for Organization of Medical Care to Child Population and Obstetrics, Rehabilitation and Palliative Care

Russian Federation, Perm

S. N. Berseneva

Perinatal Center of Perm Regional Clinical Hospital

Email: bers.s2014@yandex.ru

obstetrician-gynecologist

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files