Вопросы классификации острого панкреатита: точка зрения практического хирурга
- Авторы: Богданов С.Н.1, Мухин А.С.1, Волошин В.Н.1, Отдельнов Л.А.1
-
Учреждения:
- Приволжский исследовательский медицинский университет
- Выпуск: Том 37, № 1 (2020)
- Страницы: 102-110
- Раздел: Обзор литературы
- Статья получена: 27.10.2019
- Статья опубликована: 03.05.2020
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/17548
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj371102-110
- ID: 17548
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Приведен краткий обзор современной литературы по острому панкреатиту (ОП) и его основным этиологическим факторам. Авторами предлагается расширенная классификация ОП и его осложнений, но главный упор делается на тяжелые деструктивные формы и развивающиеся при них тяжелые осложнения. Использование хирургами в практической работе данной классификации ОП позволит применять наиболее эффективные методы диагностики и лечения различных форм деструктивного панкреатита и в конечном итоге снизить послеоперационную летальность и частоту тяжелых высоколетальных осложнений.
Ключевые слова
Полный текст
Несмотря на активные многолетние исследования в области неотложной панкреатологии, проблема диагностики и лечения острого панкреатита (ОП) остается до сих пор не решенной. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости ОП в РФ [1-4, 17]. Так, в г. Москве за последние годы она увеличилась в 1,9 раза, а в г. Санкт-Петербурге в 2,2 раза [13, 14], где ОП вышел на второе место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В нашей стране ведущими этиологическими факторами ОП являются: алиментарно-алкогольный (41 %) и билиарный, которые составляют 16,0–27,7 % [16]. В 30–42 % случаев причину ОП установить не удается [16]. Вопросы этиопатогенетического лечения представляются весьма актуальными [12, 13, 14]. Диагностические ошибки при ОП встречаются в 4–15 % [4]. Летальность при тяжелых формах ОП (панкреонекрозе) остается приблизительно на одном и том же уровне – 20–30 % [10–17, 23–27], даже благодаря внедрению ранних малоинвазивных операций (дренирование под УЗ-наведением, видеолапароскопия, стентирование вирсунгова протока) и проведению открытых операций в более поздние сроки при инфицированном панкреонекрозе [5–8, 15, 17, 18]. Однако, несмотря на широкую известность международной классификации ОП (Атланта, 1992) [17], в таком варианте она не устраивает многих практических хирургов. Поэтому в 2014 г. была предложена классификация ОП Российским обществом хирургов [1, 3]. Нами предпринята попытка дополнить имеющуюся классификацию острого панкреатита для ее более широкого использования в ранней диагностике и лечении ОП практическими хирургами. В основу предлагаемой классификации ОП положен мультисистемный подход, включающий качественную и количественную оценку клинических, морфологических и функциональных изменений, протекающих прежде всего в поджелудочной железе (ПЖ), забрюшинной клетчатке (ЗК), брюшной полости и окружающих жизненно важных органах (почки, легкие, печень). Отмечается насущная необходимость в ранней и динамической оценке формирующихся как местных изменений в ПЖ, забрюшинном пространстве, брюшной полости, так и системных осложнений – моноорганной или полиорганной недостаточности. Все вышеперечисленные осложнения, местные и системные, были подтверждены с помощью современных методов диагностики тяжести и распространенности острого деструктивного панкреатита (ОДП): с помощью клинических, биохимических анализов, УЗИ (динамических), КТГ с ангиографией для определения индекса тяжести ОП по E.J. Balthazar [22], а также лапароскопии и МРТ [5–9, 15–19, 18–27].
Патогенез ОП состоит из главных составляющих:
- Гиперферментемия – местная и системная (с аутолизом части или всей поджелудочной железы), с одновременной гиперпродукцией кишечных (холецистокинин, секретин) и желудочных гормонов (гастрин), с повреждением жизненно важных органов (почки, печень, легкие) и исходом в тяжелый эндотоксикоз и полиорганную недостаточность.
- Плазмопотеря – важнейший фактор острого панкреатита, вследствие чего происходит обезвоживание организма (депонирование жидкости в интерстициальном и забрюшинном пространстве, в просвете тонкого кишечника, с развитием острых жидкостных скоплений в брюшной полости и плевральных полостях) с исходом в гиповолемический шок.
3, а. Острая ишемия поджелудочной железы (без протоковой гипертензии) – на фоне выраженной гемоконцентрации и экстравазального отека развиваются нарушения микроциркуляции, проявляющиеся прежде всего острой ишемией в ПЖ, а также в верхней брыжеечной артерии и мезоколон, с дальнейшим прогрессированием эндотоксикоза с исходом в органную или полиорганную недостаточность (ОПН, острая печеночная недостаточность и др.).
3, б. Острая ишемия поджелудочной железы (с протоковой гипертензией в вирсунговом протоке и холедохе с развитием ферментативного холецистита) с одновременной острой ишемией поджелудочной железы (от отека до некроза).
- Острая инсулярная недостаточность ПЖ – вследствие деструкции бета-клеток поджелудочной железы (в области хвоста и тела) развивается компенсированная (быстропреходящая), субкомпенсированная, декомпенсированная формы острой инсулярной недостаточности. При декомпенсации углеводного обмена резко повышается риск раннего развития инфицированного панкреонекроза, распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны (односторонней или двусторонней).
- Синдром системной воспалительной реакции (СВР) – признак инфицированного панкреонекроза: при обширном некрозе поджелудочной железы (более 30 %) и при наличии нескольких жидкостных скоплений в забрюшинном пространстве и в брюшной полости. При этом происходит выброс провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, и др.). На фоне секвестрации некротических очагов в ПЖ, забрюшинном пространстве, а также острой инсулярной недостаточности (гипергликемия более 10 ммоль/л), тяжелого эндотоксикоза (острой печеночно-почечной недостаточности), гипопротеинемии (гипоальбуминемии), тяжелого иммунодефицита (лимфопении и дефицита иммуноглобулинов), длительного пареза тонкого кишечника с колонизацией его микрофлорой из ободочной кишки – в конечном итоге происходит формирование полиорганной дисфункции и панкреатогенного сепсиса [6]. Особенно тяжело протекает сепсис на фоне декомпенсированной острой инсулярной недостаточности (при деструкции хвоста ПЖ или при распространенном панкреонекрозе > 50 % массы ПЖ).
Ведущими факторами запуска ОП являются:
– сосудистый (с нарушением микроциркуляции и острой ишемией поджелудочной железы и тонкого кишечника);
– протоковый (с гипертензией в вирсунговом протоке и холедохе, с окклюзией БДС);
– ферментативный (с гиперферментемией);
– плазмопотеря (с иммунодефицитом);
– системная воспалительная реакция (на фоне распространенной деструкции ПЖ, иммунодефицита и острой инсулярной недостаточности).
Тяжесть течения ОП оценивается: в динамике в зависимости от распространенности и тяжести местных изменений в ПЖ и забрюшинном пространстве, брюшной полости, наличия системных осложнений с оценкой степени полиорганной недостаточности по шкале SOFA в баллах [25] и с использованием современных маркеров сепсиса [8].
Этиология ОП:
– алкогольный (ацинарно-протоковый, ацинарный) со стенозом устья вирсунгова протока и БДС (стенозирующего папиллита);
– билиарно-папиллярный (протоковый) – с окклюзией конкрементом терминального холедоха или БДС;
– сосудистый (ишемический) – со стенозом (аневризмой) чревного ствола общей печеночной артерии, селезеночной артерии и т.д.;
– метаболический (гиперкальциемия, гиперлипидемия);
– посттравматический (ацинарно-ишемический);
– после ЭРХПГ (ЭПСТ);
– послеоперационный (после операций на желчных путях, поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке);
– метаболический (ожирение, гиперлипидемии);
– аутоимунный;
– ОП у беременных;
– вторичный ишемический ОП (при обширном инфаркте миокарда).
Клинические формы ОП по степени тяжести делятся на:
– легкой степени – отечный ОП с болевым приступом в течение 6–12 ч (с полным обрывом приступа после лечения);
– средней тяжести – локальный (нераспространенный) панкреонекроз (до 30 % ПЖ) с умеренным токсикозом и серозным ферментативным перитонитом с последующим исходом в оментобурсит), полное прекращение болевого приступа через 48–72 ч, однако склонный к рецидиву и нередко к прогрессированию процесса в ПЖ и забрюшинном пространстве;
– тяжелый степени – распространенный панкреонекроз (> 30–50 % ПЖ) в сочетании с геморрагическим ферментативным перитонитом и прогрессирующей полиорганной недостаточностью (СПОН), а впоследствии с множественными жидкостными скоплениями как в брюшной полости, так и в забрюшинном пространстве, с длительностью болевого приступа более 96 ч (на фоне интенсивного лечения) и возможным течением: прогрессирующим, молниеносным или стабилизирующимся – к концу 6–7-х суток.
Фазы острого деструктивного панкреатита:
фаза 1 : формирование асептического ишемического некроза в ПЖ и жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке, эндотоксикоза, ферментативного полисерозита (перитонита, плеврита) полиорганной недостаточности – с исходом в гиповолемический шок (в течение первых 4–5 суток тяжелого деструктивного панкреатита);
фаза 2: формирование инфицированного панкреонекроза и гнойных очагов в забрюшинной клетчатке и серозных полостях (перитонита, гнойного плеврита) в ранние сроки – в первые 6–7 суток – или в поздние – на 10–14-е сутки и более с развитием синдрома СВР (предсепсиса) и множественных гнойных очагов на фоне декомпенсированной инсулярной недостаточности: в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве, брюшной полости, в легких и плевре – с исходом в СПОН и сепсис (более 14–21 суток);
фаза 3: ложной реконвалесценции с образованием постнекротической псевдокисты ПЖ или абсцесса ПЖ (в срок 1,5 месяца и более) и относительной реконвалесценции с исходом в хронический панкреатит (более 3–6 месяцев).
По степени тяжести острой ишемии в ПЖ выделяют:
- Отечный панкреатит:
а – без протоковой гипертензии (вирсунгов проток – 3 мм) и без нарушенной функции БДС;
в – с изолированной протоковой гипертензией: вирсунгов проток > 4 мм на фоне окклюзии БДС или при смешанном типе поражения: билиарная + панкреатическая гипертензия с окклюзией конкрементом БДС или при наличии конкремента терминального холедоха и стенозирующего папиллита:
– с механической желтухой (холедохолитиазом);
– с ферментативным холециститом (деструктивным).
- A. Стерильный панкреонекроз (геморрагический, жировой, смешанный):
а – по распространенности деструкции: головка, тело, хвост;
в – по глубине деструкции: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотально-тотальный (сплошной).
- Локальный очаговый панкреонекроз (одной области ПЖ или до 30 % массы ПЖ).
- Распространенный диффузно-очаговый панкреонекроз (2–3 области ПЖ или > 30–50 % массы ПЖ).
- Распространенный сплошной панкреонекроз (2–3 области ПЖ или > 50 % массы ПЖ):
– корпоро-каудальный – 50–70 % массы ПЖ;
– субтотальный – 80–95 % массы ПЖ;
– тотальный ≈100 % массы ПЖ.
- Местные осложнения стерильного панкреонекроза:
∙ абдоминальные токсические осложнения:
– острые эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (алкогольного генеза);
∙ острые абдоминальные жидкостные (ферментативные) скопления:
– распространенный ферментативный перитонит (серозный, геморрагический),
– локальный оментобурсит (ферментативный),
– отек брыжейки мезоколон, отек брыжейки тонкой кишки с развитием паралитической кишечной непроходимости;
∙ острые забрюшинные жидкостные (ферментативные) скопления (ферментативный целлюлит):
– парапанкреатический, параколический, паранефральный (односторонний, двухсторонний);
– малые (до 5 см), большие (более 5 см), распространенные (> 4 квадрантов, до малого таза) с переходом на заднее средостение;
∙ внеабдоминальные жидкостные скопления:
серозный плеврит (односторонний, двухсторонний), медиастинит задний.
С. Системные токсические осложнения стерильного панкреонекроза (органная недостаточность):
– панкреатогенный шок (гиповолемический),
– токсический нефрит с исходом в острую почечную недостаточность,
– острая дыхательная недостаточность с исходом в острый респираторный дистресс-синдром,
– токсический гепатит с исходом в острую печеночную недостаточность (с механической желтухой),
– коагулопатии (с ДВС-синдромом),
– острая паралитическая кишечная недостаточность (с синдромом интраабдоминальной гипертензии: > 15 мм рт. ст. > 25 мм рт. ст. > 35 мм рт. ст.),
– острая инсулярная недостаточность (частичная, полная);
а) СПОН в первые 48–72 ч от начала заболевания;
б) СПОН на 4–5-е сутки и в более поздние сроки (в фазу инфицирования).
III. А. Инфицированный панкреонекроз – инфильтративно-некротический, инфильтративно-абсцедирующий (от ранних единичных абсцессов головки, тела, хвоста ПЖ до множественных абсцессов с обязательной секвестрацией части или всей ПЖ):
- Локальный инфицированный панкреонекроз (с поздней секвестрацией в срок более 14 суток от начала заболевания в одной области ПЖ или около 30 % ПЖ) – один или несколько абсцессов с секвестрацией в пределах одной анатомической области ПЖ (головка, тело, хвост).
- Распространенный диффузно-очаговый инфицированный панкреонекроз (с секвестрацией на 10–14-е сутки в двух областях ПЖ или > 30–50 % ПЖ) – множественные мелкоочаговые или крупноочаговые абсцессы с секвестрацией в пределах двух анатомических областей: головка + хвост, головка + тело, тело + хвост.
- Распространенный сплошной инфицированный панкреонекроз (с ранней секвестрацией на 5–7-е сутки в 2–3 областях ПЖ или >50 % ПЖ): – множественные мелкие и крупноочаговые абсцессы с секвестрацией в 2–3 анатомических областях ПЖ:
– корпоро-каудальный – более 50–70 % массы ПЖ;
– субтотальный – 80–95 % массы ПЖ;
– тотальный ≈ 100 % массы ПЖ.
В. Местные осложнения инфицированного панкреонекроза:
∙ инфицированные жидкостные скопления забрюшинного пространства забрюшинная флегмона (гнойный целлюлит): парапанкреатический, параколический, паранефральный (слева, справа, центральная),
– малые (до 5 см), большие (более 5 см), распространенные (> 5 квадрантов, до малого таза) с переходом на заднее средостение;
∙ интраабдоминальные ранние гнойные осложнения:
– распространенный гнойный перитонит или абсцессы брюшной полости,
– локальный оментобурсит (гнойный),
– абсцесс брыжейки мезоколон, инфильтрация брыжейки тонкой кишки с длительной паралитической кишечной непроходимостью;
∙ поздние интраабдоминальные осложнения:
– аррозивные кровотечения (из сосудов желудка, селезеночных сосудов, верхней брыжеечной артерии или псевдоаневризм гастродуоденальной артерии, селезеночной артерии, общей печеночной артерии и др.),
– кишечные свищи (свищ поперечно-ободочной кишки, свищ двенадцатиперстной кишки, тонкокишечный свищ),
– панкреатический свищ (внутренний, наружный);
∙ внеабдоминальные осложнения:
пневмония (двусторонняя), плеврит гнойный (односторонний, двусторонний), гнойный медиастинит (задний).
С. Системные осложнения инфицированного панкреонекроза (полиорганная недостаточность):
- Синдром СВР (предсепсис) на фоне недиагностируемых и неудаленных гнойно-некротических очагов в ПЖ, забрюшинной клетчатке, брюшной полости.
- Персистирующий сепсис (с периодической бактериемией и эндотоксикозом) на фоне длительно существующих и не удаленных гнойно-некротических очагов в ПЖ, забрюшинном пространстве, брюшной полости.
- Тяжелый сепсис (с дисфункций жизненно важных органов, септическим шоком).
- Коагулопатии (с развитием ДВС-синдрома).
- Синдром гиперкатаболизма (из-за полного или частичного выключения экзокринного аппарата и эндокринной функции ПЖ, вследствие массивного некроза ПЖ) и белково-энергетическая недостаточность с развитием вторичного иммунодефицитного состояния (тяжелой степени).
- Острая инсулярная недостаточность с кетоацидозом, требующая введения больших доз инсулина – до 40 ед. инсулина в сутки и более.
- Асептическая секвестрация поджелудочной железы (через 1,5 месяца от начала заболевания на фоне компенсированной инсулярной недостаточности).
- Поздние осложнения перенесенного панкреонекроза (через 1,5–2 месяца и более от начала заболевания):
- Постнекротическая псевдокиста ПЖ:
острая (через 1,5–2 месяца), подострая (3–6 месяцев), хроническая (более 6 месяцев):
а) неосложненная псевдокиста (прогрессирующая, регрессирующая) стерильная (несформированная, сформированная): без связи с протоком ПЖ или имеется связь с главным панкреатическим протоком ПЖ;
б) осложненная псевдокиста:
– с массивным кровотечением из разорвавшейся псевдоаневризмы: ветвей гастродуоденальной артерии, селезеночной артерии, общей печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии и др.;
– инфицированная псевдокиста;
– малигнизированная псевдокиста (с целью дифференциальной диагностики).
- Абсцесс ПЖ – единичный абсцесс (одной области ПЖ) или множественные абсцессы (двух областей ПЖ и более) – через 2 месяца и более после перенесенного панкреонекроза (головки, тела, хвоста).
- Постнекротический хронический панкреатит:
– хронический фиброзный панкреатит (с кальцинатами в ткани поджелудочной железы и вирсунголитиазом);
– с экзокринной недостаточностью (постоянный прием ферментативных препаратов);
– с эндокринной недостаточностью (инсулинзависимый сахарный диабет);
– с протоковой гипертензией (с наличием панкреатического свища или без такового);
– пострезекционный синдром (после корпоро-каудальной резекции, субтотальной резекции, тотальной резекции ПЖ) с развитием хронического панкреатита в оставшейся части поджелудочной железы и инсулинзависимого сахарного диабета;
– псевдоаневризма селезеночной артерии.
Выводы
Данная классификация ОП позволит практическим хирургам выбрать наиболее оптимальную хирургическую тактику при тяжелых формах деструктивного панкреатита (локальных или распространенных), провести раннюю диагностику местных и системных осложнений ОДП и целенаправленно выбрать радикальное этиопатогенетическое лечение, в том числе малоинвазивные методы, а в конечном итоге снизить как частоту послеоперационных осложнений, так и летальность при тяжелом остром панкреатите и его осложнениях.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Об авторах
С. Н. Богданов
Приволжский исследовательский медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: prof.mukhin@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва
Россия, г. Нижний НовгородА. С. Мухин
Приволжский исследовательский медицинский университет
Email: prof.mukhin@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва
Россия, г. Нижний НовгородВ. Н. Волошин
Приволжский исследовательский медицинский университет
Email: prof.mukhin@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва
Россия, г. Нижний НовгородЛ. А. Отдельнов
Приволжский исследовательский медицинский университет
Email: leonotdelnov@yandex.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва
Россия, г. Нижний НовгородСписок литературы
- Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание. Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. М.: ГЭОТАР-Медиа 2017; 912.
- Ачкасов Е.Е., Набиева Ж.Г., Посудневский В.И., Абдуллаев А.Г. Антисекреторная терапия при остром панкреатите. Хирургия 2017; 4: 69–71.
- Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Вашетко Р.В. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы. Вестник хирургии 2015; 174 (5): 86–92.
- Борисов А.Е., Федоров А.В., Земляной В.П. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. СПб. 2000; 162.
- Дибиров М.Д., Домарев Л.В., Шитиков Е.А., Исаев А.И., Карсотьян Г.С., Хакопов М.Р. Результаты эндоскопического стентирования главного панкреатического протока и применение высоких доз октреотида при остром панкреатите. Эндоскопическая хирургия 2016; 22 (4): 18–24.
- Кулабухов В.В., Кудрявцев А.Н., Клеузович А.А., Чижов А.Г., Раевская М.Б. Диагностическое значение молекулярных биомаркеров инфекционного процесса при скрининге по критериям «Сепсис-3». Хирургия 2018; 5: 58–66.
- Мамошин А.В., Альянов А.Л., Иванов Ю.В., Барсуков А.В., Мурадян В.Ф., Сумин Д.С. Перкутанные минимально-инвазивные технологии в лечении деструктивного панкреатита. Эндоскопическая хирургия 2018; 24 (6): 50–53.
- Можаровский В.В., Мутных А.Г., Жуков И.Н., Можаровский К.В. Влияние стентирования главного панкреатического протока на результаты лечения больных с острым панкреатитом. Хирургия 2019; 9: 13–18.
- Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М: Бином-Пресс 2004; 304.
- Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей. Под ред. Л.Н. Бисенкова, П.Н. Зубарева. 3-е изд. доп. и перераб. СПб.: СпецЛит 2015; 574.
- Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Барганджия А.Б. Возможности коррекции системных нарушений при лечении больных с острым некротическим панкреатитом. Хирургия 2016; 11: 25–32.
- Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Степанов Е.А. ДВС-синдром при панкреонекрозе. Хирургия 2018; 5: 19–27.
- Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Лечебная тактика при панкреонекрозе. IX Всерос. съезд хирургов: материалы съезда. Волгоград 2000: 111–112.
- Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М: Медицинское информационное агентство 2008; 264.
- Совцов С.А. Оптимизация хирургической тактики лечения больных со стерильным панкреонекрозом с использованием эндохирургических технологий. Эндоскопическая хирургия 2019; 25 (2): 21–25.
- Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. СПб.: ЭЛБИ – СПб. 2003; 192.
- Синенченко Г.И., Толстой А.Д., Панов В.П., Перегудов С.И., Двойнов В.Г. Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит: учеб.-метод. пособие. СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2005; 64.
- Топузов Э.Э., Балашов В.К., Цатинян Б.Г., Аршба Э.А., Петряшев А.В., Бобраков М.А. Хирургическое лечение острого панкреатита: возможности чрескожного дренировании. Хирургия 2017; 8: 91–94.
- Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии: учеб. пособие. Под ред. Ю.В. Кулезневой. М.: ГЕОТАР-Медиа 2016; 192.
- Banks P.A., Freeman M.L. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379–2400.
- Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et. al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62 (1): 102–111.
- Balthazar E.J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002; 223 (3): 603–613.
- Beger H.G., Rau B.M. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management. World J Gastroenterol 2007; 13 (38): 5043–5051.
- Sorrentino L., Chiara O., Mutignani M., Sammartano F., Brioschi P., Cimbanassi S. Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: a case report and systematic literature review. World Journal of Emergensy Surgery 2017; 12: 16.
- Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002; 2: 565–567.
- Vincent J. L., de Mendonca A., Cantraine F. et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction failure in intensive care units results of a multicenter prospective study Working group on «sepsis – related – problems» of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med 1998; 26: 1793–1800.
- Warshaw A.L. Pancreatic necrosis to debride or not to debride – that is the question. Ann Surg 2000; 232 (5): 627–629.
Дополнительные файлы
