Acute (profuse) hemorrhoidal bleeding

Full Text

Введение

Геморрой – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. На 1000 взрослого населения – 118–120 случаев. Среди заболеваний прямой кишки и заднего прохода он составляет около 40 %. Каждый седьмой из этих пациентов нуждается в хирургическом лечении [1; 2]. Хотя геморрой и относится к заболеваниям с доброкачественным течением, но при этой патологии снижается качество жизни и даже могут возникнуть осложнения, требующие неотложной медицинской помощи.

Дефиниция геморроя в национальных рекомендациях определяется как: «Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов – внутренний геморрой, наружных узлов – наружный геморрой). Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов». Также геморрой классифицируется по степени обострения (I, II, III), стадии развития (I, II, III, IV), с кровотечением или без такового [3].

Основной признак болезни – ректальные кровотечения. В некоторых случаях выделения крови происходят в небольших количествах и легко поддаются контролю, а в других – частые и обильные. Без лечения выделение крови из прямой кишки при геморрое может привести к анемии, а обильное кровотечение вообще относится к жизненно опасным состояниям и требует экстренной медицинской помощи [4].

Выделение крови из прямой кишки при дефекации встречается более чем у 51 % пациентов с геморроем [5]. На самой ранней стадии заболевания, когда узлы еще не выпадают, этот симптом является единственным проявлением болезни.

Цель исследования – разработать протокол (алгоритм) диагностики и лечения больных с профузным геморроидальным кровотечением.

Существующих классификаций кровотечения и классификационных признаков много, но при геморрое они не выделены в отдельную рубрику. Выделяют общее понятие – геморроидальное кровотечение и острое кровотечение.

Острое кровотечение (профузное, молниеносное) – острая массивная в течение 1–3 ч кровопотеря более 1 л крови с развитием геморрагического шока, быстро приводящая к острой анемии.

Нами используется классификация оценки тяжести острой кровопотери при геморроидальном кровотечении, дополненная оценкой степени тяжести анемии и развитием геморрагического шока.

Геморрагический шок – форма гиповолемического шока, при котором массивная кровопотеря приводит к не адекватной доставке кислорода к клеткам (гипоксической дизоксии) [6].

Тяжесть кровопотери при профузном геморроидальном кровотечении (Классификация кровотечений Американской коллегии хирургов  (P.L. Marino, 1998))

Класс I – соответствует потере до 15 % объема циркулирующей крови (ОЦК). При этом клинические симптомы отсутствуют или имеется только ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное увеличивается на 20 уд./мин или более).

Класс II – соответствует потере до 25 % ОЦК. Основным клиническим признаком его является ортостатическая гипотензия или снижение артериального давления (АД) при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 мм рт. ст. или более.

Класс III – соответствует потере от 30 до 40 % ОЦК. Проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией (мочи менее 400 мл/сут).

Класс IV – потеря более 40 % ОЦК. Характеризуется коллапсом (крайне низкое АД) и нарушением сознания вплоть до комы [7].

Степень постгеморрагической  анемии

I степень – гемоглобин 110–90 г/л.

II степень – гемоглобин 90–70 г/л.

III степень – гемоглобин менее 70 г/л.

Классификационные признаки позволяют сформулировать развернутый клинический диагноз с указанием стадии геморроя, формы кровотечения, тяжести кровопотери и степени анемии.

Пример: хронический геморрой II стадии, профузное кровотечение, класс 1, постгеморрагическая анемия II степени.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов диагностики и лечения больных, находившихся на лечении в колопроктологическом отделении с различными стадиями геморроя. Особое внимание уделено пациентам, страдающим геморроем, у которых возникает жизненно опасное массивное геморроидальное кровотечение, приводящее к быстрой анемии в течение короткого времени. В эту группу выделены больные с профузным геморроидальным кровотечением. Такие пациенты обычно доставляются в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи, и задача дежурного врача определить источник ректального кровотечения, оценить тяжесть кровопотери, выбрать метод гемостаза.

За три года (2019–2021 гг.) в колопроктологическом отделении находилось на лечении 1164 пациента разного пола и возраста с различными формами и стадиями геморроидальной болезни. Экстренно с жалобами на геморроидальное кровотечение поступили 52 человека: женщин – 22 (43 %), мужчин – 30 (57 %). Из 52 больных у 14 (26,9 %) было диагностировано профузное кровотечение.

После обследования и установки локации кровотечения из геморроидальных узлов оценивалась тяжесть кровопотери, проводилась инфузионная, трансфузионная и гемостатическая терапия. Из 52 госпитализированных по тяжести кровотечения: с I классом было 29 (55,75 %) человек, II класс – 16 (30,75 %), III класс – 7 (13,5 %), по степени анемии: I степень – у 17 (32,7 %), II степень – у 27 (51,9 %) и III степень – у 8 (15,4 %) человек (таблица).

 

Количество пациентов по классу кровотечения и степени анемии

Класс тяжести	Степень анемии
	I	II	III
I	17	12	–
II	–	11	5
III	–	4	3

 

При геморрагическом шоке два пациента были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Больным старшей возрастной группы, принимающим дезагреганты, антикоагулянты, препараты отменялись или дозы уменьшались в зависимости от показателей коагулограммы.

Пациентам с профузным геморроидальным кровотечением выполнены по экстренным показаниям следующие способы гемостаза: инфракрасная фотокоагуляция – одному (7,3 %); лигирование латексным кольцами – 5 (35,4 %); склеротерапия (этоксисклерол 3 %) – 7 (50 %). Только в одном случае нам не удалось добиться гемостаза мини-инвазивными методами. На фоне проводимой гемостатической терапии пациентке было предложено оперативное лечение. Выполнено ушивание геморроидальных узлов на протяжении сосудистой ножки отдельными узловыми швами. В одном случае была выполнена удачная склеротерапия этоксисклеролом 3 % – 2.0 при колоноскопии после инверсии.

Приводим (протокол) алгоритм, используемый при оказании помощи пациентам с профузным геморроидальным кровотечением.

I. В приемном покое проводятся мероприятия по идентификация источника кровотечения: осмотр, обследование (анализ крови, коагулограмма), оценка тяжести кровопотери, ФГС, пальцевое исследование прямой кишки, RRS, колоноскопия, осмотр реаниматолога.

II. При геморрагическом шоке – госпитализация в отделение реанимации. Восполнение дефицита объема циркулирующей крови, инфузионная терапия, гемостатическая терапия, по показаниям – гемотрансфузионная терапия.

III. Оперативное лечение по экстренным показаниям (предпочтение мини-инвазивным методам гемостаза).

IV. Оценка состояние после операции, дальнейшая коррекция показателей крови, прием ОМФФ, препараты железа, смягчение стула.

VI. При невозможности добиться окончательного гемостаза мини-инвазивными методами, возникновении рецидива кровотечения – выполняется оперативное лечение в минимальном объеме (дезартеризация, прошивание).

VII. Выписка при стабильном гемостазе и показателях гемоглобина выше 80 г/л.

VIII. Амбулаторное наблюдение у проктолога, хирурга, прием ОМФФ, нормализация показателей крови, соблюдение диеты, изменение образа жизни, отказ от вредных привычек, лечение сопутствующей патологии.

Выводы

1. При поступлении больных с профузным геморроидальным кровотечением проводятся мероприятия на идентификацию источника кровотечения, окончательный гемостаз и его контроль.
2. Больные с профузным геморроидальным кровотечением требуют госпитализации в отделение реанимации, быстрое распознавание и лечение геморрагического шока.
3. Предложенный протокол (алгоритм) ведения больных позволил работать в команде, улучшить качество оказания помощи с профузным геморроидальным кровотечением, избежать летальных исходов.
4. Плановое оперативное лечение по показаниям при показателях гемоглобина не ниже 120 мг/л.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

About the authors

Aiwaz A. Khairullin

Izhevsk State Medical Academy; First Republican Clinical Hospital

Email: paceg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3609-6388

postgraduate student, Department of Faculty Surgery, coloproctologist

Russian Federation, Izhevsk; Izhevsk

Mikhail N. Klimentov

Izhevsk State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: Klimentov52@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Faculty Surgery

Russian Federation, Izhevsk

Svetlana N. Styazhkina

Izhevsk State Medical Academy

Email: paceg@mail.ru

MD, PhD, Professor, Department of Faculty Surgery

Russian Federation, Izhevsk

Elena O. Skornyakova

First Republican Clinical Hospital

Email: paceg@mail.ru

endoscopist

Russian Federation, Izhevsk

Sergey V. Sysoev

First Republican Clinical Hospital

Email: paceg@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Head of the Unit of Coloproctology

Russian Federation, Izhevsk

References

Supplementary files