Perineal injuries in childbirth. Analysis of causes

Marina V. Koval; Коваль Марина Владимировна; Marina G. Askerova; Аскерова Марина Геннадьевна; Marina N. Ermolina; Ермолина Марина Николаевна; Michail A. Romanov; Романов Михаил Андреевич; Marina A. Yachmeneva; Ячменева Марина Андреевна

doi:10.17816/pmj40351-59

Perineal injuries in childbirth. Analysis of causes

Authors: Koval M.V.¹, Askerova M.G.¹, Ermolina M.N.¹, Romanov M.A.¹, Yachmeneva M.A.¹
Affiliations:
1. Ural State Medical University
Issue: Vol 40, No 3 (2023)
Pages: 51-59
Section: Review of literature
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/141638
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj40351-59
ID: 141638

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

One of the most significant problems of obstetrics are perineal injuries, in the structure of which dominate ruptures. According to Russian and world literature data, the frequency of perineal ruptures ranges from 7 to 25 % of all the childbirths. The article considers the most significant predictors of this condition, including violation of vaginal microbiocenosis, perineal injuries in the anamnesis and instrumental birth. In addition, perineal injuries lead to immediate and long-term complications that significantly reduces the quality of women's life. Among the consequences of ruptures, most often pain and discomfort in the perineum area, impaired urination and fecal incontinence, as well as the development of infectious complications are observed.

Keywords

Perineal injury, episiotomy, ruptured labor, genital prolapse, pelvic floor insufficiency

Full Text

Введение

Травма промежности – это любое повреждение половых органов во время родов, которое происходит спонтанно или преднамеренно в результате хирургического разреза (эпизиотомии). На сегодняшний день нет оптимальных методов ведения родов, которые могли бы полностью предотвратить травматизацию рожениц. Среди травм промежности наиболее часто встречается ее разрыв, который, по данным отечественной и зарубежной литературы, встречается в 7–25 % от общего числа родов. Последствия разрывов многообразны, но наиболее грозными из них являются обильные послеродовые кровотечения и развитие воспалительных процессов.

Цель исследования – проведение анализа литературных данных о взаимосвязи травмы промежности и ее причины, а также отдаленных последствий этого осложнения в родах.

Материалы и методы исследований

Осуществлен поиск литературных источников с помощью Научной электронной библиотеки eLIBRARY.RU и информационной базы National Library of Medicine (PubMed.gov) по ключевым словам: «травма промежности», «эпизиотомия», «разрывы в родах», «генитальный пролапс», «недостаточность тазового дна», perineal injury, episiotomy, ruptured labor, genital prolapse, pelvic floor insufficiency. Превалирующая глубина поиска составила 10 лет. В исследование включались как оригинальные, так и обзорные статьи, содержащие информацию о причинах акушерской травмы промежности и отдаленных последствиях этих повреждений.

Результаты и их обсуждение

Топографическая анатомия тазового дна. Тазовое дно (область промежности) – группа мышц, которые поддерживают органы малого таза в анатомически правильном положении, обеспечивая их нормальное функционирование [3]. Трехэтажная модель, наиболее наглядно отражающая строение тазового дна [4]:

Анатомия тазового дна

Верхний этаж (внутренний слой): ДИАФРАГМА ТАЗА

•Внутритазовая фасция, включающая:

1) фасции: шеечно-лобковую и ректовагинальную;

2) связки: крестцово-маточные и кардиальные.

• Мышца, поднимающая задний проход, состоящая из лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и лобково-прямокишечной мышц

Средний этаж: УРОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИАФРАГМА

• Глубокая поперечная мышца промежности, подковообразная мышца состоящие из: наружного уретрального сфинктера, уретровагинального сфинктера и компрессора уретры

• Три фасции глубокой поперечной мышцы промежности

Нижний этаж (наружный слой): ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ

• Поверхностная поперечная мышца промежности

• Луковично-губчатая мышца

• Седалищно-кавернозная мышца

Область промежности нередко травмируется в родах, вовлекая в повреждение именно внутренний слой мышц.

Классификация

В отечественном акушерстве [5; 6] выделяются три степени разрыва промежности:

1-я степень – характеризуется нарушением целостности задней спайки, в то время как повреждение кожи промежности, а также задней стенки влагалища может происходить без повреждения мышечно-фасциальных образований тазового дна;

2-я степень – кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна повреждены, в то время как наружный анальный сфинктер и стенка прямой кишки остаются целыми;

3-я степень – повреждение промежности достигает и затрагивает m. sphincter ani externus, в том числе есть вероятность повреждения передней стенки прямой кишки (неполный и полный разрыв по Малиновскому).

В литературе отмечается, что в большинстве европейских стран и Америки наиболее распространена классификация, которая включает четыре степени разрыва промежности. При этом разрывы 1-й и 2-й степеней соответствуют ранее упомянутой 3-степенной системе, а разрыв 3-й степени подразумевает повреждение промежности, которое затрагивает только наружную часть сфинктера, разрыв же 4-й степени включает повреждение тканей промежности, наружный и внутренний сфинктеры и стенку прямой кишки [1].

Этиология. Факторы риска

По данным литературы последних лет, проспективного рандомизированного исследования медицинского института РУДН и ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова» [7], наиболее значимыми предикторами акушерской травмы промежности являются нарушение микробиоценоза влагалища (неспецифический вагинит, бактериальный вагиноз) со следующим спектром микроорганизмов: Candida albicans; Streptococcus agalactiae; Escherichia coli; Staphylococcus aureus; Staphylococcus haemolyticus. Последующие морфологические изменения тканей тазового дна, в свою очередь, коррелируют с качественной и количественной обсемененностью микроорганизмами [7]; изменением pH среды влагалища, низким тонусом промежности [8; 9; 10]. Также в этот список входит наличие рубцовых деффектов на промежности, как следствие травмы в анамнезе, в том числе после операции наложения акушерских щипцов [11]. Такая клиническая ситуация повышает риск получения повторной травмы в 2–3 раза [12; 13].

Отдельно к факторам риска тяжелой травмы промежности (в том числе разрывам 3–4-й степени) относятся: инструментальные роды (наложение вакуум-экстрактора, акушерских щипцов и др.), масса плода при рождении более 4000 г, роды в заднезатылочном предлежании и эпизиотомии средней линии [1; 14–17]. В аспекте травмы промежности особое значение имеет короткий либо же длительный второй период родов (длительностью менее 30 мин и более 60 мин), так как в нем схватки принимают потужной характер с частотой каждые 3 мин, при этом пациентки отмечают острую или продолжительную боль в промежности. Однако установлено, что правильное ведение акушерского пособия в родах, более внимательная оценка состояния тканей промежности, отказ от рутинного укорочения и рациональное ведение второго периода родов позволяют снизить частоту эпизиотомий и травм промежности [18]. Кроме того, управление роженицей своими потугами под контролем врача – условие, значительно снижающее риск разрывов [19]. Нерандомизированное исследование в Швеции показало, что многогранное вмешательство, состоящее из самопроизвольного подталкивания, положения при рождении с прогибом в крестцово-подвздошных суставах и двухэтапного родоразрешения от головы к телу, значительно уменьшало разрывы 2-й степени [20]. Отдельного внимания заслуживает параметр длительности безводного периода более 6–8 ч, как опосредованно влияющий на частоту и степень разрывов путем изменения микробиоценоза влагалища [21].

Патогенез

Разрыв промежности происходит под действием движущейся по родовым путям головки плода. Головка оказывает давление на мягкие ткани, в результате чего происходит сдавление венозных сплетений. Как следствие, нарушается отток крови и возникает венозный застой, который, в свою очередь, приводит к пропотеванию жидкой части крови и возникновению отеков. По мере продвижения головки также происходит сжатие артерий. Нарушение трофики и обменных процессов снижает прочность тканей, возникает сначала угрожающий, а затем и совершившийся разрыв.

К признакам угрожающего разрыва относят выпячивание промежности, отек и «блеск» тканей, сменяющийся их побледнением.

Разрывы промежности могут начинаться со стенок влагалища (боковой и задней), а также задних спаек. В некоторых случаях разрыв начинается с кожи, переходя к подлежащим тканям, но не достигает слизистой оболочки влагалища [15].

Разрыв промежности по клиническому течению классифицируется:

на угрожающий – цианоз и отек тканей развиваются из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей);
начавшийся – на глянцевой поверхности кожи появляются мелкие трещинки эпидермиса;
совершившийся – вульва зияет, возникает незначительное кровотечение, а при разрывах 3–4-й степени – недержание газов и кала [22].

Для предупреждения повреждения мягких тканей родовых путей и обеспечения более безопасного родоразрешения осуществляют эпизиотомию – контролируемое повреждение мягких тканей с целью расширения вульварного кольца. Рассечение промежности по средней линии называют срединной эпизиотомией, рассечение в сторону – боковой эпизиотомией, которая, в свою очередь, делится на срединно-латеральную и латеральную эпизиотомию. Наиболее щадящий разрез – срединно-латеральный, в этом случае в разрез вовлекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы тазового дна и стенка влагалища [12]. При правильном направлении разреза не нарушается целостность периферических сосудисто-нервных образований [23].

Основным показанием к эпизиотомия является появление признаков угрожающего разрыва (цианоз, бледность, блеск, отек) и врезывание/прорезывание в половую щель предлежащей части плода. Эпизиотомия имеет преимущество перед разрывами. При самопроизвольном повреждении промежности края раны рваные, что говорит о нарушении иннервации и кровоснабжения определенного участка. Регенерация тканей в таком случае будет протекать сложнее и дольше. При эпизиотомии края раны ровные, с минимальным повреждением подлежащих тканей, что обусловливает быстрое заживление [24].

Осложнения

Естественный и ятрогенный родовой травматизм имеют почти одинаковую вероятность развития значимых осложнений [11].

Травма промежности является мультифокальной, влияет как на физическое, психологическое, так и на социальное здоровье женщин не только в ближайшем, но и в отдаленном послеродовом периоде.

Психологические и социальные нарушения здоровья отражаются на проблемах грудного вскармливания, отношениях с партнером и сексуальных отношениях [25].

В исследованиях в Великобритании были опрошены женщины в послеродовом периоде на предмет боли и осложнений. Порядка 23–42 % опрошенных испытывают боль и дискомфорт в первые 10–12 дней после родов, а 7–10 % женщин продолжают испытывать боли в течение 3–18 месяцев после родов. Также 23 % участниц говорят о поверхностной диспареунии спустя 3 месяца после родов, 3–10 % – о недержании кала, до 24 % женщин отмечают проблемы с мочеиспусканием [26].

Прямыми входными воротами для инфекции являются патофизиологические разрывы и рассечения промежности, и в данных Национального руководства по акушерству за 2021 г. инфекционные осложнения способны развиться у 19,3 % рожениц в последующие 2–4 месяца, вне зависимости от качества лечения травм промежности в родах. Это зачастую приводит к несостоятельности швов, нагноению, а в дальнейшем к заживлению вторичным натяжением [22].

В то же время высокий показатель инфицированности беременных способствует развитию инфекционных процессов. Процессы воспаления влагалища, такие как вагинит, вульвовагинит, кольпит и другие, значительно повышают риск повреждения тканей родовых путей. И даже несущественные разрывы мягких тканей родовых путей имеют большое значение в развитии функциональной недостаточности мышц тазового дна, что влечет за собой опущение, а в будущем выпадение тазовых органов.

По результатам исследований, проведенных в Норвегии, количество родов в анамнезе у женщин прямо пропорционально риску развития генитального пролапса. Также при осложненном течении беременности и родов, при хирургических пособиях в родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом значительно повышается риск заболеваний [27].

Ведущим фактором медленного и неуклонного развития несостоятельности тазового дна является травма промежности. С течением времени это приводит к развитию пролапса и комплекса осложнений, куда входят нарушения биоценоза влагалища, заболевания шейки матки, сексуальная дисфункция, расстройства дефекации и мочеиспускания [28].

Кроме того, причиной выпадения органов малого таза может послужить частое повышение внутрибрюшного давления [29]. Из-за тесных анатомических связей мочевого пузыря и стенки влагалища возникает сочетанное опущение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем. В таком случае резервуар грыжевого мешка – мочевой пузырь, формируется цистоцеле. Уродинамические осложнения являются очень частым сопутствующим состоянием, которые наблюдаются в 50 % случаев генитального пролапса.

По такому же механизму формируется и ректоцеле. И у каждой третьей женщины с несостоятельностью мышц тазового дна развиваются осложнения со стороны прямой кишки [30].

Спустя 2–3 года после нерациональных и травматичных родов существует риск развития эрозии, эктропиона и лейкоплакии шейки матки, недержания кала и мочи, аноргазмии, снижения либидо, диспареунии [31–33].

Выводы

Таким образом, наиболее значимыми предикторами акушерской травмы промежности являются травма промежности в анамнезе, нарушение биоценоза влагалища и вагинит, инструментальные роды, крупный плод, длительность безводного периода более 6–8 ч (как фактор изменения микробиоценоза влагалища).

Как естественные, так и ятрогенные травмы приводят к развитию серьезных осложнений, вплоть до генерализованных инфекционных осложнений и появлению синдрома несостоятельности тазового дна. Степень осложнений прямо пропорционально зависит от степени разрыва, качества восстановления поврежденных тканей в раннем послеродовом периоде. Всем пациенткам, перенесшим акушерскую травму промежности, показаны диспансерные осмотры в течение первого года после родов. Женщины с разрывами промежности 3–4-й степени должны быть выделены как группа риска повторных акушерских травм. Дальнейший интерес могут представлять углубленный анализ отдаленных последствий при травме промежности в зависимости от социально-возрастной группы, а также систематизация оценки рисков травмы промежности путем анкетирования на прегравидарном этапе. Возможно, это позволит сохранить целостность промежности при повторных родах или поставить под вопрос возможность повторных родов через естественные родовые пути.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

About the authors