Difficulties in differential diagnosis of symptomatic hypertensions

Cover Page

Abstract


The paper presents a case of pregnant woman with polycystic ovary syndrome, which occurred after hemorrhagic stroke and detected dissecting aneurysm of the ascending aorta at the sinus level. Removal of non-viable fetus was performed, coronaroangiography, resection of aneurysm of ascending aorta and replacement of valve-containing conduit was successfully implemented.


Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В 1935 г. открыт синдром Штейна – Левенталя, который в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10) назван синдромом поликистоза яичников, код Е28.2 [1]. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), или гиперандрогенемия яичникового происхождения, отражает морфологическую картину изменений в яичниках, которые увеличены в размерах, содержат множественные кисты размером около 5 мм в диаметре и разросшуюся строму [2]. Гиперандрогенемия надпочечникового генеза также может приводить к возникновению вторичных кистозных изменений в яичниках [2]. СПКЯ является комплексным мультифакториальным и полигенным расстройством, в возникновении которого существенная роль отводится наследственной предрасположенности [7]. В развитии СПКЯ играют роль ненаследственные факторы и действие неблагоприятных условий внешней среды (диета, богатая насыщенными жирами и бедная пищевыми волокнами; малоподвижный образ жизни; курение; злоупотребление алкоголем) [2]. Следствием поликистозных яичников является высокая секреция андрогенов, что ведет к расстройствам овуляции и появлению признаков метаболического синдрома (расстройства углеводного, жирового и белкового обменов – развитию сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии).

К концу ХХ в. в крупных независимых исследованиях, выполненных в разных странах, получены достаточно однородные эпидемиологические сведения, указывающие на широкую распространенность СПКЯ среди женщин фертильного возраста – порядка 5 % (3–10 %) в популяции [5].

Различные экзогенные факторы неблагоприятно влияют на течение беременности и приводят к развитию фетоплацентарной недостаточности, а в последующем – к задержке развития плода и к снижению веса родившегося ребенка и программируют развитие у него метаболических и эндокринных нарушений в постнатальном периоде [2].

Согласно Консенсусу о критериях диагноза СПКЯ (пересмотр 2003 г.) [4] дополнительно включены в его дефиницию новые клинические формы, в отсутствие другой гиперандрогенной патологии. СПКЯ представляет собой синдром овариальной дисфункции (нерегулярные месячные, стойкая ановуляция, бесплодие), к специфическим проявлениям которой относятся не только гиперандрогения, но и поликистозная морфология яичников. Тем самым впервые была достигнута договоренность о необходимости придания ультразвуковой оценке размеров и структуры ткани яичников статуса равноправного диагностического критерия. Диагноз СПКЯ допустимо выставлять не только при классическом течении (полной триаде признаков), но и при наличии одного из трех неполных (неклассических) клинико-инструментальных дуэтов. К ним отнесены:

1) сочетание гиперандрогении с морфологическими признаками овариального поликистоза, но на фоне регулярных по ритму менструаций и ановуляторных по незрелости фолликулов (т.е. на фоне ановуляторных циклов);

2) сочетание менструальной дисфункции с ультразвуковыми (УЗ) признаками овариального поликистоза, но в отсутствие гиперандрогении (в отечественной литературе – так называемая безгирсутная форма СПКЯ);

3) сочетание менструальной дисфункции с гиперандрогенией, но в отсутствие явной УЗ-картины овариального поликистоза [4, 5].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Больная В., 28 лет, поступила в кардиологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 2 имени Ф.Х. Граля с диагнозом «гипертоническая болезнь II ст., гипертонический криз неосложненный. Беременность 15–16 недель». Не исключается хронический пиелонефрит. Доставлена была в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на головную боль диффузного характера, учащенное сердцебиение, общую слабость.

Анамнез заболевания: амбулаторная карта не представлена. Анамнез собран со слов пациентки. С 3 лет повышенная масса тела, в 18–20 лет вес 115 кг при росте 177 см, со слов больной, артериальная гипертензия (АГ) с 11 лет от 150/90 мм рт. ст., постоянно принимала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента с гипотиазидом. При повышении артериального давления ситуационно принимала каптоприл. Найдена аденома левого надпочечника. Достаточного обследования не было, со слов больной, сдала только гормоны щитовидной железы. До настоящей госпитализации 8 месяцев назад стационарное лечение в неврологическом отделении с диагнозом «цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). Геморрагический инсульт в правой гемисфере с образованием внутримозговой гематомы в области базальных ядер справа с левосторонним гемипарезом, левосторонней гемигипестезией и легкой дизартрией».

Менструальный цикл с 13 лет, менструации регулярные, необильные. Наблюдалась у гинеколога амбулаторно с поликистозом яичников. В течение 4 лет жила в гражданском браке, не предохранялась, наступила беременность очень желанная, со слов больной, которую она ни в каком случае не разрешит прервать. После наступления беременности брак зарегистрирован.

Из анамнеза жизни: работает продавцом-консультантом, профессиональных вредностей в течение жизни не было. Наследственность отягощена по артериальной гипертонии (у бабушки по материнской линии). Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания отрицает.

Объективный статус при поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Питание повышено (рост 177 см, вес 96 кг, индекс массы тела (ИМТ) 30,6 кг/м2). На верхней губе, подбородке, шее, предплечьях, голенях, бедрах грубые волосы, которые постоянно сбривает. Левая голень отечная, утолщена по сравнению с правой. В верхней части голень левая 39 см, правая 36 см. Пульсация на сосудах стоп сохранена.

Органы кровообращения: особенностей при осмотре грудной клетке не выявлено. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см влево от среднеключичной линии, правая на 1 см вправо от окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца, мечевидном отростке выраженный систолический шум, систолический шум на аорте с проведением на сонные артерии и нежный диастолический, 2-й тон на аорте сохранен. Пульс 68 в мин, ритмичный. Артериальное давление (АД) 180/120 мм рт. ст. на обеих руках.

Органы дыхания: дыхание свободное через нос. При перкуссии легких звук легочной. Дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхания (ЧД) 18 в минуту.

Органы пищеварения: живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный. Печень на 4 см ниже реберной дуги справа по среднеключичной линии, верхняя в V межреберье по среднеключичной линии. Пальпируется нижний полюс селезенки. Стул регулярный, без патологических примесей.

Органы мочевыделения: почки не пальпируются. Симптом поколачивания почек безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус: ориентирована в месте и времени, на вопросы отвечает. Зрачки одинаковые, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Менингеальных симптомов нет.

Данные лабораторного и инструментального обследования. В крови тиреотропный гормон – 2,3 (норма 0,4–4,0 мкМЕ/мл), Т4 свободный – 10,7 пмоль/л (норма 9–22,2 пмоль/л); лютеинизирующий гормон – 0,01 мМЕ/мл (норма 0,8–65 мМЕ/мл, во время беременности концентрация лютеинизирующего гормона снижается в результате роста концентрации эстрогенов); тестостерон – 1,9 нмоль/л (женщины старше 18 лет – 0,31–3,78 нмоль/л; беременные – 3–4-кратное увеличение нормы содержания гормона), кортизол – 636 нмоль/л (утренняя норма кортизола – в пределах 101,2–535,7 нмоль/л, вечерняя – 79,0–477,8 нмоль/л. Концентрация при беременности: в третьем триместре у женщин отмечают 2–5-кратное физиологичное повышение показателей [3, 6]).

Маркеры вирусных гепатитов, антитела к ВИЧ не обнаружены. RW отрицательный.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5·1012/л, концентрация гемоглобина – 101 г/л, цветовой показатель – 0,86, тромбоциты – 220·109/л, лейкоциты – 6,0·109/л, лейкоцитарная формула: эозинофилы – 1 %, нейтрофилы – 71 %, лимфоциты – 24 %, моноциты – 4 %, СОЭ – 40 мм/ч.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,7·1012/л, концентрация гемоглобина – 99 г/л, цветовой показатель – 0,80, тромбоциты – 200·109/л, лейкоциты – 8,0·109/л, лейкоцитарная формула: нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 28 %, моноциты – 4 %, СОЭ – 45 мм/ч.

Анализ мочи: мутная, удельный вес – 1010, белок – 3,4 г/л, лейкоциты – 50–60 в поле зрения, эритроциты – 2–4 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 0–1–2 в поле зрения, цилиндры зернистые – 2–4 в поле зрения, плоский эпителий – 4–6 в поле зрения, слизь +, бактериурия +++.

Анализ мочи: удельный вес – 1015, белок – 0,35 г/л, лейкоциты – 1–2 в (в поле зрения), эритроциты – 0–2 в поле зрения, плоский эпителий – 2–4 в поле зрения, слизь+, бактериурия +.

Анализ мочи в динамике: удельный вес – 1012, белок – 0,16 г/л, рН – 6,0, лейкоциты – 0–1 в поле зрения, эритроциты – нет в поле зрения, эпителий плоский – 0–1 в поле зрения.

Проба по Нечипоренко: лейкоциты – 500 в 1 мл, эритроциты отсутствуют, цилиндры отсутствуют.

По результатам бактериологического анализа мочи выделены Staphylococcus epidermidis менее 1·102.

Анализ мочи в динамике: удельный вес – 1016, белок – 0,22 г/л, рН – 6,0, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – 0–2 в поле зрения, эпителий плоский – 1–2 в поле зрения, слизь +.

Биохимический анализ крови: АСАТ (норма 0–31) – 28,4 ед/л, АЛАТ (норма 0–32) – 37,3 ед/л, общий холестерин (норма 3,2–5,5) – 3,75 ммоль/л, триглицериды (норма 0,5–1,8) – 1,39 ммоль/л, глюкоза (норма 3,3–6,4) – 4,66 ммоль/л, общий билирубин (норма 8,5–20,5) – 18,3 мкмоль/л, магний (норма 0,8–1,0 ммоль/л) – 0,930 ммоль/л; калий (норма 3,6–5,5 ммоль/л) – 3,6 ммоль/л, натрий (норма 133–147 ммоль/л) – 134 ммоль/л; кальций (норма 2,02–2,60 ммоль/л) – 1,98 ммоль/л; мочевина (норма 1,7–8,3 ммоль/л) – 4,10 ммоль/л, креатинин (норма 44–98) – 81,3 мкмоль/л.

Липидный спектр: общий холестерин (норма 3,2–5,2 ммоль/л) – 2,95 ммоль/л, ЛПНП – 2,04, ЛПВП (норма 1,16–1,68 ммоль/л) – 0,580, ТГ (норма 0,5–1,7 ммоль/л) – 0,71, коэффициент атерогенности – 4,09 (норма 2–2,5 единицы).

Биохимический анализ крови в динамике на третий день госпитализации: АСАТ (норма 0–31) – 39,6 ед/л, АЛАТ (норма 0–32) – 43,9 ед/л, общий билирубин (норма 8,5–20,5) – 11,7 мкмоль/л, глюкоза (норма 3,3–6,4) – 5,4 ммоль/л, калий (норма 3,6–5,5) – 3,81 ммоль/л, сывороточное железо (норма 8,8–27) – 2,73 ммоль/л, общая железосвязывающая способность (норма 35–65) – 48 мкмоль/л; креатинин (норма 44–95 мкмоль/л) – 62,2 мкмоль/л; общий белок (норма 64–85 г/л) – 53,1 г/л; альбумин (норма 35–50 г/л) – 33,4; СРП (норма отрицательный) – положительный (++++); ревматоидный фактор (норма до 16 МЕ/мл) – 8 МЕ/мл; антистрептолизин-О (норма до 200 МЕ/мл) – 165 МЕ/мл. Форез белков – альбумин (норма 56,5–66,8 %) – 56,1 %, глобулины: альфа I (норма 2,5–6,0 %) – 3,2 %, альфа II (норма 6,9–10,5 %) – 11,7 %, бета (норма 7,3–13,0 %) – 13,8 %, гамма (норма 12,8–19,0 %) – 15,2 %.

Коагулограмма: протромбиновый тест по Квику (норма 60–130 %) – 71,4 %; фибриноген (норма 2–4 г/л) – 4,88 г/л; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (норма 28–40 с) – 49,2 с; тромболиновое время (ТВ) (норма 14–17 с) – 16,5 с; МНО – 1,18 (норма 0,89–1,1).

Коагулограмма на третий день госпитализации: протромбиновый тест по Квику (норма 60–130 %) – 68,3 %; фибриноген (норма 2–4 г/л) – 3,33 г/л; АПТВ (норма 28–40 с) – 44,3 с; ТВ (норма 14–17 с) – 16,4 с; МНО – 1,21 (норма 0,89–1,1); Д-димер количественный (норма до 250 нг/мл) – 1000 нг/мл.

Заключение ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 65 в мин. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Увеличение левого желудочка.

При холтеровском мониторировании электрокардиограммы за время наблюдения в течение суток найдены следующие виды ритма: синусовый ритм, синусовая брадикардия, редкая изолированная политопная желудочковая экстрасистолия (7 экстрасистол за запись), редкая изолированная политопная суправентрикулярная экстрасистолия (7 экстрасистол за запись). Неустойчивый пароксизм предсердной тахикардии с ЧСС 85–120 в мин (1 за запись в 10:55). Ишемические изменения сегмента ST-Т: по I каналу (боковая стенка) постоянно в течение записи регистрируется косонисходящая депрессия сегмента ST до 0,5–0,7 мм.

Карта доплерэхокардиографического исследования. Левый желудочек: конечный систолический размер – 4,4 см, конечный диастолический размер – 6,4 см, конечный систолический объем – 93 мл, конечный диастолический объем – 214 мл, ударный объем – 121 мл, фракция выброса (ФВ) – 56 % (по Симпсону). Межжелудочковая перегородка – 18 мм в диастолу, задняя стенка левого желудочка – 18 мм в диастолу. Индекс массы миокарда левого желудочка – 290 г/м2. Левое предсердие: 5,3×5,6×7,2 см, объем – 120 мл, ИО – 58 мл/м2. Правый желудочек: апикально 4,7 см. Правое предсердие: 5,0×6,6 см, объем 89 мл. Митральный клапан: створки, хордальный аппарат не изменены, движение створок разнонаправленное, открытие 3,0 см. Степень регургитации – 2-я, эксцентрично под заднюю створку, площадь струи до 5,5 см2. Фиброзное кольцо (ФК) – 3,7 см, Vmax – 1,19 м/с, Рgmax – 5,6 мм рт. ст. Е/А – 3,4. Аортальный клапан: 3-створчатый, одна из створок пролабирует. Открытие створок – 1,8 см, ФК – 2,3–2,4 см. Vmax – 2,21 м/с, Рgmax – 19,5 мм рт. ст. Степень регургитации – 3-я, занимает весь выносящий тракт. Аорта: синусы – 4,9×4,4 см, восходящая – 4,0 см, дуга – 3,1 см, зона перешейка, нисходящий грудной отдел на видимой части без особенностей, в брюшном отделе магистральный кровоток, линейная скорость кровотока до 1,2 м/с. Трикуспидальный клапан: створки не изменены, ФК – 3,7 см, Vmax – 0,7 м/с, Рgmax – 1,9 мм рт. ст., степень регургитации – 2-я. S 1 ср. – 0,14 м/с, E1 ср. – 0,15 м/с, Е/E1 – 4–5. Клапан легочной артерии: створки не изменены, ФК – 2,8 см, Vmax – 0,94 м/с, Рgmax – 3,6 мм рт. ст. Легочная артерия – 2,9 см. Давление в правом желудочке систолическое – 40–45 мм рт. ст. Нижняя полая вена – 2,7 см. На уровне синусов Вальсальвы лоцируется полуконцентрическое отслоение интимы с образованием ложного функционирующего просвета до 12 мм. Создается впечатление зоны фенестрации по левой полуокружности.

Заключение: аневризма аорты на уровне синусов с зоной локальной диссекции. Выраженная (3-я ст.) аортальная регургитация. Выраженная, преимущественно концентрическая гипертрофия левого желудочка. Дилатация предсердий, правого желудочка. Митральная и трикуспидальная аннулоэктазия. Митральная регургитация 2-й ст. Трикуспидальная регургитация 2-й ст. Тенденция к снижению сократимости левого желудочка (ФВ 57 % на фоне выраженной АР). Аневризма нижнебазального сегмента с толщиной стенки в зоне аневризмы до 8 мм. Рестриктивный тип диастолического наполнения левого желудочка, признаки повышения конечно-диастолического давления. Признаки легочной гипертензии в покое. Минимальный выпот в полости перикарда.

Дуплексное сканирование брахеоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока: исследование осуществлялось в положении лежа на спине, затруднения при исследовании отсутствовали. Дистальный отдел плечеголовного ствола, проксимальные отделы подключичных артерий, общие сонные артерии на протяжении, наружные сонные артерии в проксимальных отрезках, внутренние сонные артерии (ВСА) в экстракраниальных отделах, позвоночные артерии (сегменты V1 и V2) визуализированы. Комплекс интима-медиа в типичных для измерения местах (0,7 мм справа, 0,8 мм слева, в синусе с обеих сторон утолщение до 1,1 мм), слоистость стенок сохранена с обеих сторон. В проксимальном отделе ВСА пролонгированная (продолжительность до 18 мм) атерома средней эхогенности с ровным контуром, стеноз до 20 % по диаметру. Кровоток в осмотренных артериях с обычными скоростными и спектральными характеристиками, уровнем периферического сопротивления с обеих сторон. Диаметр правой позвоночной артерии – 3,3 см, левой – 3,4 см. Кровоток по обеим позвоночным артериям с обычными скоростными и спектральными характеристиками, уровнем периферического сопротивления, без асимметрии. Яремные вены проходимы, сжимаемы.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: при исследовании поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей выявлено, что сафено-феморальные и сафено-поплитеальные соустья не расширены, проходимы, сжимаемы, без признаков тромбоза и клапанной недостаточности. Поверхностные и глубокие вены не расширены, проходимы, сжимаемы на протяжении, без признаков тромбоза и клапанной недостаточности. Кровоток в венах фазный, синхронизированный с дыханием. Расширенные префорантные вены не лоцированы.

Суточное мониторирование артериального давления: за сутки среднее АД = 185/90 мм рт. ст., максимальное АД = 232/133 мм рт. ст. За день среднее АД = 183/86 мм рт. ст., максимальное АД = 232/133 мм рт. ст. За ночь среднее АД = 189/97 мм рт. ст., максимальное АД = 203/117 мм рт. ст. Суточный индекс систолического артериального давления –3 % (норма 10–20 %). Суточный индекс диастолического артериального давления –13 % (норма 10–20 %). Средние показатели ночного систолического артериального давления и диастолического артериального давления превышают дневные. Заключение: стабильная суточная систолическая гипертензия. Лабильная дневная и стабильная ночная диастолическая гипертензия (на фоне медикаментозной терапии).

Осмотр офтальмолога: глазное дно. Диск зрительного нерва бледно-розовый, очерченный. Вены полнокровны. Артерии в норме.

На серии мультиспиральной КТ органов грудной клетки – полости с внутривенным контрастированием. Форма грудной клетки не изменена. Легочные поля расправлены, удовлетворительной прозрачности, без очаговых и инфильтративных изменений. Бронхососудистый рисунок не изменен. Трахея – без особенностей. Бронхи 1–3-го порядка проходимы, не деформированы. Средостение структурно, не смещено. Лимфатические лимфоузлы не увеличены. Сердце обычно расположено; увеличены камеры сердца, преимущественно левые отделы, толщина миокарда левого желудочка до 22 см. В области корня аорты отмечается двухконтурность. В полости перикарда жидкость шириной до 6 мм. В плевральной полости справа небольшое количество жидкости. Диафрагма расположена обычно, контуры ровные. Патологической жидкости в плевральных полостях не выявлено. Костно-деструктивных изменений в зоне исследования не выявлено. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Мягкие ткани грудной клетки не изменены. Заключение: подозрение на формирующуюсяаневризму восходящего отдела аорты, кардиомиопатия, гидроперикард.

УЗИ трансабдоминального исследования органов малого таза (сердцебиение плода) при поступлении – на момент осмотра сердцебиение плода прослеживается отчетливо, 183 в мин.

Врачебный консилиум: основной диагноз: артериальная гипертензия (симптоматическая) III стадии, 3-й степени, риск 4, без достигнутой нормотензии. Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты на уровне синусов. Осложнения: ХСН IIА-стадии/ II функционального класса (NYHA). Легочная гипертензия. Гидроторакс. Сопутствующие заболевании: цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). ПОНМК. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. смешанного генеза. Инцидентолома левого надпочечника.

Согласно Приказу Минздрава России от 03.12.2007 № 736 показано прерывание беременности по медицинским показаниям. От прерывания беременности пациентка отказалась, о возможных последствиях предупреждена.

УЗИ матки – в полости матки одно плодное яйцо, эмбрион один, частоты сердечных сокращений нет. Деструкция эмбриона на 13–14-й неделе, эмбрион располагается у передней стенки матки. Вся полость матки занята густым содержимым. Заключение: неразвивающаяся беременность, со срока задержки, на 13–14-й неделе (срок акушерский).

Консультация гинеколога повторная: неразвивающаяся беременность в сроке 19 недель. СПКЯ. АГ III стадии, 3-й степени, риск 4. ХСН IIА/II функционального класса. Аневризма аорты с признаками расслаивания. Дилатация предсердий, правого желудочка. Митральная и трикуспидальная аннулоэктазия. AR 3-й ст. MR 2-й ст. TR 2-й ст. Гипертрофия левого желудочка. Легочная гипертензия. Инцидентолома левого надпочечника. Гепатоспленомегалия. Желчекаменная болезнь (ЖКБ). Калькулезный холецистит. От прерывания отказалась, настаивает на проведении УЗИ вне стационара. О возможных последствиях предупреждена.

В отделении проводилось лечение: метилдопа, 250 мг 4 раза в день, бисопролол, 5 мг утром, нифедипин, 20 мг 4 раза в день, железа (III) гидроксид полимальтозат, 100 мг 2 раза в день.

Пациентка была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии, от прерывания неразвивающейся беременности категорически отказалась.

Диагноз: симптоматическая артериальная гипертензия 3-й степени без достигнутой нормотензии, тяжелая АГ. Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты на уровне синусов (4,9×4,4 см), тип 2.

Осложнения: ХСН IIА/II функционального класса. Умеренная легочная гипертензия. Синдром вторичной дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). Митральная и трикуспидальная аннулоэктазия. AR 3-й ст. MR 2-й ст. TR 2-й ст. Малый 2-сторонний гидроторакс. Малый гидроперикард. Аневризма левого желудочка.

Сопутствующие заболевания: ЦВБ. Поздний восстановительный период геморрагического инсульта в правой гемисфере с формированием внутримозговой гематомы в области базальных ядер справа. Рефлекторный левосторонний гемипарез.

Синдром поликистозных яичников. Гестационный сахарный диабет. Ожирение 1-й ст. (ИМТ 30,6 кг/м2). Инцидентолома левого надпочечника. Гепатоспленомегалия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хроническая анемия легкой степени. Неразвивающаяся беременность на 13–14-й неделе.

Рекомендован постоянный прием: нифедипин с модифицированным выведением, 60 мг, по 1 табл. 2 раза в день, метилдопа, 250 мг, по 1 табл. 4 раза в день, железа (III) гидроксид полимальтозат, 100 мг 2 раза в день.

Направлена в ФГБУЗ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суханова», где проведено удаление замершей беременности, выполнены коронароангиография, в последующем резекция аневризмы восходящего отдела аорты и его протезирование клапансодержащим кондуитом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С практической точки зрения, наиболее простым и надежным способом установления гиперандрогении является клиническое выявление ее признаков путем полуколичественной (балльной) оценки гирсутизма (патологического оволосения в андрогензависимых участках лица, туловища и конечностей по шкале Ферримэна и Голлвея) с учетом наличия простых угрей (acne vulgaris) и/или облысения по мужскому типу (андрогенной алопеции). В этих случаях лабораторная верификация избытка андрогенов в крови (моче) практически не нужна [4].

В редких случаях для идентификации безгирсутной формы СПКЯ оправданно дополнительное гормональное исследование, направленное на установление повышенного содержания мужских половых гормонов в сыворотке крови (бессимптомной гиперандрогенемии) [4].

Необходимо исключить иные варианты патологии и окончательно идентифицировать СПКЯ как таковой. В их число включены 17-гидроксипрогестерон, тиреотропный гормон, пролактин, кортизол. Кроме того, крайне важной представляется особая клиническая настороженность во избежание опасности диагностической ошибки, связанной с пропуском достаточно редких, но наиболее грозных и потенциально фатальных болезней надпочечников или яичников (гиперкортицизм, вирилизирующая опухоль) [4].

Случай особенно интересен в связи с наступлением беременности у женщины с СПКЯ после перенесенного геморрагического инсульта. Во время беременности выявлена расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты на уровне синусов (4,9×4,4 см) 2-го типа, которая успешно корригирована кардиохирургической операцией.

About the authors

Ya. B. Khovaeva

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: fuvpgma@mail.ru

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии и семейной медицины ФДПО

T. M. Zinkovskaya

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: fuvpgma@mail.ru

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

д.м.н., профессор кафедры терапии и семейной медицины ФДПО

N. P. Moiseenko

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: nataliamoiseenko@mail.ru

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

к.м.н., доцент кафедры терапии и семейной медицины ФДПО

E. I. Voronova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: fuvpgma@mail.ru

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

к.м.н., доцент кафедры терапии и семейной медицины ФДПО

A. A. Batalova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: fuvpgma@mail.ru

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

к.м.н., доцент кафедры терапии и семейной медицины ФДПО

N. V. Ivanova

City Clinical Hospital № 2 named after F.Kh. Gral

Email: fuvpgma@mail.ru

Russian Federation, Perm

O. N. Perepelitsyna

City Clinical Hospital № 2 named after F.Kh. Gral

Email: fuvpgma@mail.ru

Russian Federation, Perm

References

  1. Агаджанян А.И., Ищенко А.А., Горбатенко О.Ю. Современные подходы в лечении синдрома Штейна – Левенталя // Архив акушерства и гинекологии им В.Ф. Снегирева 2015; 2 (4): 20–25.
  2. Беляева Л.Е., Шебеко В.И. Гинекологическая эндокринология: патофизиологические основы. М.: Мед. лит. 2009; 256.
  3. Довжикова И.В. Кортизол при беременности (обзор литературы) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2010; 6 (76), ч. 1: 226–228.
  4. Консенсус о критериях диагноза СПКЯ (пересмотр 2003 г.). Международный симпозиум объединенной рабочей группы ESHRE/ASRM (Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины), 1–3 мая 2003 г. в Роттердаме (Нидерланды) под председательством B.Tarlatzis (Греция) и B.Fauser (Нидерланды), available at: https://old.consilium-medicum.com/media/ consilium/04_09/683.shtml.
  5. Шилин Д.Е.Синдром поликистозных яичников – международный диагностический консенсус // Consilium-Medicum 2004; 6 (9).
  6. Шмагель К.В., Черешнев В.А. Стероидные гормоны: физиологическая роль и диагностическое значение в период беременности // Успехи физиологических наук 2004; 35 (3): 61–71.
  7. Xita N., Nsatsoulis A. The genetic basis of polycystic ovary syndrome. Eur. J. Endocrinology 2002; 147: 717–725.

Statistics

Views

Abstract - 266

PDF (Russian) - 107

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX


Copyright (c) 2019 Khovaeva Y.B., Zinkovskaya T.M., Moiseenko N.P., Voronova E.I., Batalova A.A., Ivanova N.V., Perepelitsyna O.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies