Experience of personalized management of patients with breast cancer associated with pregnancy

Tatyna A. Oboskalova; Обоскалова Татьяна Анатольевна; Marina V. Koval; Коваль Марина Владимировна; Olga Yu. Sevostyanova; Севостьянова Ольга Юрьевна; Margarita I. Magdalynova; Магдалянова Маргарита Ивановна; Anastasia V. Fazylova; Фазылова Анастасия Вячеславовна

doi:10.17816/pmj402123-130

Experience of personalized management of patients with breast cancer associated with pregnancy

Authors: Oboskalova T.A.¹, Koval M.V.¹, Sevostyanova O.Y.¹, Magdalynova M.I.¹, Fazylova A.V.¹
Affiliations:
1. Ural State Medical University
Issue: Vol 40, No 2 (2023)
Pages: 123-130
Section: Clinical case
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/182801
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj402123-130
ID: 182801

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The clinical case of a patient with pregnancy-associated breast cancer observed in Sverdlovsk Regional Oncological Dispensary was analyzed. The information obtained from the electronic map of obstetric database and the medical history of oncological dispensary regarding the results of clinical examination as well as the data of instrumental and laboratory research were used. The tactics of managing this patient was discussed at the Regional Obstetric and Interdisciplinary Consultation with the participation of oncologists; a compromise concept was chosen, which implies surgical treatment of malignant neoplasms followed by chemotherapy during pregnancy and early delivery at the term when a child is viable– 34 weeks of pregnancy. At present, preference is given to personalized tactics of pregnancy management and treatment of pregnancy-associated breast cancer using an interdisciplinary approach with the participation of medical specialists: obstetrician-gynecologist, oncologist-surgeon, oncologist-chemotherapist, radiotherapist, anesthesiologist-resuscitator, neonatologist, pathologist. The described clinical case demonstrates successful implementation of this approach, as evidenced by the favourable outcome of childbirth as well as the absence of recurrence and progression of the tumor process in dynamics.

Keywords

cancer, mammary gland, pregnancy, childbirth

Full Text

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин в мире, в Российской Федерации и в Свердловской области [1, 2]. Опухоль вносит существенный вклад в формирование когорты пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) и лидирует среди других локализаций в общей популяции онкологических больных – 18,4 % [2].

Особого внимания заслуживает гестационный или ассоциированный с беременностью рак молочной железы (ГРМЖ). К этой категории относится рак, который диагностируется во время беременности, лактации и в течение первого года после родов и имеет международную терминологию: Pregnansy-associated breast canser (PABC) [3].

По данным литературы, частота заболеваемости ГРМЖ в последнее десятилетие увеличивается. ЗНО после родов наблюдается чаще, чем во время беременности, и составляет от 13,8 до 32,2 на 100 тысяч родов [4, 5]. Развитие рака связывают с беременностью в более старшем возрасте, так как женщины откладывают деторождение на тот период жизни, когда увеличивается популяционный риск рака молочной железы [6]. Диагноз, как правило, ставится при выявлении образования размерами 2 см и более, а также при наличии метастазов в лимфатические узлы [3]. Диагностика заболевания нередко бывает отсроченной вследствие физиологических изменений в молочной железе, вызванных беременностью и лактацией. Имеет значение не только более агрессивное течение заболевания, но и отсутствие онконастороженности у пациентов и врачей [7, 8]. Наиболее благоприятным является прогноз при диагностике ГРМЖ в первом триместре. Менее положительный исход связывают с манифестацией заболевания во втором и третьем триместре беременности [9]. Стадия и патоморфологический вариант опухоли также определяет прогноз беременности, здоровья и жизни женщины. Значительная часть наблюдений ГРМЖ представлена инвазивной протоковой карциномой [10].

Сохранение плода и рождение ребенка является ключевым вопросом при выборе тактики лечения ГРМЖ. Не так давно прерывание беременности считалось единственным вариантом, который позволял начать лечение ЗНО сразу после ее завершения. Однако исследователям не удалось доказать, что преждевременное прекращение беременности статистически достоверно улучшает выживаемость больных [3]. Кроме того, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №736 от 03.12.2007 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», РМЖ не является медицинским показанием для прерывания беременности [11]. В то же время беременность не является причиной для отсрочки лечения после родов, которая ухудшает прогноз онкологического заболевания. Безусловно, при лечении ГРМЖ во время беременности присутствуют риски для плода, связанные с онкологическим заболеванием, хирургическим лечением, анестезией и химиотерапией. Неонатальная заболеваемость и отдаленные исходы развития новорожденного определяется сроком беременности и степенью недоношенности ребенка. Однако, развитие клинической онкологии, изменений взглядов на проблему ГРМЖ позволяет проводить хирургическое и противоопухолевое лечение женщины с сохранением беременности при минимальном тератогенном и токсическом эффекте для плода. Соблюдение этого баланса является сложной задачей, поэтому рекомендуется обязательно использовать практику междисциплинарного взаимодействия при выработке тактики в каждом конкретном случае [12, 13, 14, 15]. Обсуждаются несколько подходов к лечению рака молочной железы и ведению беременности. Первый из них - это приоритет сохранения внутриутробного плода, который направлен на устранение каких-либо рисков противоопухолевого лечения. В этом случае лечение ГРМЖ откладывается до естественного завершения беременности. Второй - концепция спасения жизни матери, которая рекомендует немедленное прекращение беременности (медицинский аборт, кесарево сечение, тотальная гистерэктомия) и начало комплексного лечения РМЖ. Третий вариант – это компромиссная тактика, когда лечение ГРМЖ проводится во время прогрессирующей беременности и предусматривает хирургическое вмешательство (мастэктомия секторальная резекция) и химиотерапию во втором-третьем триместрах [13, 16]. Это позволяет максимально приблизиться к рождению жизнеспособного или доношенного ребенка. Химиотерапию рекомендуется завершить за 3-4 недели до предполагаемого срока родов с целью предупреждения гемокоагуляционных и токсических нарушений. Лучевая терапия исключается на всём протяжении беременности, так как в настоящее время недостаточно данных для подтверждения безопасности облучения внутриутробного плода даже при использовании современных методов лучевой терапии [17, 18, 19]. Благодаря прогрессу клинической онкологии и неонатальной помощи недоношенным детям, преобладает приверженность последнему варианту с учетом персонифицированного подхода и всех имеющихся рисков. Все это, несомненно, делает проблему актуальной и требующей особого внимания. С этих позиций является важным опыт персонифицированной тактики ведения пациенток с раком молочной железы, ассоциированным с беременностью, на примере пациентов Свердловской области.

Материалы и методы

Проведен анализ клинического случая пациентки c ГРМЖ, наблюдающейся в период беременности в ГАУЗ СО «СООД». Использована информация, полученная из электронной карты акушерской базы данных и истории болезни из онкологического диспансера, представляющие результаты клинического обследования, а также данные инструментальных и лабораторных методов исследования.

Клинический случай

Пациентка К., повторнобеременная, повторнородящая, 35 лет, проживала в одном из отдаленных районов Свердловской области и состояла на диспансерном учете по беременности в центральной районной больнице с 03.03.2020 года. Срок беременности при первом обращении к врачу акушеру-гинекологу составлял 10-11 недель.

В анамнезе у женщины, в 2004 году был диагностирован лимфогрануломатоз с поражением шейных, загрудинных лимфоузлов 2А стадии. Проведены 4 курса комплексной противоопухолевой терапии: химио- и лучевой. Достигнута стойкая ремиссия.

В анамнезе - двое своевременных индуцированных родов в 2007 и 2012 гг. в связи с крупными плодами. Масса тела детей при рождении: 4360 и 4400 граммов, соответственно. Грудное вскармливание в течение 6 месяцев после родов.

Гинекологические заболевания: лейомиома матки небольших размеров выявлена во время настоящей беременности при скрининговом УЗИ в первом триместре.

Настоящая беременность осложнилась анемией легкой степени с 7-8 недель, которая прогрессировала до средней степени в 32-34 недели на фоне перорального приема препаратов железа и противоопухолевой химитерапии. В 10-11 недель выявлен гестационный сахарный диабет. Коррекция проводилась диетотерапией с положительным эффектом.

28.04.2020 года, в 18 недель беременности женщина обратилась в поликлиническое отделение ГАУЗ СО «СООД» по направлению врача центральной районной больницы по поводу образования в правой молочной железе, которое обнаружила самостоятельно, один месяц тому назад. При физикальном обследовании установлено, что кожа молочных желез не изменена, молочные железы мягкие, соски не втянуты. В правой молочной железе на границе верхних квадрантов более плотная ткань, диаметром около 2 см. При пальпации поражение паховых и шейных лимфатических узлов не определяется. Проведено комплексное обследование с целью уточнения диагноза и исключения метастазирования опухоли. Маммография: рак правой молочной железы. По результатам ультразвукового исследования было заподозрено ЗНО правой молочной железы, локальные и паховые лимфоузлы – без патологии. Рекомендована трепанбиопсия.

Заключение морфологического исследования биоптата образования молочной железы, полученного при трепанбиопсии 13.05.2020: инвазивная карцинома G 3. ИГХ: инвазивная карцинома молочной железы, неспецифицированная, G. ER 2 балла, PR 3 балла, HER2/neu 1+, Ki67 ~ 50%.

Заключение типирования на BRCA 1, 2: аллель риска в генах BRCA 1, 2 не выявлен.

Результаты физикального обследования молочных желез перед хирургическим лечением: кожа молочных желёз не изменена. Левая молочная железа без очаговой патологии. Сосково-ареолярный комплекс без особенностей, выделения отсутствуют. При пальпации, на границе верхних квадрантов правой молочной железы определяется образование около 3,0 см в диаметре, плотно-эластическое, смещаемое, несвязанное с кожей. Симптомы площадки и умбиликации положительные. Сосок не втянут. Над- и подключичные, шейные, аксиллярные, паховые лимфоузлы не увеличены.

Установлен клинический диагноз: C50.9; Первичное множественное поражение:

злокачественное новообразование на границе верхних квадрантов правой молочной железы T2N0M0-st IIA;
комплексное лечение лимфогрануломатоза с поражением шейных, загрудинных лимфоузлов IIА St в 2004 году, pT2pN0cM0 G3 стадия 2А.
Фон: беременность 23 недели. Анемия легкой степени.

Тактика ведения пациентки неоднократно обсуждалась на Областном акушерском и междисциплинарном консилиуме с участием врачей-онкологов ГАУЗ СО «СООД». Принято решение о хирургическом лечении ЗНО с последующей химиотерапией при беременности и досрочном родоразрешении в сроке жизнеспособного ребенка – в 34 недели беременности.

03.06.2020 проведена плановая операция: мастэктомия по Маддену справа, без осложнений. Опухоль удалена радикально. Беременность прогрессирует. Заживление послеоперационного шва - первичным натяжением.

Результат морфологического исследования операционного материала:

метапластическая карцинома с очаговой мезенхимальной дифференцировкой молочной железы (ICD-O:8571/3),
лимфоузлы-14: смешанная гиперплазия, синусовый гистиоцитоз,
линия резекции - вне опухоли, сосок - вне опухоли,
фон-пролиферативный протоковый фиброаденоматоз молочной железы,
pT2 pN0

Заключение ИГХ (операционный материал): инвазивная низкодифференцированная карцинома молочной железы с очаговой плоскоклеточной метаплазией. ER 0 баллов, PR 0 баллов, HER2/neu 0, Ki67 ~ 70%.

До родоразрешения проведены 4 курса противоопухолевой адъювантной химиотерапии (доксорубцицин, циклофосфан). Химиотерапию пациентка перенесла удовлетворительно. Токсические отклонения не наблюдались. На фоне химиотерапии прогрессировала анемия до средней степени тяжести (Hb – 86 г/л) в сроке 32-34 недели.

21.08.2020 года, в 34-35 недель беременности под спинномозговой анестезией пациентка родоразрешена в плановом порядке операцией кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Родился живой мальчик с массой тела 3080 граммов, длиной 49 см с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов. Кровопотеря составила 400 мл. Послеродовой период – без осложнений. Родильница выписана на 4 сутки после родов для продолжения химиотерапии в ГАУЗ СО «СООД». После выписки из акушерского стационара проведена терапия паклитакселом (12 введений препарата), которая завершена в декабре 2020 года. С января 2021 года и по настоящее время получает терапию тамоксифеном в сочетании с агонистом рилизинг-гормона с антиандрогенным действием.

В течение 2021-2022 гг. по данным динамического клинического и инструментального обследования в условиях ГАУЗ СО «СООД» рецидива и прогрессирования опухолевого процесса не наблюдается.

Выводы

При раке молочной железы, диагностированном во время беременности, предпочтительной является персонифицированная лечебная тактика с учетом стадии и биологических особенностей опухоли, срока и осложнений беременности на основе междисциплинарного подхода с участием врачей-специалистов: акушера-гинеколога, онколога-хирурга, онколога-химиотерапевта, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога, патологоанатома в условиях медицинских учреждений третьей группы.
Компромиссная концепция ведения беременности (сочетание хирургического вмешательства с дальнейшим проведением химиотерапии на фоне беременности) оказалась предпочтительной в данном клиническом случае.
Выбранная тактика привела к благополучному исходу в виде родоразрешения здоровым на момент рождения новорожденным, а также отсутствия рецидива и прогрессирования опухолевого процесса в последующие два года.

About the authors