Surgical tactics for elderly patients with deforming arthrosis of first metatarsophalangeal joint of foot

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Деформирующий остеоартроз суставов стопы – заболевание, при котором преимущественно поражается первый плюснефаланговый сустав. Проявляется дегенерацией суставных хрящей, компенсаторным разрастанием новообразованной костной ткани, склеротической перестройкой сочленяющихся костей, что вызывает резкое ограничение движений в суставе и служит причиной ригидности первого пальца [3]. Заболевание занимает 3-е место среди деформирующих поражений суставов, уступая артрозам коленного и тазобедренного суставов [1].

На начальных стадиях заболевания основным видом хирургического лечения являются суставосберегающие операции, направленные на удаление костно-хрящевых разрастаний, кистозных образований костной ткани, иссечение склерозированной капсулы сустава. При поздних стадиях – артропластика, артродез или эндопротезирование сустава [5–7].

Следует отметить, что многие аспекты этой важной проблемы остаются спорными и до конца не изучены, мнения авторов противоречивы, а некоторые методики операций требуют дальнейшей разработки.

Цель исследования – анализ результатов различных видов оперативных вмешательств у больных пожилого возраста с деформирующим остеоартрозом первого плюснефалангового сустава стопы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обобщен опыт хирургического лечения 70 пациентов с деформирующим остеоартрозом первого плюснефалангового сустава стопы за период с 1997 по 2017 г. Возраст больных от 60 до 75 лет, преобладали лица женского пола (65), мужчин было 5. Всем больным до операции и в отдаленном периоде после оперативного вмешательства были проведены клинические, рентгенологические, биомеханические методы исследования.

Клиническое обследование включало в себя сбор жалоб и анамнеза заболевания с осмотром стоп, при котором исследовали: выраженность поперечной распластанности и ригидности переднего отдела стопы, выраженность костно-хрящевого экзостоза.

Кроме клинического осмотра решающим фактором при выборе метода лечения является рентгенологическая стадия процесса. Исследуя рентгенограммы, обращали внимание на расположение сесамовидных костей, изучали ширину и равномерность суставной щели первого плюснефалангового сустава, конгруэнтность суставных поверхностей, наличие кист дистальной головки первой плюсневой кости и основания основной фаланги, выраженность субхондрального склероза, образование краевых остеофитов. Стадию остеоартроза первого плюснефалангового сустава оценивали по клинико-рентгенологической классификации, предложенной Regnauld (1983 г.).

Биомеханический метод использовали для определения объема тыльного и подошвенного сгибания в первом плюснефаланговом суставе при осмотре пациента до и после операции. Объем движений в суставе измеряли с помощью угломера, устанавливая его бранши в сагиттальной плоскости по осям первого пальца и первой плюсневой кости. Отсчет величины углов производили от 0º. Величину тыльного сгибания в пределах 35–60º и подошвенного сгибания в пределах 25–35º считали нормой.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 55 больных, что составило 78,5 % всех наблюдений. Хорошие результаты достигнуты у 47 (85,4 %) человек, удовлетворительные – у 8 (15,6 %). Под удовлетворительными результатами подразумевалось ограничение амплитуды движений в суставе менее 30 % от нормы, с частичным сохранением болевого синдрома, что наблюдалось у пациентов с III стадией заболевания. Неудовлетворительных исходов (рецидивов болей, деформации сустава) не было, что свидетельствует о высокой эффективности разработанной тактики лечения при данном заболевании.

У пациентов с остеоартрозом первого плюснефалангового сустава операции, направленные на моделирование суставных поверхностей и выполнение субхондральной тоннелизации дистального метаэпифиза первой плюсневой кости, не позволяют устранить тугоподвижность в суставе. В связи с этим нами разработан и внедрен в клиническую практику способ оперативного лечения (патент № 2279875), заключающийся в одновременном выполнении хирургической коррекции вальгусной деформации в показанных случаях, проведение хейлэктомии, субхондральной тоннелизации головки первой плюсневой кости и артропластики первого плюснефалангового сустава. Разработанный способ лечения позволяет устранить компоненты статической деформации переднего отдела стопы, а также следствия остеоартроза.

Наш опыт хирургического лечения свидетельствует о целесообразности применения комплексного способа коррекции восстановления формы и функции первого пальца стопы. Так, при остеоартрозе I стадии (n = 28) проводим органосохраняющие операции, бурсэкзостозэктомию дополняем тщательным моделированием головки первой плюсневой кости (хейлэктомией), синовэктомией, тоннелизацией и заканчиваем операцию проведением гемостаза резецированных костных поверхностей воском. За счет субхондральной тоннелизации пересекаются артериальные и венозные сосуды, расположенные в метафизе кости, что ведет к снижению внутрикостного давления и перестройке кровообращения кости в этой области; пересечение симпатических волокон способствует снятию болевого синдрома и ликвидации спазма сосудов и области сустава, в результате чего улучшается регенерация костной ткани и хряща [2].

При остеоартрозе плюснефалангового сустава II стадии (n = 30) проводим операцию Шаде – Брандеса, дополняем ее выполнением хейлэктомии и субхондральной тоннелизацией дистального метаэпифиза первой плюсневой кости. При этом резекционную артропластику в показанных случаях дополняем капсулопластикой, закрывая резекционный дефект основания основной фаланги тонким лоскутом, выкроенным из капсулы [4]. Считаем важным проведение тщательного гемостаза воском.

При III стадии заболевания (n = 12) проводим хейлэктомию, тщательно моделируем дистальную головку первой плюсневой кости, выполняем субхондральную тоннелизацию, а резецированную поверхность основания основной фаланги во всех случаях закрываем лоскутом из капсулы с выведением пальца в среднефизиологическое положение.

ВЫВОДЫ

Таким образом, анализ отдаленных результатов различных вариантов хирургических вмешательств у больных пожилого возраста с деформирующим остеоартрозом первого плюснефалангового сустава стопы показал, что дифференцированный подход к лечению зависит от выбора оптимального метода в каждом конкретном случае с учетом стадии заболевания, характера деформации, а проведение ранней комплексной послеоперационной реабилитации позволяет получить благоприятный косметический и функциональный исход, улучшая качество жизни пациентов.

Предложенная хирургическая тактика в лечении больных пожилого возраста с деформирующим остеоартрозом первого плюснефалангового сустава стопы дала положительные результаты и может быть рекомендована для использования в практической хирургии.

About the authors

A. E. Tokarev

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: rector@psma.ru

доктор мед. наук, профессор кафедры госпитальной хирургии

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

V. G. Kozyukov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: rector@psma.ru

доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

N. B. Schekolova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: rector@psma.ru

доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

Ya. V. Nenakhova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: rector@psma.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

References

Supplementary files