Complex ultrasound diagnosis of pelvic organs in girls-adolescents with obesity

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний в экономически развитых странах, где треть населения имеет массу тела, более чем на 15–25 % превышающую норму [1, 5]. В 1998 г. Всемирная организация здравоохранения объявила ожирение самостоятельным заболеванием и отнесла к хроническим состояниям, которые требуют пожизненной терапии, а при ее отсутствии прогрессируют и приводят к развитию многочисленных осложнений [4, 6]. Большую тревогу вызывают прогрессирующие темпы роста заболеваемости ожирением у детей. На сегодняшний день 42 млн детей до 5 лет имеют ожирение и избыточный вес. Среди подростков распространенность ожирения за последнее десятилетие возросла втрое (с 5 до 14 %) [2, 3, 10]. На наступление и течение периода полового созревания влияют многочисленные факторы, в том числе масса тела. Многочисленные исследования убедительно доказывают, что ожирение ассоциировано с развитием нарушений репродуктивного здоровья, которые включают нарушения менструального цикла, бесплодие, развитие гиперпластических процессов эндометрия и препятствия к использованию вспомогательных репродуктивных технологий [7–9].

Изменения менструального цикла: дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея, первичное или вторичное бесплодие, высокая частота гинекологических заболеваний, невынашивание беремeнности, развитие гипотрофии плода, гестозов, осложнения в родах и послеродовом периоде, высокая частота репродуктивных потерь – вот неполный перечень нарушений репродуктивного здоровья при ожирении у женщин. Возрастает необходимость более глубоких исследований ожирения у девушек-подростков и разработки мер профилактики нарушений репродукции с периода полового созревания, поскольку функциональные нарушения репродуктивной функции при ожирении начинают формироваться в пубертатном периоде [4, 7, 8].

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилась оценка состояния органов малого таза у девушек-подростков с ожирением при проведении ультразвуковой диагностики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате рандомизации было сформировано две группы обследуемых. Основную группу составили 100 девушек-подростков в период полового созревания в возрасте от 13 до 17 лет, страдающих ожирением различной степени. В контрольную группу вошли 20 девочек-подростков без ожирения.

Протокол предусматривал полную информацию пациентов о цели, задачах и характере планируемых исследований, добровольное согласие пациентов на участие, а также возможность для пациентов свободного отказа от наблюдения и лечения на любом этапе. Протокол исследования соответствовал Хельсинкской декларации и был одобрен этическими комитетами учреждений – участников работы.

На основании детального анализа было выявлено, что у 56 обследуемых ожирение возникло в течение 2–4 лет. Вместе с тем необходимо отметить, что ожирение – это прежде всего клинический симптом, отражающий целый комплекс метаболических и гормональных нарушений.

Большинство девушек основной группы (41 %) рождены матерями в возрасте 30–34 лет. Вместе с тем возраст 40 матерей (65 %) на момент рождения девушек уязвимой группы – старше 30 лет. Достоверно чаще девочки с весом менее 2800 при рождении в последующем имели нарушения менструальной функции в пубертате (24 %). Девочки, рожденные с весом более 3800 г, имели нарушения чаще с момента становления менструальной функции.

Рост девушек в обеих группах практически не отличался: рост до 155 см имели 24 (24 %) и 5 соответственно, 155–165 см – 62 (62 %) и 11; более 165 см – 14 (14 %) и 4. Рост, изменения женского организма зависят от возрастного фактора и характерных для него периодов становления репродуктивной системы. Наступление первой менструации (менархе) наряду с телархе (увеличение молочных желез) и пубархе (оволосение лобка) – это завершение периода препубертата и переход в период пубертата, или полового созревания, а в дальнейшем в ранний репродуктивный период. Возраст первых менструаций у исследуемых варьировался в пределах 12–14 лет, в среднем 14 ± 1,3 г. Раннее менархе наблюдалось у 12 (12 %) девушек с ожирением, а у 15 (15 %) пациенток – с 14 лет. Нормальная менструальная функция наблюдалась лишь у 18 % пациенток основной группы, нерегулярные менструации – у 76 %, болезненные – у 61 (61 %). Кроме того, у 14 пациенток основной группы отмечались межменструальные кровянистые выделения, выявлены нарушения в количественных параметрах менструальной функции. Продолжительность менструального цикла у 58 (58 %) девушек-подростков составила более 35 дней.

Для выполнения работы, помимо общеклинического обследования, включающего изучение анамнеза, репродуктивной функции, проведение общего и гинекологического осмотров, применяли:

• эхографию органов малого таза, которую проводили трансабдоминальным датчиком на аппарате фирмы Voluson E8 GE, abdominalprobe-RAB 11Hz-18Hz
• УЗ-допплерометрию маточно-яичниковых артерий.

Проводился статистический анализ вариационных рядов методами описательной статистики с вычислением средних (М) и стандартной ошибки (m). Анализ различий по количественным признакам выполнялся параметрическими методами сравнения независимых групп с помощью t-критерия Стьюдента. Разницу значений принимали статистически значимой при p < 0,05. Статистический анализ данных осуществлялся при помощи пакета программ MS Excel, SPSS и Statistica (версия 10.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИE

Сравнение результатов ультразвукового исследования органов малого таза у обследованных двух групп выявило увеличение размеров яичников и матки у девушек-подростков основной группы. У 54 % девушек основной группы матка располагалась в anteversio-flexio, у 28 % – в retroflexio. У девушек-подростков контрольной группы расположение матки в данных позициях встречалось в 40 (8) и 20 % (4) случаев. Результаты эхографического исследования выявили однородную структуру эндометрия у большинства девушек-подростков (81 и 95 %). При этом гиперэхогенный эндометрий наблюдается у 19 % девушек-подростков основной группы.

Как видно из табл. 2, эхографические показатели тела матки у 43 (43%) наблюдаемых не отличались от нормальных значений и составили: длина – 48,1 ± 3,2 мм, передне-задний размер – 36,4 ± 1,2 мм и ширина – 34,3 ± 2,8 мм. Однако у 29 (29 %) респондентов отмечалось увеличение размеров матки, особенно за счет ширины – 41,2 ± 3,6 мм. У 11 (11 %) обследуемых наблюдалось увеличение передне-заднего размера – 39,6 ± 1,2 мм. У 18 (18 %) пациенток, наоборот, отмечалось уменьшение размеров матки: передне-задний размер составил 31,4 ± 1,2 мм, ширина – 4,1 ± 0,9 мм и длина – 34,3 ± 1,4 мм.

Толщина эндометрия у 47 пациенток основной группы была увеличена, составляя 12,42 ± 1,4 мм, а у 24 была недостаточной – 8,14 ± 1,1 мм. У 19 пациенток выявлялись признаки гипоплазии эндометрия, что также свидетельствует о гипофункции гормона и может отражаться на клинико-лабораторных показателях у девушек-подростков основной группы.

При проведении ультразвукового исследования также оценивались размеры овариального объема и фолликулярный аппарат. Ультразвуковые характеристики правого и левого яичников обследованных девушек-подростков представлены в табл. 2.

Размеры яичников у обследованных девушек-подростков существенно различались. В основной группе у 43 (43 %) девушек-подростков отмечалось их двустороннее увеличение, при этом у 9 размеры яичников соответствовали 8,1 ± 8,4 см³. У 17 (17 %) наблюдалось уменьшение размеров яичников.

Диаметр фолликулов в среднем 3,11 ± ± 0,12 (от 2 до 7 мм), размер доминантных фолликулов варьировался от 6 до 10 мм, в среднем 8,47 ± 0,16. Таким образом, мы наблюдали недостаточность рецепторного аппарата яичников, что также соответствует данным, полученным при гормональном исследовании (табл. 3).

После VI месяцев наблюдения при повторном ультразвуковом исследовании были получены следующие показатели. Размеры матки у 51 (51 %) обследуемой основной группы соответствовали нормативным данным и составили 41,7 ± 0,74×45,3 ± 0,31×34,2 ± 0,4 мм³. У 43 из них нормализовались и размеры яичников. У 32 (32 %) девушек-подростков эти показатели были следующие: 44,2 ± 0,12× ×49,3 ± 0,21×36,1 ± 0,17 мм³, т.е. размеры матки были увеличены, однако по сравнению с первым исследованием было отмечено уменьшение на 3,9 ± 1,6 мм. Размеры яичников также у 29 (2 9%) были увеличены, при этом у 16 оба яичника 50,1 ± 1,6×34,1 ± 0,12×24,1 ± ± 0,46 и 48,1 ± 0,1×37,8 ± 1,1×22,7 ± 0,9 мм. У 16 (16 %) девушек-подростков основной группы было выявлено снижение размеров как матки, так и яичников.

Всем наблюдаемым после обычного УЗИ было произведено исследование кровотока матки, эндометрия и яичников при помощи допплерометрии (табл. 4).

Из табл. 4 следует, что у пациенток основной группы выявлено достоверное снижение IR с 0,96 ± 0,02 до 0,79 ± 0,04 и с 0,93 ± ± 0,02 до 0,78 ± 0,02 (p < 0,05) на уровне правой и левой маточных артерий соответственно. Отмечено снижение средней величины S/D-соотношения в левой маточной артерии с 9,90 ± 0,37 до 7,50 ± 0,57; в аркуатных артериях PI с 2,58 ± 0,14 до 1,68 ± 0,14 в пролиферативную фазу и с 2,08 ± 0,17 до 1,52 ± 0,13 в секреторную фазу цикла, IR с 0,97 ± 0,02 до 0,74 ± 0,02 и с 0,96 ± 0,05 до

 

Таблица 1

Эхографические показатели матки у обследуемых девушек-подростков до и после лечения

Размеры матки на 3–5-й день менструального цикла, мм		Основная группа (n = 100)		Контрольная группа (n = 20)
		М ± m	95%-ный доверительный интервал	М ± m	95%-ный доверительный интервал
Матка I	длина	39,18 ± 0,10	39,98–39,38	42,40 ± 0,30	41,77–43,03 (р < 0,001)
	ширина	45,70 ± 1,46	42,81–48,59	49,70 ± 0,63	48,38–51,02
	передне-задний размер	40,79 ± 0,18	40,44–41,14	36,10 ± 0,40	35,26–36,94 (р < 0,001)
Матка VI	длина	44,76 ± 0,28	44,20–45,32	40,90 ± 0,19	40,50–41,30 (р < 0,001)
	ширина	49,44 ± 0,26	48,93–49,95	44,50 ± 0,43	43,61–45,39 (р < 0,001)
	передне-задний размер	36,00 ± 0,19	35,62–36,38	38,40 ± 0,37	37,63–39,17 (р < 0,001)
Эндометрий	I	11,32 ± 0,07	11,18–11,46	9,65 ± 0,18	9,27–10,03 (р < 0,001)
	VI	10,19 ± 0,07	10,06–10,32	7,45 ± 0,11	7,21–7,69 (р < 0,001)
Доминантный фолликул	I	8,47 ± 0,16	8,14–8,81	9,72 ± 0,16	9,39–10,06 (р < 0,001)
	VI	13,21 ± 0,22	12,74–13,68	12,61 ± 0,12	12,36–12,86

 

Таблица 2

Эхографические показатели яичников у обследуемых девушек-подростков до и после лечения

Размеры яичников, мм			Основная группа (n = 100)		Контрольная группа (n = 20)
			М ± m	95%-ный доверительный интервал	М ± m	95%-ный доверительный интервал
Правый яичник	I	длина	56,63 ± 2,88	50,91–62,35	38,95 ± 0,58	37,74–40,16 (р < 0,01)
		ширина	35,61 ± 1,83	31,98–39,24	28,57 ± 0,24	28,25–29,25
		толщина	35,91 ± 1,99	31,97–39,85	20,50 ± 0,20	20,08–20,92 (р < 0,001)
	VI	длина	48,64 ± 1,48	45,70–51,58	34,55 ± 0,48	33,55–35,55 (р < 0,001)
		ширина	32,27 ± 1,01	30,26–34,28	23,80 ± 0,35	23,06–24,54 (р < 0,001)
		толщина	23,01 ± 0,79	21,43–24,59	17,10 ± 0,31	16,46–17,74 (р < 0,001)
Левый яичник	I	длина	56,80 ± 2,87	51,10–62,50	38,70 ± 0,27	38,13–39,27 (р < 0,01)
		ширина	36,01 ± 1,83	32,39–39,63	29,25 ± 0,20	28,82–29,68
		толщина	36,15 ± 1,98	32,23–40,07	19,70 ± 0,21	19,27–20,13 (р < 0,001)
	VI	длина	44,55 ± 1,85	40,88–48,23	32,20 ± 0,34	31,49–32,91
		ширина	34,97 ± 1,74	31,52–38,42	23,15 ± 0,32	22,48–23,82 (р < 0,01)
		толщина	22,26 ± 0,77	20,74–23,78	16,30 ± 0,23	15,82–16,78 (р < 0,001)

 

Таблица 3

Сравнительная характеристика фолликулов у обследуемых девушек-подростков до и после лечения

Фолликулометрия
I		VI
Количество	Размер	Количество	Размер
12,17 ± 0,15 11,87–12,48	3,11 ± 0,12 2,88–3,34	7,26 ± 0,08 7,10–7,42 (р < 0,001)	5,61 ± 0,14 5,33–5,90 (р < 0,001)

 

0,61 ± 0,05 соответственно в I и II фазы цикла (p < 0,05). Достоверное снижение индексов сосудистого сопротивления в пролиферативную фазу выявлено и в радиальных артериях: PI снизился с 1,74 ± 0,11 до 1,28 ± 0,08, IR – с 0,89 ± 0,03 до 0,65 ± 0,13 (p < 0,05). Полученные показатели не отличались от нормативных. Данные изменения свидетельствуют о повышении конечной диастолической скорости кровотока, снижении сосудистого сопротивления и увеличении тока крови по маточным сосудам. Изменения гемодинамики по остальным показателям были статистически недостоверны.

 

Таблица 4

Динамика допплерометрических показателей маточного кровотока у девушек основной группы

Показатель	Фаза цикла	МА		АА	РА
		R	L
До лечения
PI	I II	2,37 ± 0,02 2,16 ± 0,15	2,48 ± 0,10 2,46 ± 0,15	2,58 ± 0,14 2,08 ± 0,17	1,74 ± 0,11 1,54 ± 0,09
IR	I II	0,96 ± 0,02 0,96 ± 0,06	0,93 ± 0,02 0,97 ± 0,04	0,97 ± 0,02 0,96 ± 0,05	0,89 ± 0,03 0,87 ± 0,05
S/D	I II	7,54 ± 0,29 5,77 ± 0,38	9,90 ± 0,37 6,01 ± 0,35	6,09 ± 0,22 5,01 ± 0,25	5,23 ± 0,19 4,14 ± 0,17
После лечения
PI	I II	2,28 ± 0,11 1,86 ± 0,14	2,19 ± 0,10 2,05 ± 0,13	1,68 ± 0,14* 1,52 ± 0,13	1,28 ± 0,08* 1,13 ± 0,10
IR	I II	0,79 ± 0,04* 0,65 ± 0,05	0,78 ± 0,02* 0,71 ± 0,04	0,74 ± 0,02* 0,61 ± 0,05*	0,65 ± 0,13* 0,54 ± 0,06
S/D	I II	7,08 ± 0,47 5,01 ± 0,35	7,50 ± 0,57* 5,21 ± 0,51	5,57 ± 0,35 4,38 ± 0,42	4,51 ± 0,25 3,74 ± 0,28

Примечание: * – статистически достоверное различие гемодинамических показателей до и после окончания лечения (p < 0,05).

 

Как видно из табл. 4, у пациенток основной группы, для которых были выработаны определенная диета и режим, выявили статистически достоверные изменения показателей сосудистой резистентности на уровне маточных артерий.

ВЫВОДЫ

Сравнение результатов ультразвукового исследования органов малого таза между обследованными подростками двух групп выявило увеличение размеров яичников и матки у девушек-подростков основной группы. В 29 % случаев у пациенток отмечалось увеличение размеров матки, особенно за счет ширины (41,2 ± 3,6 мм), у 11 (11 %) наблюдалось увеличение передне-заднего размера – 39,6 ± 1,2 мм, у 18 (18 %) пациенток, наоборот, установлено уменьшение размеров матки: передне-задний размер составил 31,4 ± 1,2 мм, ширина – 4,1 ± 0,9 мм и длина – 34,3 ± 1,4 мм. В основной группе у 43 (43 %) девушек-подростков выявлено двустороннее увеличение яичников, при этом у 9 размеры соответствовали 8,1×8,4 см³. После нормализации веса размеры матки у обследуемых основной группы соответствовали нормативным данным и составили 41,7 ± ± 0,74×45,3 ± 0,31×34,2 ± 0,4 мм³, нормализовались и размеры яичников (р ˂ 0,001).

About the authors

N. M. Kamilova

Azerbaijan Medical University

Author for correspondence.
Email: nigar65@mail.ru

Кафедра Акушерства-Гинекологии Доктор медицинских наук, профессор

Azerbaijan, Baku, AZ 1022, 23, Bakikhanov St.

I. A. Sultanova

Azerbaijan Medical University

Email: iradasultanova1959@mail.ru

Кафедра Акушерства-Гинекологии Кандидат медицинских наук, доцент

Azerbaijan, Baku, AZ 1022, 23, Bakikhanov St.

G. M. Khalilova

Azerbaijan Medical University

Email: iradasultanova1959@mail.ru

Кафедра Акушерства-Гинекологии I Диссертант

Azerbaijan, Baku, AZ 1022, 23, Bakikhanov St.

V. A. Akhmedzade

Azerbaijan Medical University

Email: iradasultanova1959@mail.ru

Кафедра Акушерства-Гинекологии I Кандидат медицинских наук, ассистент

Russian Federation, Baku, AZ 1022, 23, Bakikhanov St.

References

Supplementary files