Лазериндуцированная термотерапия узлов щитовидной железы с абляцией сосудов, питающих узел

Полный текст

Введение

Последние годы в литературе появляется все больше доказательств эффективности и безопасности минимально инвазивных методов термоабляции (ТА) доброкачественной узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ) – узлового коллоидного зоба. В настоящее время наибольшее распространение получили такие методики ТА, как лазерная ТА, которая в российской литературе получила название лазериндуцированной термотерапии (ЛИТТ) [1] и радиочастотной абляции (РЧА) под визуальным сонографическим контролем [2, 3].

Краткосрочные исследования (менее 1–2 лет) показали, что ТА приводит к уменьшению объема узлов ЩЖ от 50 до 80 % [4]. Стратегия первого применения процедуры ТА в 2000-х гг. была направлена на пациентов, которые отказывались от проведения им оперативного вмешательства или выполнение такового было невозможно. В качестве альтернативы хирургическому вмешательству ТА служила краткосрочным паллиативным лечением при тяжелых коморбидных заболеваниях, препятствующих проведению оперативного вмешательства, или когда исходный объем узла был относительно небольшим. Целью этого вида лечения было сокращения объема узла ШЖ не менее чем на 50 % в течение года [5–8].

Безопасность и эффективность ТА привела к широкому ее применению при лечении доброкачественной узловой патологии ЩЖ, что позволяло избежать выполнения операций, имеющих целый ряд отрицательных последствий, начиная от наличия послеоперационных рубцов на передней поверхности шеи, вызывающих неприятный косметический эффект, заканчивая специфическими осложнениями, такими как парез гортани и послеоперационный гипотиреоз, способными значительно снизить качество жизни пациента [9–12].

Исследования с длительным периодом наблюдения после проведенной ТА показали, что узлы ЩЖ могут увеличиваться в размерах через 2–3 года [13–15]. Чаще всего возобновление роста происходят в результате роста клеток по периферии узла, которое в зарубежной литературе получило название «краевого отрастания». Если край узла недостаточно обработан тепловой энергией, возникает эффект «отрастания». H.K. Lim et al. (2013) при длительном, более четырех лет, наблюдении за пациентами, которым выполнена РЧА, указывают что солидные узлы ЩЖ имеют тенденцию к повторному росту уже через 2 года [13]. J.S. Sim et al. (2017) также указывают, что после одного сеанса ТА возобновление роста происходит в 24,1 % случаев, в среднем через 39 месяцев [15].

Наиболее частым фактором риска «краевого отрастания» является большой изначальный объем узлов [16]. B. Wang et al. (2017) [17] показали, что у 110 пациентов с рецидивом через 12 месяцев после однократного сеанса РЧА средний объем узлов был значительно больше, чем объем узлов у пациентов без рецидива.

Многие авторы считают, что обработка именно периферической зоны узла, в которой находятся живые, способные к пролиферации тиреоциты, в отличие от центральной области, характеризующейся выраженными дистрофическими изменениями, является важным фактором предотвращения рецидива [13]. Когда объем узла слишком велик для его полной абляции за один сеанс, необходима подача большего количества энергии. Часто именно крупные узлы ШЖ располагаются вблизи от возвратного гортанного нерва или сонной артерии, поэтому подача большого количества энергии в зоне их прилегания может привести к осложнениям. Из-за боязни повредить эти структуры возможна неполная абляция края узла в этой зоне, что может служить фактором риска возникновения рецидива [18, 19].

Совершенствование технологии ТА должно быть направлено, во-первых, на тщательную обработку именно периферической зоны узла, во-вторых, на уменьшение количества энергии, с одной стороны, достаточной для гибели ткани узла, с другой – позволяющей избежать повреждения тканей и структур, прилегающих к узлу. В 2017 г. H.S. Park et al. [20] при проведении РЧА узла ЩЖ предложили перед непосредственным воздействием на ткань узла проводить ТА артерии, питающей узел, и его краевых вен. Термическое воздействие на сосуды приводит к снижению или полному исчезновению кровотока в узле и минимизации эффекта теплоотдачи. Все это приводит к уменьшению количества тепловой энергии, необходимой для полной ТА узла, что повышает эффективности процедуры, с одной стороны, с другой – уменьшает вероятность повреждения прилежащих к узлу органов и тканей. При ТА вены наполняются пузырьками горячего воздуха, и венозный кровоток в конечном счете прекращается, сохраняя белые пузырьки воздуха в просвете краевых вен. Всё это создает условия для гибели краевых структур узла и предотвращает рецидив за счет «краевого отрастания» после сеанса ТА.

Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов с доброкачественной узловой патологией ЩЖ путем совершенствования методики мини-инвазивного лечения с применением энергии высокоинтенсивного лазера под сонографическим контролем.

Описание методики ЛИТТ с абляцией сосудов, питающих узел

Для достижения вышеуказанной цели нами предложена методика, которая получила название ЛИТТ узла ЩЖ с абляцией сосудов, питающих узел. Под контролем УЗИ с применением режима допплера визуализируются артериальные сосуды, питающие узел (их может быть несколько), а также маргинальные вены, через которые кровь отводится от узла. Далее под сонографической навигацией выбирается сосуд, подлежащий абляции, и к нему вместе с пункционной иглой подводится кварцевый световод, через который в последующем осуществляется подача энергии. Правильность введения световода контролируется исчезновением допплеровского сигнала в интересующем нас сосуде. Мощность луча, необходимого для абляции сосуда, составляет 4–5 Вт. При проведении абляции сосуда по его ходу визуализируются пузырьки воздуха, которые постепенно исчезают при прекращении кровотока в обрабатываемом сосуде. На месте абляции по краю узла визуализируется гиперэхогенная зона коагуляции. Аналогично проводится абляция сосудов с другой стороны узла до полного исчезновения перинодулярного кровотока. После лазерной абляции сосудов преступают к абляции ткани узла, для которой требуется меньший уровень энергии (2,5–3,0 Вт).

Исчезновение кровотока по периферии узлового образования ЩЖ уменьшает теплоотдачу. Тепловая энергия, образующаяся при лазерном излучении, распределяется более равномерно по ткани узла, включая его периферическую зону. Благодаря этому возникает более обширная зона некробиотических изменений, что позволяет добиться более полного эффекта ЛА.

Материалы и методы исследования

За период с декабря 2019 г. по октябрь 2020 г. на базе ГАУЗ ТО «МКДЦ» г. Тюмени данная методика применена у 91 пациента с доброкачественной узловой патологией ЩЖ. Эти пациенты составили основную группу. Для сравнения результатов лечения и доказательства эффективности предлагаемой нами методики проведен ретроспективный анализ результатов мини-инвазивного лечения у 116 пациентов (контрольная группа), пролеченных нами за период с января по ноябрь 2019 г. с применением стандартной методики ЛИТТ. В обеих группах узлы по данным тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) имели морфологическую структуру коллоидного зоба (доброкачественное узловое образование – II категория по системе Bethesda). Критерием исключения являлось наличие подозрительных сонографических признаков. Проводилась ЛИТТ узлов ЩЖ, имеющих сонографическую характеристику TIRAD ≤ 3, что исключало вероятность ложноотрицательных результатов ТАБ. Обе группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов в основной и контрольной группах по полу и возрасту, Me [0, 25; 0, 75]

Показатель	Основная группа, n = 91	Контрольная группа, n = 116	t	p
Доля мужчин, абс. (%)	5 (5,5)	6 (5,2)	0,1	0,23
Доля женщин, абс. (%)	86 (94,5)	110 (94,8)	0,1	0,245
Средний возраст группы, лет	48 [24; 72]	55 [47; 66]	1,4	0,145
Средний возраст мужчин, лет	46 [23; 69]	52 [40; 61]	0,7	0,176
Средний возраст женщин, лет	48 [45; 55]	55 [50; 57]	1,2	0,156

 

Операции выполняли под УЗ-навигацией в режиме реального времени. При проведении ЛИТТ применяли диодный лазер со средой кристаллов Nd: YAG (иттрий-алюминиевого граната), работающий на длине волны 1060 нм и рабочей мощностью 2–9 Вт. Обычно использовали среднюю мощность 2,5–3,5 Вт для абляции ткани узла и 4–5 Вт для абляции сосудов, питающих узел.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета компьютерных программ Statistica. Проверка типа распределения данных выявила его отличие от нормального. В связи с этим в качестве распределения в описании данных использовались значения медианы, 25-й и 75-й перцентили (верхняя и нижняя квартиль). Для оценки статистической значимости изменения объема узлов после проведения ЛИТТ использовали критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Для изучения эффективности процедуры нами в обеих группах проведен анализ результатов лечения в зависимости от исходного объема узлового образования ЩЖ. Выделено пять подгрупп пациентов в зависимости от исходного объема узла – до 2 см³, 2–4; 4–6; 6–8 и более 8 см³ (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от исходного объема узла, Me [0, 25; 0, 75]

Объем узла, см3		Основная группа, n = 91	Контрольная группа, n = 116	t	p
До 2	Количество узлов данного объема в подгруппе, абс. (%)	39 (42,9)	58 (50,0)
	Исходный объем, см³	1,27 [0, 56; 1, 6]	0,53 [0, 32; 0, 99]	1,99	0,05
2–4	Количество узлов данного объема в подгруппе, абс. (%)	17 (18,7)	18 (15,5)
	Исходный объем, см³	2,60 [2, 45; 3, 4]	2,73 [2, 5; 3, 23]	0,1	0,24
4–6	Количество узлов данного объема в подгруппе, абс. (%)	10 (11,0)	15 (12,9)
	Исходный объем, см³	5,24 [4, 9; 5, 93]	4,92 [4, 77; 4, 98]	0,2	0,275
6–8	Количество узлов данного объема в подгруппе, абс. (%)	11 (12,1)	13 (11,2)
	Исходный объем, см³	6,98 [6, 89; 7, 2]	6,74 [6, 63; 7, 3]	0,1	0,243
Более 8	Количество узлов данного объема в подгруппе, абс. (%)	14 (15,4)	12 (10,3)
	Исходный объем, см³	11,05 [9, 69; 20, 8]	14,07 [12, 67; 15, 1]	1,2	0,365

 

Распределение по объему узловых образований в обеих группах было репрезентативным, что позволило с высокой долей достоверности сравнивать исходы лечения. Применение статистического анализа с использованием критерия Манни – Уитни показало отсутствие статистически значимой разницы объема узловых образований в обеих группах пациентов с узлами ЩЖ объемом более 2 см³. В то же время средний объем в подгруппе пациентов с объемом узлов до 2 см³ был больше в основной группе, чем в контрольной, что является вполне логичным, поскольку при ЛИТТ небольших узлов происходит достаточный прогрев периферии узла, даже при введении световода в его центр, поэтому ЛИТТ узла ЩЖ с абляцией сосудов, питающих узел, при небольших размерах узлового образования нами не применялось. Однако использование предлагаемой нами методики позволило с большей уверенностью прибегать к лечению достаточно крупных узлов (объемом более 8 см³).

Расчёт темпа уменьшения объема проводился по формуле

${Т}_{ум}=\frac{b-a}{a}\times 100\%$,

где b – средний объём узлов через 3 месяца после ЛИТТ, a – средний объем узлов до ЛИТТ.

Результаты и их обсуждение

В основной и контрольной группах эффект от термического воздействия оценен через 3 месяца. Всем пациентам проведено контрольное УЗИ ЩЖ. В табл. 3 представлена динамика уменьшения объема узловых образований в основной и контрольной группах.

 

Таблица 3. Динамика уменьшения объема узлов после сеанса ЛИТТ в основной и контрольной группах, Me [0, 25; 0, 75]

Объем узла, см3		Основная группа, n = 91		Контрольная группа, n = 116
До 2	Исходный объем узла	1,27 [0, 56; 1, 6]	p = 0,01	0,53 [0, 32; 0, 99]	p = 0,01
	Объем узла через 3 месяца	0,27 [0, 12; 0, 42]		0,15 [0, 08; 0, 31]
	Темп уменьшения объема, %	-78,7		-71,7
2–4	Исходный объем узла	2,60 [2, 45; 3, 4]	p = 0,017	2,73 [2, 5; 3, 23]	p = 0,01
	Объем узла через 3 месяца	1,10 [0, 6; 1, 75]		1,47 [1, 24; 2, 1]
	Темп уменьшения объема, %	-57,7		-46,2
4–6	Исходный объем узла	5,24 [4, 9; 5, 93]	p = 0,01	4,92 [4, 77; 4, 98]	p = 0,01
	Объем узла через 3 месяца	1,43 [1, 25; 1, 74]		3,10 [2, 54; 3, 55]
	Темп уменьшения объема, %	-72,7		-37,0
6–8	Исходный объем узла	6,98 [6, 89; 7, 20]	p = 0,01	6,74 [6, 63; 7, 30]	p = 0,003
	Объем узла через 3 месяца	2,14 [1, 78; 3, 10]		5,0 [4, 40; 5, 80]
	Темп уменьшения объема, %	-69,3		-25,8
Более 8	Исходный объем узла	11,05 [9, 69; 20, 80]	p = 0,01	14,07 [12, 67; 15, 10]	p = 279
	Объем узла через 3 месяца	7,36 [4, 4; 9, 3]		10,02 [8, 66; 14, 30]
	Темп уменьшения объема, %	-33,3		-28,8

 

Уменьшение объема небольших узлов (до 2 см³) как в обследуемой, так и в контрольной группах было статистически значимым и происходило практически одинаково. У пациентов с исходным объемом узлов до 2 см³ темп уменьшения составил 78,7 и 71,7 % в основной и контрольной группах. При выполнении стандартной ЛИТТ узлов ЩЖ небольших размеров, даже без дополнительной абляции питающих сосудов, энергия лазера достаточно хорошо проникает в его периферические отделы, что вызывает гибель тиреоцитов. При воздействии на узлы более крупных размеров эффективность стандартной методики ЛИТТ снижается. Так, в подгруппе с узлами 6–8 см³ и более 8 см³ контрольной группы отмечалось уменьшение объема узлов всего на 25,8 и 28,9 % соответственно (см. табл. 3). Данное наблюдение подтверждает исследования других авторов, которые указывают, что эффективность ЛИТТ отмечается при воздействии на узловые образования небольших размеров [21–23].

Предлагаемая нами методика – ЛИТТ узлов ЩЖ с абляцией сосудов, питающих узел, – показала лучшие результаты. Как уже отмечено выше, статистически значимой разницы в уменьшении объема небольших узловых образований как в обследуемой, так и в контрольной группах не отмечено, что является логичным. Однако в подгруппах пациентов с более крупными узлами эта разница была существенной и статистически значимой. Так, при применении стандартной методики ЛИТТ узлов 6–8 см³ отмечено уменьшение объема с 6,74 до 5,0 см³, т.е. всего на 25,8 %. Уменьшение узлов такого же размера при применении предлагаемой нами методики составило 69,3 % (с 6,98 до 2,14 см³) (рис. 1). Аналогичная картина отмечена в подгруппах с более крупными узлами (более 8 см³). Если в контрольной группе узлы данного размера уменьшились всего на 28,8 %, то в основной группе отмечено их достоверное уменьшение на 33,3 % (рис. 2). Всё это подтверждает эффективность предлагаемой нами методики при мини-инвазивном лечении узлов ЩЖ крупного размера, которые чаще всего и являются клинической проблемой для пациентов.

 

Рис. 1. Динамика уменьшения объема узлов размером от 6 до 8 см³ в основной (ЛИТТ + сосуды) и контрольной (ЛИТТ) группах

 

Рис. 2. Динамика уменьшения объема узлов размером более 8 см³ в основной (ЛИТТ + сосуды) и контрольной (ЛИТТ) группах

 

Выводы

Предлагаемая нами методика мини-инвазивного лечения с применением энергии высокоинтенсивного лазера под УЗ-навигацией – ЛИТТ узлов ЩЖ с абляцией сосудов, питающих узел, – приводит к статистически значимому уменьшению доброкачественных коллоидных узловых образований любого размера. Но ценность ее заключается в том, что, в отличие от стандартной методики ЛИТТ, она показала большую эффективность при ЛА крупных узлов ЩЖ. Так, при узлах с исходным объемом 6–8 см³ она приводит к уменьшению среднего объема узла через 3 месяца – с 6,98 до 2,14 см³, т.е. более чем на 69,3 %. И даже при узлах с исходным объемом более 8 см³ отмечается пусть меньшее, но статистически значимое уменьшение объема с 11,05 до 7,36 см³, то есть на 28,8 %.

Данное наблюдение подтверждает эффективность предлагаемой методики, что позволяет рекомендовать ее к применению в общеклинической практике для лечения доброкачественной узловой патологии ЩЖ.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

В. Г. Петров

Тюменский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: v_doc@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней с курсом эндоскопии и офтальмологии

Россия, Тюмень

А. И. Созонов

Тюменский государственный медицинский университет

Email: v_doc@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Россия, Тюмень

Е. Г. Бакшеев

Тюменский государственный медицинский университет

Email: v_doc@mail.ru

аспирант кафедры хирургических болезней с курсом эндоскопии и офтальмологии

Россия, Тюмень

Е. Г. Ивашина

Многопрофильный консультативно-диагностический центр

Email: v_doc@mail.ru

врач-эндокринолог

Россия, Тюмень

А. А. Ермакова

Тюменский государственный медицинский университет

Email: v_doc@mail.ru

студентка лечебного факультета

Россия, Тюмень

П. А. Ермакова

Тюменский государственный медицинский университет

Email: v_doc@mail.ru

студентка лечебного факультета

Россия, Тюмень

Список литературы

Дополнительные файлы