LARGE MAGISTRAL ARTERIES’ STRUCTURE IN INSTABLE COURSE OF ISCHEMIC HEART DISEASE (BY ULTRASONOGRAPHY DATA)

Full Text

Введение Изменение структуры крупных магистральных артерий мышечно-эластического и мышечного типов при нестабильном течении ишемической болезни сердца (ИБС) в возрастном аспекте на сегодняшний день изучено мало. Также мало работ, посвященных характеристике атеросклеротического процесса в крупных сосудах у лиц с нестабильным течением ИБС в различных возрастных десятилетиях, хотя возраст - один из основных факторов риска формирования ИБС. Нет четкого представления, на каком этапе перестройки крупных артерий поражаются коронарные артерии и развивается острый коронарный синдром. Цель исследования - оценить ремоделирование крупных артерий мышечно-эластического и мышечного типов у лиц с нестабильной стенокардией в разных возрастных группах. Выявить и охарактеризовать атеросклеротический процесс у данных пациентов в возрастном аспекте. Материалы и методы исследования Обследовано 66 пациентов в возрасте от 40 до 79 лет (средний возраст - 59,6 ± 0,2 г.), из них 40 мужчин и 26 женщин, находившихся в инфарктном отделении городской клинической больницы № 2 имени доктора Ф. Х. Граля города Перми с диагнозом нестабильной стенокардии. Диагноз устанавливался на основании типичной клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. В исследование не включались лица в возрасте менее 40, более 80 лет, с заболеваниями печени, нервной системы в стадии обострения, онкологической патологией, сахарным диабетом. Обследованные пациенты были разделены на 4 возрастные группы. В 1-ю группу вошли лица 40-49 лет (8 человек, 7 мужчин и 1 женщина), во 2-ю группу - пациенты 50-59 лет (19 человек, 6 женщин и 13 мужчин), в 3-ю группу - 60-69 лет (25 человек, 10 женщин и 15 мужчин), в 4-ю группу - 70-79 лет (14 человек, 5 мужчин и 9 женщин). Всем пациентам проведено цветное дуплексное исследование брахиоцефальных артерий, аорты, артерий нижних конечностей на аппарате Vivid 7 (General Electric, USA) линейным датчиком с частотой 7-10 МГц, артерии осматривались на всем протяжении. Оценивалось наличие, протяженность бляшек и их морфологическая характеристика. Критериями наличия атеросклеротической бляшки считали утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) более 1,3 мм, локальное утолщение КИМ больше 50 % по сравнению с окружающими участками или выступание в просвет сосуда более чем на 0,5 мм, процент стеноза - более 17. [10]. У общих сонных и бедренных артерий определялись систолический и диастолический диаметр артерий (внутренний и наружный), толщина комплекса интима-медиа, толщина артериальной стенки. Рассчитывались индексы отношения толщины сосудистой стенки к внутреннему и наружному диаметру артерий и толщине КИМ. Также всем пациентам проводилось общее клиническое обследование, эхокардиография, биохимическое исследование крови. Для обработки полученных результатов использовались общепринятые методы статистики на основании анализа абсолютных значений и относительных величин. Статистический анализ проводился с использованием программ Excel, Statistica 7.0. Показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и ее стандартной ошибки (М ± m). Достоверность оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, где показатель р < 0,05 считали достоверным. Проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициента линейной корреляции Пирсона (r). Результаты и их обсуждение При исследовании общих сонных артерий получены следующие данные, которые представлены на примере правой общей сонной артерии (ПОСА). С каждым десятилетием у лиц с нестабильной стенокардией выявлено закономерное нарастание наружного и внутреннего диаметров сонных артерий, толщины артериальной стенки и толщины КИМ. Внутренний систолический диаметр в первой группе составил 5,7 ± ± 0,05 мм, во второй - 6,0 ± 0,2 мм, в третьей - 6,0 ± 0,2 мм, четвертой - 6,5 ± ± 0,2 мм (р = 0,0002). Внутренний диастолический диаметр в первой группе составил 5,6 ± ± 0,05 мм, во второй - 5,8 ± 0,2 мм, в третьей - 5,9 ± 0,2 мм, четвертой - 6,2 ± 0,2 мм (р = = 0,0002). Наружные диаметры в систолу и диастолу с каждым возрастным десятилетием также увеличиваются, достоверная разница появляется между первой и третьей группами. Систолический диаметр наружный в первой группе составил 6,6 ± 0,09 мм, во второй - 7,0 ± ± 0,12 мм, в третьей - 7,7 ± 0,32 мм (р = 0,005), четвертой - 8,3 ± 0,25 мм (р = 0,0002). Диастолический диаметр наружный в первой группе составил 6,4 ± 0,1 мм, во второй - 6,8 ± 0,13 мм, в третьей - 7,5 ± 0,35 мм (р = 0,005), четвертой - 8,1 ± 0,25 мм (р = 0,0002). С каждым десятилетием внутренний систолический и диастолический диаметры увеличиваются на 3,6-8,3 %, а наружный систолический и диастолический диаметры - на 6,0-11,7 %. Толщина сосудистой стенки в группе 1 составила 0,6 ± 0,03 мм, в группе 2 - 0,9 ± 0,03 мм, в группе 3 - 1,0 ± ± 0,03 мм (р = 0,005), в группе 4 - 1,1 ± 0,03 мм (р = 0,0002). Толщина стенки увеличивается на 11-13 % за десятилетие, достоверные сдвиги появляются у лиц 60-69 лет. Толщина КИМ в возрастном аспекте также нарастает, статистически достоверная разница также появляется между первой и третьей группами. Толщина КИМ в группе 1 составила 0,4 ± 0,02 мм, в группе 2 - 0,5 ± 0,02 мм, в группе 3 - 0,8 ± 0,02 мм (р = 0,005), в группе 4 - 0,9 ± 0,02 мм (р = 0,0002). Толщина КИМ с возрастом увеличивается на 12,5-16 %, т.е. более интенсивно, чем толщина стенки. При расчете индексов отношения диаметров и КИМ к толщине стенки достоверная разница появляется уже между первой и второй группами (табл. 1). Индекс отношения диаметров к толщине стенки правой общей сонной артерии уменьшается с каждым десятилетием, а индекс отношения КИМ к толщине стенки постепенно увеличивается с каждым десятилетием. Этот индекс рассчитан для решения вопроса о том, какой слой сосудистой стенки наиболее утолщается. Полученные данные показывают, что наибольшему увеличению подвергается толщина КИМ, это происходит в возрасте 60-69 лет. Таблица 1 Индекс отношения диаметров и КИМ к толщине стенки ПОСА Отношение 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет р1-2 р2-3 р1-3 р1-4 р2-4 р3-4 СДв/ТС 8,9 ± 0,05 7,2 ± 0,2 6,7 ± 0,2 6,2 ± 0,2 0,04 0,03 0,02 0,007 0,05 0,5 ДДв/ТС 8,6 ± 0,01 6,9 ± 0,2 6,4 ± 0,2 5,9 ± 0,2 0,04 0,3 0,02 0,006 0,05 0,4 СДн/ТС 9,4 ± 0,03 8,3 ± 0,12 8,3 ± 0,32 7,9 ± 0,25 0,09 0,3 0,02 0,007 0,09 0,09 ДДн/ТС 9,1 ± 0,1 8,0 ± 0,13 8,1 ± 0,35 7,6 ± 0,25 0,09 0,3 0,02 0,006 0,08 0,09 КИМ/ТС 0,59 ± 0,02 0,59 ± 0,02 0,81 ± 0,02 0,84 ± 0,02 0,2 0,000 0,004 0,004 0,000 0,5 Примечание: здесь и табл. 2: СДв/ТС - отношение внутреннего систолического диаметра к толщине стенки; ДДв/ТС - отношение внутреннего диастолического диаметра к толщине стенки; СДн/ТС - отношение наружного систолического диаметра к толщине стенки; ДДн/ТС - отношение наружного диастолического диаметра к толщине стенки; КИМ/ТС - отношение комплекса интима-медиа к толщине стенки. Особенности изменения структуры артерий мышечного типа с возрастом у лиц с нестабильной стенокардией представлены на примере правой бедренной артерии. Имеется нарастание наружных и внутренних систолических и диастолических диаметров артерии на 2,4-9,3 % с каждым десятилетием. Внутренний систолический диаметр в 1-й группе составил 6,6 ± 0,4 мм, во второй - 7,8 ± 0,4 мм (р = 0,05), в третьей - 8,2 ± 0,4 мм (р = 0,05), четвертой - 8,4 ± 0,4 мм (р = 0,01). Внутренний диастолический диаметр в первой группе составил 6,2 ± 0,5 мм, во второй - 7,4 ± 0,5 мм (р = 0,05), в третьей - 7,8 ± 0,5 мм (р = 0,05), четвертой - 8 ± 0,5 мм (р = 0,01). Наружный систолический диаметр в первой группе составил 7,8 ± 0,4 мм, во второй - 9,4 ± 0,4 мм (р = 0,05), в третьей - 10 ± 0,4 мм (р = 0,05), четвертой - 10,6 ± 0,4 мм (р = 0,01). Наружный диастолический диаметр в первой группе составил 7,4 ± 0,4 мм, во второй - 9,0 ± 0,4 мм (р = 0,05), в третьей - 9,6 ± 0,4 мм (р = 0,05), четвертой - 10,2 ± ± 0,4 мм (р = 0,01). Достоверно значимое нарастание внутренних и наружных диаметров артерии происходит к 50-59 годам (р = 0,05), у лиц 60-69 и 70-79 лет увеличение диаметров правой бедренной артерии продолжается и статистически значимо (р = 0,001). Толщина сосудистой стенки в группе 1 составила 0,9 ± 0,1 мм, в группе 2 - 1,1 ± ± 0,12 мм, в группе 3 - 1,2 ± 0,12 мм (р = 0,05), в группе 4 - 1,3 ± 0,12 мм (р = 0,01). Толщина КИМ в группе 1 равнялась 0,6 ± 0,1 мм, в группе 2 - 0,8 ± 0,1 мм, в группе 3 - 0,9 ± 0,1 мм, в группе 4 - 1,1 ± 0,1 мм (р = 0,01). КИМ и толщина стенок артерии аналогично диаметру постепенно нарастают с каждым десятилетием на 11-13 %, наибольшее нарастание толщины КИМ и толщины стенки артерии происходит к 70-79 годам (р = 0,01) (табл. 2). Таблица 2 Индекс отношения диаметров и КИМ к толщине стенки правой бедренной артерии Отношение 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет р1-2 р2-3 р1-3 р1-4 р2-4 р3-4 СДв/ТС 7,3 ± 0,02 7,1 ± 0,2 6,8 ± 0,2 6,5 ± 0,2 0,04 0,03 0,02 0,007 0,05 0,5 ДДв/ТС 6,9 ± 0,01 6,7 ± 0,2 6,5 ± 0,2 6,2 ± 0,2 0,04 0,04 0,02 0,006 0,05 0,4 СДн/ТС 8,7 ± 0,03 8,5 ± 0,11 8,3 ± 0,32 8,2 ± 0,25 0,06 0,05 0,03 0,007 0,09 0,09 ДДн/ТС 8,2 ± 0,1 8,2 ± 0,13 8,0 ± 0,35 7,8 ± 0,25 0,5 0,06 0,05 0,006 0,08 0,09 КИМ/ТС 0,66 ± 0,02 0,72 ± 0,02 0,75 ± 0,02 0,85 ± 0,02 0,04 0,5 0,004 0,004 0,006 0,05 Индекс отношения диаметров правой бедренной артерии к толщине стенки аналогично общей сонной артерии постепенно уменьшается с каждым десятилетием. Достоверно значимое уменьшение индексов внутреннего и наружного систолического и диастолического диаметров происходит каждое десятилетие после 40-49 лет. Индекс отношения КИМ к толщине стенки постепенно увеличивается с каждым десятилетием. Достоверное увеличение данного индекса выявлено между всеми исследуемыми десятилетиями, за исключением возрастного диапазона от 50-59 до 60-69 лет. Опережающее увеличение толщины КИМ бедренной артерии к общему увеличению толщины стенки наблюдается уже в возрасте 50-59 лет. При изучении состояния артерий во всех возрастных группах выявлялись атеросклеротические бляшки. В первых трех группах (возраст 40-69 лет) атеросклеротические бляшки были обнаружены у 50 % обследованных. В четвертой группе количество пациентов, имеющих атеросклеротические бляшки, увеличилось до 71 % (р = 0,01). Однако в возрасте 40-49 лет все атеросклеротические бляшки располагались только в одном сосудистом бассейне. Половина из них была расположена в брахиоцефальных артериях, а другая - в артериях нижних конечностей. В 50-59 лет у 26 % лиц с атеросклерозом атеромы располагались в нескольких сосудистых бассейнах, в 60-69 лет такое же расположение атером встретилось у 40 %. В 70-79 лет уже у 57 % лиц с атеросклерозом атеросклеротические бляшки расположены в нескольких сосудистых бассейнах. У лиц 2-4-й групп 60 % бляшек расположено преимущественно в брахиоцефальных артериях на экстракраниальном уровне и 40 % - в артериях нижних конечностей. Количество бляшек на 1 человека составило: в 40-49 лет - 0,5 бляшки, в 50-59 лет - 1 бляшка, в 60-69 лет - 3,4 бляшки и в 70-79 лет - 3,7 бляшки. Выявлена зависимость выраженности стеноза в исследуемых артериях от возраста. В 40-49 лет средний процент стеноза составил 14,5 %, в 50-59 лет - 19,4 %, в 60-69 лет - 21,2 % и в 70-79 лет - 26,4 % (р = 0,01). В 40-49 лет атеросклеротические бляшки можно охарактеризовать как стабильные: 50 % бляшек гиперэхогенной структуры и 50 % гетерогенной с преобладанием гиперэхогенного компонента. В 50-59 лет также преобладают стабильные бляшки (47 % - гиперэхогенной структуры, 16 % - гетерогенные с преобладанием гиперэхогенного компонента), но появляются и бляшки с признаками нестабильности (32 % - гетерогенные с преобладанием гипоэхогенного компонента, 5 % - однородные изо- и гипоэхогенные). Такая же картина и в 60-69 лет: 45 % - гиперэхогенные, 30 % - гетерогенные с преобладанием гиперэхогенного компонента, 20 % - гетерогенные с преобладанием гипоэхогенного компонента, 5% - изо- и гипоэхогенные. В 70-79 лет количество стабильных бляшек заметно ниже: 29 % - гетерогенные с преобладанием гиперэхогенного компонента, 4 % - гиперэхогенные. Основную часть составляют бляшки, которые по эхоструктуре можно оценить как нестабильные: 58 % атеросклеротических бляшек гетерогенной структуры с преобладанием гипоэхогенного компонента, 9 % - изо- и гипоэхогенные. Ремоделирование сосудов - важный механизм развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. Изменение структуры артерий сопровождается их дисфункцией [3, 4, 11]. В нашем исследовании выявлено статистически значимое нарастание диаметров артерий мышечно-эластического (общая сонная) и мышечного типов (бедренная) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с увеличением возраста. С увеличением возраста наибольшему ремоделированию подвергаются артерии мышечного типа. Разница диастолических диаметров бедренных артерий, внутреннего и наружного, в крайних десятилетиях составила 29 и 37 %. У артерий мышечно-эластического типа разница в величине внутреннего диаметра в диастолу составила 10,7 %, наружного диастолического - 26,5 %. Даже при отсутствии факторов риска, таких как повышенное давление, курение, с возрастом происходит ремоделирование сосудистой стенки: артерии расширяются, утолщаются и становятся более жесткими [6]. По нашим данным, внутренний и наружный диаметры бедренной артерии статистически значимо увеличиваются с 50-59 лет, сонной - позже: наружный - с 60-69 лет, внутренний - с 70-79 лет. КИМ и толщина стенок общих сонных и бедренных артерий также нарастают с каждым десятилетием от 10 до 35 % и к 70-79 годам достигают статистически значимого увеличения в сравнении с пациентами 40-49 лет. Увеличение толщины стенки и КИМ происходит «симметрично» в бассейне сонных и бедренных артерий (по величине и времени развития), однако утолщение КИМ происходит на десятилетие позже (в возрасте 70-79 лет). По данным G. Vaudo и соавторов, при артериальной гипертензии увеличение толщины интима-медиа имеет диффузный характер, проявляется параллельно и в сонных, и в бедренных артериях и ассоциируется с гипертрофией левого желудочка [13]. В нашем исследовании у лиц с нестабильной стенокардией показано уменьшение индексов отношения диаметров к толщине сосудистой стенки, несмотря на увеличение диаметров, т.е. наибольшему изменению подвержена структура сосудистой стенки. Утолщение сосудистой стенки происходит преимущественно за счет утолщения КИМ. Индекс КИМ/ТС увеличивается в бедренной артерии на десятилетие раньше, в 50-59 лет. На величину КИМ, по данным корреляционного исследования, влияет средняя скорость кровотока в сосудах (r = -0,32, р = 0,001), т.е. при уменьшении средней скорости кровотока наблюдается тенденция к увеличению КИМ. КИМ общих сонных артерий коррелирует с диастолическим АД (r = 0,30, р = 0,0005). По нашим данным, также имеется корреляционная связь между толщиной КИМ и толщиной стенок левого желудочка, которая более выражена в возрасте 40-59 лет (r = 0,59, р = 0,0001). Очевидно, это связано с более высоким сопротивлением в сосудах с более толстой стенкой и необходимостью сердца выполнять работу с большей силой. Необходимо учитывать наличие высокой корреляционной связи между утолщением КИМ общих сонных артерий и коронарным атеросклерозом [5, 9]. Также КИМ коррелирует с площадью атеросклеротических бляшек и процентом стеноза (r = 0,39, р = 0,004). Утолщение КИМ связано с наличием и размерами атеросклеротических бляшек (r = = 0,43, р = 0,004). По нашим данным, уровень холестерина и триглицеридов прямо не влияет на толщину КИМ брахиоцефальных и бедренных артерий у лиц с ОКС (r = -0,33 р = 0,0005). Систолический и диастолический диаметры общей сонной артерии, БА коррелируют с КИМ всех исследуемых артерий (r = 0,30, р = 0,0001). Следовательно, увеличение диаметров артерий идет одновременно с увеличением КИМ. На величину диаметров артерий влияет уровень глюкозы (r = 0,39, р = 0,03), наличие атеросклеротических бляшек (r = 0,34, р = 0,001) и процент стеноза артерии. Таким образом, по нашим данным, у лиц с нестабильной стенокардией в крупных сосудах происходит утолщение КИМ, которое связано с возрастом, диастолическим артериальным давлением, также выявляется влияние процессов атеросклероза, не связанное с уровнем холестерина и триглицеридов. Утолщение КИМ сопровождается увеличением массы миокарда левого желудочка и увеличением диаметров крупных артерий. Это, в свою очередь, приводит к снижению скоростей кровотока в крупных артериях и дальнейшему утолщению КИМ. Настоящее исследование показало, что с возрастом у лиц с ОКС преобладают бляшки, которые можно характеризовать как нестабильные. По данным патолого-анатомических исследований, гипоэхогенный компонент в атеросклеротических бляшках может быть представлен включениями липидов с высоким содержанием холестерина, фрагментами детрита с единичными участками фиброза, свежим кровоизлиянием, а также тромботическими наложениями на поверхности бляшки, зонами некроза [7, 12]. В центре бляшки прорастают сосуды (vasa vasorum), являющиеся источником кровоизлияния в бляшку, что способствует дальнейшему росту и образованию новых зон некроза. Сосуды, локализующиеся в покрышке бляшки, становятся источником кровоизлияния. Кровоизлияние может приводить к разрушению бляшки, увеличению ее объема [1, 8]. Наличие эхонегативного пространства в бляшке может быть кровоизлиянием. По данным Т. А. Федориной (2006), при микроскопическом исследовании в осложненных бляшках определяются дефекты покрышки с проникновением жирового детрита в просвет сосуда, образование пристеночного тромба и большое число кровоизлияний [2]. По мере повышения содержания коллагена, количества раздельных структурных элементов бляшки и жира нарастает ее эхогенность. Среднеэхогенная бляшка реже вызывает развитие ишемических симптомов, чем бляшка с диффузным снижением эхогенности и гетерогенной структурой. При проведении данного исследования прямая зависимость выявлена между процентом стеноза в исследуемых артериях и возрастом. Увеличивается и средняя площадь поражения атеросклеротическими бляшками с возрастом в пересчете на 1 человека. В возрасте 70-79 лет доминирует брахиоцефальная локализация атером. Выводы Таким образом, у лиц с нестабильной стенокардией в возрасте 40-79 лет выявлено изменение структуры артерий мышечного и мышечно-эластического типов. Наблюдается нарастание наружных и внутренних диаметров, более выраженное в артериях мышечного типа, увеличение толщины КИМ и толщины стенок, которое имеет распространенный характер, идет несимметрично в сонных и в бедренных артериях. Наибольшему изменению с возрастом у лиц с нестабильной стенокардией подвержена толщина КИМ. Изменение диаметра и толщины стенок артерий идет параллельно и тесно связано с массой миокарда левого желудочка и показателями систолической функции, процентом стеноза и площадью атеросклеротических бляшек. У пациентов с острым коронарным синдромом с каждым десятилетием после 40 лет увеличивается количество пораженных атеромами сосудистых бассейнов и число атеросклеротических бляшек. После 70 лет наблюдается значительное прогрессирование атеросклеротического процесса. Бляшки располагаются преимущественно в брахиоцефальных артериях на экстракраниальном уровне. С возрастом растет число нестабильных бляшек.

About the authors

A A Batalova

Ya B Khovaeva

A V Gerasimova

Yu A Kabirova

Email: fuvpgma@mail.ru

B V Golovskoy

References

Supplementary files