Clinical characteristics of intestinal mixed infections

Full Text

Введение

В настоящее время острые кишечные инфекции продолжают занимать лидирующее место в структуре инфекционных и паразитарных заболеваний человека, уступая только инфекциям с аэрогенным механизмом передачи. Согласно официальной статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире заболевает более 1 млрд человек различными острыми желудочно-кишечными инфекционными болезнями (диареями). Разнообразие путей передачи и факторов передачи кишечных инфекций, выявление смешанных форм кишечных инфекций, трудности ранней диагностики и несвоевременное лечение, приводящее к осложнениям и неблагоприятным исходам, как отмечает М.Л. Бабаян (2016), «…делает необходимым искать пути оптимизации диагностических и терапевтических подходов к данной проблеме в соответствии с современными научными достижениями. Все острые кишечные инфекции (ОКИ) клинически проявляются “кишечным токсикозом” и местными нарушениями, связанными с поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит и др.)» [1].

Острые респираторные заболевания и кишечные инфекции представляют серьезную медико-социальную проблему и являются одной из основных причин обращений за медицинской помощью в любом возрасте. Несмотря на большой прогресс в изучении ОКИ, достигнутый за последние десятилетия, существует множество нерешенных проблем. Особый интерес представляют смешанные инфекции, когда два возбудителя или более поражают желудочно-кишечный тракт, сочетанные инфекции, развивающиеся при одновременном инфицировании различными кишечными патогенными микроорганизмами [2–9].

Восприимчивость населения к острым кишечным инфекциям достаточно высокая [10; 11].

В связи с улучшением этиологической расшифровки диарей, открытием новых возбудителей особую актуальность имеют так называемые «микст-инфекции» или «смешанные инфекции». По данным литературы частота выявления смешанных форм ОКИ колеблется от 7,3 до 40 % [12–14].

Терапия кишечных инфекций, как справедливо отметил А.В. Алёхин (2016), «…по-прежнему остается одной из актуальных задач здравоохранения. В современной клинической практике прослеживается отчетливая тенденция к изменению спектра возбудителей инфекционных заболеваний, увеличению количества штаммов микроорганизмов резистентных к антибактериальной терапии, а также развитие сопутствующей грибковой инфекции. Типичные ошибки при проведении антибактериальной терапии заключаются в неправильном выборе препарата и его дозы, нарушении схемы лечения и преждевременном прекращении терапии» [15].

Цель исследования – изучить особенности клинической картины кишечных микст-инфекций у пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги» в период с 2017 по 2021 г.

Материалы и методы исследования

При некоторых кишечных заболеваниях наличие общих путей передачи инфекции способствует одномоментному инфицированию человека несколькими видами патогенных микроорганизмов и развитию микст-инфекции. За последние годы в Астраханской области наряду с бактериальными кишечными инфекциями наблюдается рост кишечного амебиаза. Ежегодно по области регистрируется до 43 случаев амебиаза кишечника. С 2017 по 2021 г. зарегистрировано 98 случаев амебиаза. Из них взрослых больных было 77 (78,6 %), детей – 21 (21,4 %). За 5 лет, с 2017 по 2021 г., зарегистрировано 238 больных острой дизентерией, из них взрослых было 80, детей – 158. За этот же период больных сальмонеллезом было 375, из них взрослых – 180, детей – 195.

В связи с этим отмечаются случаи кишечных микст-инфекций. Мы наблюдали 55 взрослых больных смешанной кишечной инфекцией, находившихся на лечении в Областной инфекционной больнице им. А.М. Ничоги, г. Астрахань.

Диагноз амебиаза подтвержден копрологическим методом путем выявления вегетативной тканевой формы гистолитической амёбы в испражнениях больных, взятых после акта дефекации. Шигеллез и сальмонеллез были подтверждены бактериологически – исследованием фекалий на микрофлору при поступлении в стационар.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы Microsoft Office Exel (Microsoft, США) и Bio Stat Professional 5.8.4. Определяли процентное выражение ряда данных (%).

Результаты и их обсуждение

Острая дизентерия в сочетании с кишечным амебиазом диагностирована у 41 больного. Сальмонеллез и амебиаз кишечника выявлены у 14 больных. Среди заболевших преобладали женщины – 33 (60 %). Мужчин было 40 %. Возраст больных от 21 до 72 лет. 45 пациентов (81,8 %) были молодого и среднего возраста,10 человек (18,2 %) – старше 65 лет.

Госпитализация больных в стационар происходила в большинстве случаев на 3–5-й день. При диагнозе «шигеллезе+амебиаз» на 3–5-й день болезни госпитализировано 35 больных (85,4 %), на 6–10-й день – 6 (14,6 %). У больных сальмонеллезом+амебиазом госпитализация была в более ранние сроки: на 3–5-й день болезни госпитализировано 13 заболевших (92,8 %).

Пациенты направлялись в стационар с различными диагнозами, преимущественно с диагнозом острой дизентерии (24 человек – 43,6 %). Диагноз сальмонеллеза поставлен 2 больным (3,6 %), амебиаз кишечника и протозойный колит – 7 (12,7 %). В остальных случаях были следующие диагнозы: острый гастроэнтерит – у 10 (18,2 %), кишечная инфекция неуточненная – у 8 (14,6 %), пищевая токсикоинфекция – у 4 (7,3 %) (табл. 1).

 

Таблица 1. Направительные диагнозы пациентов с кишечными микст-инфекциями

Диагноз	Шигеллез + амебиаз		Сальмонеллез + амебиаз
	абс., п=41	%	абс., п =14	%
Шигеллез	19	46,4	5	35.7
Сальмонеллез	-	-	2	14,3
Амебиаз кишечника	4	9,8	-	-
Протозойный колит	3	7,3	-	-
Острый гастроэнтерит	6	14,6	4	28,6
Кишечная инфекция неуточненная	8	19,5	-	-
Пищевая токсикоинфекция	1	2,4	3	21,4

 

В стационаре у большинства заболевших первоначально выставлен клинический диагноз амебиаза кишечника, так как в копрограмме была обнаружена вегетативная тканевая форма Entamoeba histolytica. В дальнейшем при бактериологическом исследовании фекалий у 32 человек выявлена Shigella Flexneri, у 9 больных – Shigella Sonnei. У 14 больных из фекалий выделены сальмонеллы: Salmonella enteritidis (11 случаев) и Salmonella typhimurium (3).

Смешанные кишечные инфекции в большинстве случаев регистрировались в летне-осенний период (51–92,7 %) в виде спорадической заболеваемости. Данные эпидемиологического анамнеза показывают, что большинство пациентов пили некипяченую воду, купались в реке, где случайно заглатывали воду, употребляли пищевые продукты сомнительного качества, мясо кур, недостаточно термически обработанные яйца, немытые овощи и фрукты. Четверо больных прибыли в Астрахань из эндемичных по амебиазу регионов (Узбекистан, Туркменистан, Турция, Египет). У 51 человека (92,7 %) определена среднетяжелая форма болезни, у 4 (7,3 %) – тяжелая. У 2 больных с диагнозом «шигеллез + амебиаз» заболевание протекало на фоне язвенного колита и осложнилось кишечным кровотечением. У 2 человек с диагнозом «сальмонеллез+амебиаз» развился дегидратационный шок. Лечение пациентов с тяжёлой формой проводилось в отделении интенсивной терапии и реанимации ОИКБ.

Клинические симптомы кишечных микст-инфекций отражены в табл. 2.

 

Таблица 2. Клинические симптомы смешанных кишечных инфекций

Симптом	Шигеллез + амебиаз		Сальмонеллез + амебиаз
	абс., п=41	%	абс., п=14	%
Слабость	41	100	14	100
Головная боль	35	85,4	13	92,9
Снижение аппетита	39	95,1	14	100
Сухость во рту, жажда	36	87,8	14	100
Лихорадка	38	92,7	14	100
Температура тела до 38 0С	14	36,8	2	14.3
Температура 38,1–39 0С	21	55,3	8	57,1
Температура более 39 0С	3	7,9	4	28,6
Тошнота	21	51,2	13	92,9
Рвота	13	31,7	12	85,7
Боли в животе схваткообразного характера	33	80,5	4	28,6
Постоянные боли в животе	8	19,5	10	71,4
Боли в области сигмовидной и слепой кишок	41	100	9	64,3
Боли в эпигастральной и околопупочной области	7	17,1	14	100
Тенезмы	22	53,7	4	28,6
Жидкий стул	41		14	100
Жидкий стул с кровью и слизью	35	85,4	8	57,1
Метеоризм	24	58,5	6	42,9
Урчание в животе	33	80,5	12	85,7
Тахикардия	35	85,4	13	92,9
Гипотония	15	36,6	9	64,3
Олигурия	13	31,7	7	50,0

 

Симптомы интоксикации – лихорадка, слабость, головная боль, снижение аппетита – наблюдались у большинства больных смешанной кишечной инфекцией, но наиболее выражены были у пациентов с диагнозом «сальмонеллез+амебиаз». Лихорадка выше 38 ⁰С была у большинства при сальмонеллезе+амебиазе (85,7 %). У 4 больных температура тела повышалась до 40 ⁰С. При шигеллезе+амебиазе повышения температуры тела было менее выражено. У 1/3 больных температура тела была суфебрильная, в половине случаев лихорадка была фебрильная – до 39 ⁰С. И лишь у 3 человек лихорадка была выше 39 ⁰С. Диспепсические проявления также наиболее часто наблюдались у больных «сальмонеллезом+амебиазом». У большинства (92,9 %) присутствовала тошнота и у 12 (85,7 %) – рвота, как правило, многократная. Боли в животе схваткообразного характера были преимущественно у больных шигеллезом+амебиазом (80,5 %). При этом у всех заболевших при пальпации живота отмечались боли в области сигмовидной кишки, слепой кишки и по ходу толстого кишечника. При сальмонеллезе+амебиазе боли преимущественно локализовались в эпигастральной и околопупочной области и носили постоянный характер. Однако при пальпации живота более чем у половины больных (64,3 %) определялась болезненная сигмовидная и слепая кишка. Тенезмы чаще наблюдались у пациентов с шигеллезом+ амебиаз. Жидкий стул был у всех заболевших. Скудный стул с примесью слизи и крови был у большинства пациентов с шигеллезом+амебиаз. У больных сальмонеллезом+амебиаз стул был обильный, водянистый, нередко зеленого цвета. У половины (57,1 %) в стуле была примесь слизи и крови. У больных шигеллезом+амебиаз в клинической картине преобладал колитический синдром и лишь при дизентерии, вызванной шигеллой Зоне, наблюдались явления гастроэнтероколита. Частота стула у пациентов кишечными микст-инфекциями приведена в табл. 3.

 

Таблица 3. Частота стула при смешанных кишечных инфекциях

Частота стула	Шигеллез+амебиаз		Сальмонеллез+амебиаз
	абс., п=41	%	абс., п=14	%
До 5 раз в сутки	11	26,8	6	42,9
6–10 раз в сутки	16	39,0	5	35,7
11–15 раз в сутки	8	19,5	3	21,4
Более 15 раз «без счета»	6	14,7	-	-

 

У 30 больных (73,2 %) с диагнозом «шигеллез+амебиаз» стул был скудным и частым, более 5 раз в сутки. Более чем у половины (57,1 %) заболевших сальмонеллезом+амебиаз стул был от 6 до 15 раз в сутки. Нормализация стула в первом случае произошла в среднем через 10,7 дня, во стором – в среднем через 11,4 дня. У большинства больных смешанной кишечной инфекцией наблюдались урчание в животе и метеоризм.

При сальмонеллезе+амебиазе ведущим в клинической картине являлся интоксикационный синдром и признаки дегидратации. У 2 человек развился дегидратационный шок. Снижение артериального давления, как правило, наблюдалось у больных сальмонеллезом+амебиазом (64,3 %), у половины из них отмечалось снижение суточного количества мочи. Диурез восстанавливался после проведения регидратационной терапии.

В копрограммах обнаруживались лейкоциты и эритроциты – 50–100 в поле зрения и до закрытия всех полей зрения. Копрологический метод использовался для подтверждения диагноза амебиаза кишечника. Микроскопическое исследование фекалий осуществлялось сразу после акта дефекации («теплый вид»). В большинстве случаев в фекалиях обнаруживалась вегетативная тканевая форма Entamoeba histolytica при первичном исследовании, в ряде случаев при повторных исследованиях. При бактериологическом исследовании фекалий у 32 больных обнаружена Sh. Flexneri и у 9 – Sh. Sonnei. У 14 человек из фекалий выделены сальмонеллы: у 11 – Sal. enteritidis и у 3 – Sal. typhimurium.

Анализ показал, что клиническая картина микст-инфекций характеризуется преимущественно симптомами бактериальных инфекций (шигеллеза и сальмонеллеза). При смешанных инфекциях наблюдались симптомы интоксикации, повышение температуры тела, наиболее выраженные при сочетании сальмонеллеза и амебиаза. При сальмонеллезе и амебиазе выявлялся гастроэнтероколитический синдром. При шигеллезе и амебиазе наряду с симптомами интоксикации был ярко выражен колитический синдром. Изменения со стороны органов пищеварения были ярко выражены при микст-инфекциях. У большинства пациентов наблюдались схваткообразные боли в животе, боли в области сигмовидной и слепой кишок, тенезмы. При смешанных кишечных инфекциях стул, как правило, частый, более 5 раз в сутки, содержит примесь слизи и крови.

При кишечных микст-инфекциях продолжительность пребывания в стационаре удлиняется по сравнению с кишечными моноинфекция (табл. 4).

 

Таблица 4. Средний койко-день при кишечных инфекциях (по данным ОИКБ)

Диагноз	Средний койко-день
Острый кишечный амебиаз	13,8
Острая дизентерия	8,6
Сальмонеллез	10,4
Шигеллез+амебиаз кишечника	14,9
Сальмонеллез+амебиаз кишечника	15,3

 

Лечение больных со смешанной кишечной инфекцией было комплексным. Этиотропная терапия направлена на бактериальную и протозойную микрофлору. Пациенты со смешанной кишечной инфекцией получали антибактериальные средства: ципрофлоксацин – по 500 мг 2 раза/сут, доксициклин – по 100 мг 1 раз/сут. Для лечения амебиаза использовали метронидазол – 0,75 мг 4 раза/сут, и другие производные нитроимидазола – тинидазол, орнидазол (тиберал) в сочетании с доксициклином. Курс антимикробной терапии составил 7–10 дней. Больным язвенным колитом назначался сульфосалазин. Инфузионная терапия полиионными растворами («Ацесоль», «Трисоль», «Хлосоль») проводилась с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса. У 2 человек с сальмонеллезом+амебиаз, осложненным дегидратационным шоком, помимо полиионных растворов, вводился реополиглюкин и преднизолон коротким курсом (3 сут). Кроме того, осуществлялась пероральная регидратация (регидрон, цитроглюкосалан). В лечение включали витамины группы В, метилурацил (в свечах), ферментные препараты (мезим, фестал и др), энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель), эубиотики (бифидумбактерин, бификол), спазмолитики (но-шпа, дротаверин). Больным язвенным колитом проводилось местное лечение – лечебные клизмы с раствором фурацилина, с маслом шиповника и облепихи. Пациентам с тяжелой формой шигеллеза+амебиаз с выраженным гемоколитом по показаниям переливалась эритроцитарная масса, вводились гемостатические препараты (дицинон, криопреципитат, препараты кальция), препараты железа. В единичных случаях при снижении в крови общего белка и альбумина переливалась свежезамороженная плазма и 20%-ный раствор альбумина. Трем больным амебиазом проведен повторный курс противомикробной терапии в связи с обнаружением вегетативной формы гистолитической амебы в фекалиях после проведенного лечения.

У всех пациентов заболевание закончилось выздоровлением. Летальных исходов не было. Осложнение в виде кишечного кровотечения наблюдалось у 2 больных шигеллезом+амебиаз, у которых заболевание протекало на фоне неспецифического язвенного колита. После получения отрицательных результатов бактериологического исследования фекалий и копрограммы эти больные были переведены для дальнейшего лечения в гастроэнтерологическое отделение.

Пациенты выписывались из стационара после клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования фекалий и отсутствии в копрограмме Entamoeba histolytica.

Проблему смешанных инфекций изучали различные отечественные авторы. А.С. Кветная (2017) утверждает, что «…при изучении неспецифической резистентности слизистой толстой кишки детей, переносивших моно- и mixt-сальмонеллезную инфекцию, было получено, что практически у всех детей (95,73±1,87 %) с сальмонеллезом, сочетанным с лямблиозной инвазией, независимо от возраста и серологического типа сальмонелл, в первые дни заболевания на фоне отсутствия или низкого уровня SIgA, имел место дисбактериоз кишечника II–III степени» с высоким уровнем колонизационной активности (КОЕ ≥ 5–6 lg/г) Pseudomonas spp. и C. albicans. Все полученные авторами результаты определили в дальнейшем тактику в выборе соответствующей терапии [16].

В другом случае авторы наблюдали 338 детей, проживавших в г. Баку (возраст от одного месяца до 3 лет) с подозрением на острую кишечную инфекцию. Проведенное наблюдение показало, что в большинстве случаев заболевание имело вирусную этиологию и протекало в виде гастроэнтерита. При этом в других возрастных группах (6–12 месяцев и 1–3 года) вирусные кишечные инфекции в 72,7 % случаях имели смешанную этиологию (чаще вирусно-вирусную) с преобладанием ротавирусной инфекции [7].

Некоторые исследователи при обследовании 65 больных с диагнозом «бактериальное пищевое отравление неуточненной этиологии» выявили, что в данной группе заболевших преимущественно наблюдалась смешанная этиология заболевания (83,9 %) [10].

В других случаях у большинства пациентов наблюдалось течение моноротавирусной инфекции, смешанной ротавирусно-бактериальной инфекции и ротавирусной инфекции, развившейся на фоне сопутствующей другой инфекционной или соматической патологии [10].

Выводы

1. Кишечные микст-инфекции возникают в связи с общим механизмом и путями передачи инфекции.
2. Клиническая картина смешанных бактериальных кишечных инфекций и амебиаза кишечника определяется преимущественно симптомами шигеллеза и сальмонеллеза и проявляется явлениями интоксикации, дегидратации, развитием колитического и гастроэнтероколитического синдромов.
3. На частоту, характер стула и сроки нормализации стула влияет сочетание бактериальных кишечных инфекций с кишечным амебиазом.
4. Средний койко-день при кишечных микст-инфекциях более продолжительный, чем при кишечных моноинфекциях.

About the authors

Lelya P. Cherenova

Astrakhan State Medical University

Email: cherenovalp@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9354-870X

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Infectious Diseases and Epidemiology

Russian Federation, 121, Baku street, Astrakhan

Kamil Yu. Zakayev

Regional Infectious Clinical Hospital named after A.M. Nichoga

Email: Zakaev.kamil@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0082-3272

Candidate of Medical Sciences, Acting Chief Physician

Russian Federation, Astrakhan

Anna V. Matsui

Regional Infectious Clinical Hospital named after A.M. Nichoga

Email: gpg222@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3633-008X

Head of the Unit № 5 for Adult Patients with Acute Intestinal Infections

Russian Federation, Astrakhan

Valentina K. Cherenova

Specialized Clinical Children's Infectious Diseases Hospital

Author for correspondence.
Email: cherenovav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1543-902X

Candidate of Medical Sciences, Head of the Clinical and Expert Department

Russian Federation, Krasnodar

References

Supplementary files