Email this article Clinical case of development of thromboembolism after thyroidectomy with concomitant diseases
- Authors: Styazhkina S.N.1, Kiryanov N.A.1, Zaitsev D.V.1, Tikhomirova G.I.1, Fedulova T.V.1, Filonenko M.V.1, Shamilova Y.F.1, Rybakov I.V.1
-
Affiliations:
- Izhevsk State Medical Academy
- Issue: Vol 40, No 1 (2023)
- Pages: 136-141
- Section: Clinical case
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/114842
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj401136-141
- ID: 114842
Cite item
Full Text
Abstract
Objective. To study a clinical case after a planned thyroidectomy. Venous thromboembolism in the form of deep vein thrombosis or LE is the third most common in the world, being the second only to myocardial infarction and stroke. In epidemiological studies, the annual incidence of pulmonary embolism ranges from 39 to 115 persons per 100 000 of the population; for deep vein thrombosis, the incidence rates range from 53 to 162 per 100 000 of the population. The cross-sectional analysis data show that the frequency of venous thromboembolism is almost 8 times higher in persons over 80 years of age than in the fifth decade of life. Pulmonary embolism is a stop of blood flow in the branch of the pulmonary artery due to obstruction by a clot. The most frequent places of blood clots are the deep veins of the lower extremities. Risk factors for thromboembolism may be surgical operations, varicose veins, age, overweight. This is one of the most common and severe complications of the postoperative period. Our article considers a clinical example of the development of thromboembolism after thyroidectomy, presents the results of pathomorphological studies, autopsy, histological studies.
Materials and methods. The work consisted in the study of a clinical case of pulmonary embolism after a planned surgical intervention for nodular goiter. Histological sections of organs such as the heart, kidneys, gallbladder, thyroid gland, liver were studied.
Results. The results of our study showed that thyroidectomy refers to operations of a high complexity and high risk of multiple complications as well as the occurrence of a fatal outcome. Therefore, a thorough examination of all organs and systems in patients is necessary, especially those who belong to the elderly and severe comorbid pathology groups. This is due to the fact that the risk of death without a proper preparation for surgery with available concomitant diseases (nodular colloidal goiter, empyema of the gallbladder, Gilbert's disease, persistent hepatitis, type 2 diabetes mellitus, hypertension, chronic coronary heart disease) was very high for this patient.
Conclusions. Diffuse nodular toxic goiter is a complex surgical pathology involving many organs and systems. Patients with such a diagnosis require a thorough history collection, carrying out clinical, instrumental and laboratory research methods, including successful surgical intervention.
Full Text
Введение
Тромбоэмболия является самым опасным и сложным послеоперационным осложнением, которое представляет угрозу для жизни пациентов [1]. Большинство случаев ТЭЛА развивается в стационарах, причем 70–80 % составляет терапевтический профиль. Это грозное осложнение наиболее часто развивается при инсульте (56 %), инфаркте миокарда (22 %), острых терапевтических заболеваниях (16 %), новообразованиях (15 %), а также у лиц преклонного возраста (9 %). Тромбоэмболия легочной артерии при аутопсии обнаруживается у 12–15 %, при этом 68 % этих смертей можно предотвратить [2–5].
Цель исследования – изучение клинического случая после плановой тиреоидэктомии.
Материалы и методы исследования
Работа заключалась в изучении клинического случая тромбоэмболии легочной артерии после планового оперативного вмешательства по поводу узлового зоба. Проведено изучение гистологических срезов таких органов, как сердце, почки, желчный пузырь, щитовидная железа, печень.
Клинический случай
Пациентка Л., 71 г., страдала диффузным узловым зобом 2-й степени. В последние годы отмечала увеличение узлов. В течение последнего года на УЗИ щитовидной железы отмечалось увеличение узлов обеих долей. По данным УЗИ, сделанного в августе 2018 г.: левая доля 4´5 см, правая доля 3´4 см, что вызвало незначительную компрессию органов шеи. После консультации эндокринолога и хирурга ей рекомендовано оперативное лечение. В плановом порядке было проведено оперативное вмешательство. В раннем послеоперационном периоде через 6 ч после тиреоидэктомии наступило резкое ухудшение состояния с падением артериального давления и одышкой. Пациентка была переведена в реанимационное отделение. Реанимационные мероприятия по спасению жизни были неэффективны, произошла остановка сердца с летальным исходом. Констатирована биологическая смерть 01.09.2018. Данный случай летального исхода при тяжелой сопутствующей патологии (эмпиема желчного пузыря, гипертоническая болезнь, атеросклероз, кардиосклероз, СД 2-го типа, ХСН 2Б, болезнь Жильбера, персистирующий гепатит, диффузно-узловой токсический зоб) указывает на то, что пациенты пожилого возраста с тяжелой патологией должны проходить тщательное обследование с консультацией хирурга, терапевта, эндокринолога.
Результаты патоморфологических исследований
Операционный материал
Щитовидная железа (рис. 1) размером 10´15 см, плотная, с множественными узлами различного размера. На разрезе железа красно-коричневого цвета с широкими прослойками фиброзной ткани. При микроскопическом изучении в железе видны узлы, между которыми имеется разрастание фиброзной ткани. Узлы представлены фолликулами щитовидной железы различного размера. Коллоид в них бледно-розовый, а тиреоциты уплощены. Заключение: узловой коллоидный зоб.
Рис. 1. Коллоидный зоб. Гематоксилин и эозин. Ув.х200
Результаты аутопсии
Тело женщины умеренного питания. Кожные покровы бледные. На передней поверхности в нижней части шеи имеется послеоперационный разрез длиной 7 см, стянутый шелковыми швами. При снятии швов рана представлена мягкими тканями красного цвета. Края раны чистые. При осмотре органов грудной полости выявлен двусторонний гидроторакс (700 мл в каждой плевральный полости) и гидроперикард (180 мл), Сердце увеличено в размерах, масса его – 410 г. Миокард дряблый, глинистого вида, неравномерного кровенаполнения и с большим количеством сероватых прослоек. Венечные артерии с плотными кальцинированными бляшками с сужением их просвета до 80 %. В аорте и других крупных сосудах множественные атеросклеротические бляшки с атероматозом и изъязвлением. Легкие увеличены в объеме, плотноэластической консистенции. Масса их увеличена. На разрезе легкие красновато-синюшного цвета, гладкие, блестящие. С поверхности разреза стекает большое количество темно-красной жидкости. В желудке множественные поверхностные дефекты размером от 0,2 до 0,5 см черного цвета. Печень не увеличена, на разрезе с «мускатным» рисунком. Желчный пузырь содержит гноевидное содержимое и несколько конкрементов. В почках видны единичные рубцовые втяжения. На разрезе корковый слой расширен, бледно-серого цвета. Пирамиды красного цвета.
Гистологическое исследование
Легкие (рис. 2): в ткани легких виден альвеолярный отек, выраженное полнокровие всех сосудов. В отдельных участках легкого видно геморрагическое пропитывание ткани легких с единичными мелкими тромбами в мелких сосудах. Просвет мелких бронхов имеет «звездчатую» форму за счет спазма.
Рис. 2. Геморрагическое пропитывание ткани легкого. Гематоксилин и эозин. Ув.х200
Сердце (рис. 3): в миокарде выявлены контрактурные изменения кардиомиоцитов, множественные мелкие рубцы, преимущественно вокруг артерий, выраженный отек стромы, полнокровие и эритродиапедез.
Рис. 3. Фрагментация кардиомиоцитов. Гематоксилин и эозин. Ув.х200
Печень, желчный пузырь: в печени воспалительный инфильтрат в портальных трактах. В стенке желчного пузыря флегмонозное воспаление.
Почки (рис. 4): в корковом слое почек более 50 % канальцев с явлением некроза.
Рис. 4. Некронефроз. Гематоксилин и эозин. Ув.х200
Патолого-анатомический диагноз
Основное заболевание: острая коронарная недостаточность (стеноз коронарных артерий более 80 %, неравномерное кровенаполнение сосудов миокарда, фрагментация кардиомиоцитов, неравномерное кровенаполнение).
Осложнения: тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, кардиопульмональный рефлекс (шоковые легкие, шоковые почки, гидроторакс, гидроперикард, множественные острые язвы желудка).
Сопутствующие заболевания: узловой коллоидный зоб, операция удаления железы, желчнокаменная болезнь, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца.
Выводы
Пациентка Г., 71 г., страдала хронической ишемической болезнью сердца с выраженным стенозом коронарных артерий. В этих условиях ей проведена операция тиреоидэктомии, но в раннем послеоперационном периоде у больной развилась острая коронарная недостаточность, приведшая к кардиопульмональному рефлексу с развитием тромбоза мелких ветвей легочной артерии, шоковым легким, шоковым почкам и острым язвам желудка. Это и явилось непосредственной причиной смерти. Основной целью анализа данного клинического случая является рекомендация тщательного обследования больных с данной патологией, особенно в пожилом возрасте. Учитывая степени риска и абсолютные показания к операции, можно было избежать летального исхода у этой пациентки.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов равноценен.
About the authors
Svetlana N. Styazhkina
Izhevsk State Medical Academy
Author for correspondence.
Email: sstazkina064@gmail.com
MD, PhD, Professor, Professor of the Department of Faculty Therapy with Courses of Urology
Russian Federation, IzhevskNikolay A. Kiryanov
Izhevsk State Medical Academy
Email: kirnik@list.ru
MD, PhD, Professor, Head of the Department of Pathological Anatomy
Russian Federation, IzhevskDmitry V. Zaitsev
Izhevsk State Medical Academy
Email: sstazkina064@gmail.com
Candidate of Medical Sciences, Head of the Surgical Unit
Russian Federation, IzhevskGaliya I. Tikhomirova
Izhevsk State Medical Academy
Email: galla-tix@mail.ru
MD, PhD, Associate Professor, Associate Professor of the Department of General Surgery
Russian Federation, IzhevskTatyana V. Fedulova
Izhevsk State Medical Academy
Email: fedulova17@yandex.ru
MD, PhD, Lecturer of the Department of General Surgery
Russian Federation, IzhevskMaria V. Filonenko
Izhevsk State Medical Academy
Email: filonenko-01@mail.ru
fourth-year student
Russian Federation, IzhevskYazila F. Shamilova
Izhevsk State Medical Academy
Email: shamilovayaz@mail.ru
fourth-year student
Russian Federation, IzhevskIvan V. Rybakov
Izhevsk State Medical Academy
Email: filonenko-01@mail.ru
fourth-year student
Russian Federation, IzhevskReferences
- Tapson V.F. Pulmonary Embolism (PE) MD, Cedars-Sinai Medical Center, 2018, available at: https://www.msdmanuals.com/ru
- Gantsev W.H., Karimov A.I., Ogiy I.I., Khusnutdinov Sh.M., Ishmuratova R.Sh., Mamatova G.U., Samyshina E.A., Kzyrgalin Sh.R. Pulmonary embolism: frequency, causes and ways of prevention in oncology. Journal of Creative Surgery and Oncology 2011; 4: 17 (in Russian).
- Bendersky Yu.D., Kirshin A.A. Pulmonary embolism: pathophysiology, clinic, diagnosis, treatment, prevention. Izhevsk 2015 (in Russian).
- Styazhkina S.N., Chernyadev E.V., Karmanova V.V., Sazhina K.I., Korobeinikov V.I. Features of the diagnosis and treatment of thyrotoxicosis in a patient with severe comorbid pathology: a clinical case. Perm medical journal 2022; 39 (1): 119–123 (in Russian).
- Stavros V.C. i dr. Rekomendacii ESC po diagnostike i lecheniyu ostroj legochnoj embolii razrabotannye v sotrudnichestve s Evropejskim respiratornym obshchestvom (ERS). Rossijskij kardiologicheskij zhurnal 2020; 25 (8): 188 (in Russian).
Supplementary files
