Роль вагусных регуляторных механизмов в ульцерогенезе перфоративных пилородуоденальных язв

Полный текст

Введение

Перфоративная язва остаётся распространённой хирургической патологией [1–3]. Это частая причина перитонита [4; 5]. При высокой заболеваемости смертность колеблется от 3,1 до 30 % [6–10]. Эрадикационная и, особенно, современная антисекреторная терапия пилородуоденальных язв значимо сократила за последние 30 лет число плановых операций при этой патологии, они стали единичными. Однако число операций при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки значимо не снизилось. В чём причина? Анализируя полувековой опыт лечения этих пациентов, мы попытались дать ответ на поставленный вопрос.

Цель исследования – оценить связь приёма алкоголя, психосоматических и психосоциальных факторов с количеством выполненных операций при перфоративных пилородуоденальных язвах в разные годы.

Материалы и методы исследований

Проведен анализ числа операций при перфоративной пилородуоденальной язве в центральной городской клинической больнице (ныне Кузбасской больнице скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского) г. Кемерова с 1970 по 2022 г. Оценен уровень заболеваемости и лечения этих пациентов в разные временные сроки. Прослежена связь психосоциальных факторов с заболеваемостью в разные годы. Выполнена оценка показателей в расчёте на 100 тыс. населения. Изучена кислотно-протеолитическая активность (КПА) желудка диффузионным способом определения кислотности, сопряженным с исследованием протеолиза в естественных условиях пищеварения [11]. В исследовании использованы методы описательной статистики: объём выборки (n), средняя (М), стандартная ошибка среднего (m). Для проверки гипотез о статистической достоверности различий средних значений в независимых выборках использован непараметрический критерий Манна – Уитни. Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов прикладных программ SPSS Statistica.V. 24.

Результаты и их обсуждение

В табл. 1 представлены данные по объёмам госпитализаций и числу оперированных с перфоративными пилородуоденальными язвами в расчёте на 100 тыс. населения г. Кемерова. Отчётливо прослеживается с конца 70-х до начала 2000-х гг. увеличение заболеваемости более чем в два раза (р = 0,001) и снижение показателя к 2022 г. Среднегодовое потребление чистого алкоголя на одного взрослого в 1970–1990 гг. составляло в динамике 10–14 л. В 1991–2010 гг. оно возрастало до 24–25 л. К 2022 г. потребление чистого алкоголя уменьшилось до 16 л, но снижения до уровня 1970 г. не наступило. Кстати, в настоящее время разрешена продажа самогонных аппаратов, и точно определить абсолютное потребление чистого алкоголя взрослым населением невозможно, если учитывать кустарное производство, показатель наверняка будет больше 16 л в год. Увеличение заболеваемости коррелируется с ростом потребления чистого алкоголя в литрах на одного взрослого в год и значительным увеличением переваривающей активности желудочного сока у оперированных [12]. Однако в 2020–2022 гг. число операций снизилось практически до уровня 70-х гг. прошлого столетия при сохраняющихся высоких цифрах потребления алкоголя. Наш опрос 40 оперированных больных в 2020–2022 гг. с перфоративными пилородуоденальными язвами выявил факт приёма алкоголя накануне перфорации только у 20 пациентов (50 %).

 

Таблица 1. Данные по числу госпитализируемых с перфоративной пилородуоденальной язвой в ГАУЗ ККБ СМП им. М.А. Подгорбунского

Период	Среднегодовое число пролеченных	Среднегодовое число оперированных на 100 тыс. населения города
1970–1979	14,8 ± 3,1	3,3
1980–1989	19,9 ± 4,7	3.9
1990–1999	36,2 ± 8,6	7,3
2000–2009	42,1 ± 8,9	8,0
2010–2019	25,8 ± 5,8	5,2
2020	25	5,3
2021	20	3,5
2022	19	3,4

 

В табл. 2 представлены результаты изучения кислотно-протеолитической активности (КПА) тела желудка у пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки. Имеется статистически значимое увеличение КПА по сравнению с показателями у контрольной группы людей, не имеющих анамнестических и клинических признаков заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Таблица 2. Среднесуточные показатели кислотно-протеолитической активности в теле желудка у здоровых и на 14-е сутки после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

Среднесуточный показатель	14 суток после ушивания ПЯДК, п = 12	Здоровые (контроль), п = 49	р
Кислотный протеолиз, мг/см2	536 ± 14,1	470 ± 17,8	0,026
Нсl, ммоль/л	35,1 ± 2,13	18,5 ± 1,06	0,001

 

Каков патогенез повышения агрессивности желудочного сока как основной причины развития перфораций, наблюдавшихся в 90-е гг. прошлого столетия? И почему уменьшились кислотно-протеолитическая агрессивность желудочного сока и число операций к 2021 г.? Несомненна роль потребления алкоголя в изменении взаимоотношения факторов агрессии и защиты слизистой [13; 14], но в 90-е гг. появлялся ещё один психосоциальный стимулятор кислой желудочной секреции – массовые закрытия предприятий и увольнения сотрудников. Стрессы через вагусные регуляторные механизмы приводят к нарушению равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой двенадцатиперстной кишки. Как показали наши исследования, у пациентов с перфоративной язвой концентрация ионов водорода в теле желудка увеличивалась вдвое, а кислотный протеолиз возрастал на 14 % по сравнению со здоровыми людьми [12]. К 2020 г. в регионе наступила стабилизация социально-экономической ситуации, ушло хроническое психоэмоциональное перевозбуждение. Мы считаем, что это повлияло на психосоматические и психосоциальные механизмы ульцерогенеза и послужило причиной уменьшения заболеваемости несмотря на сохраняющееся большое потребление алкоголя населением города.

На большую роль кортиковисцеральной теории ульцерогенеза перфоративных пилородуоденальных язв указывает и факт малого числа рецидивов заболевания после ушивания язвы в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) без последующей эрадикационной терапии. Семнадцатилетние наблюдения сотрудников нашей клиники за оперированными в 70-е и 80-е гг. прошлого столетия выявили 6,8 % рецидивов язв без проводимой антисекреторной и эрадикационной терапии в послеоперационном периоде [15], а обследование пациентов после 2000 г. обнаружило при общем удовлетворительной состоянии и отсутствии рецидива язвы большую долю (93 %) геликобактериоза желудка у перенёсших ушивание пилородуоденальной язвы с СПВ. Все указанные факты говорят о важной, если не о ведущей, роли вагусных регуляторных механизмов в ульцерогенезе перфоративных пилородуоденальных язв. СПВ прерывала психогенные влияния на желудочную секрецию и кислотно-протеолитическую активность желудочного сока [16]. Трудно увязать колебания заболеваемости перфоративными пилородуоденальными язвами в разные годы на протяжении 50 лет исключительно с доминирующей сегодня инфекционной теорией ульцерогенеза. По последним публикациям значительная роль отводится НПВП-терапии в развитии перфораций [14]. В нашей клинике за последние два года на 39 прооперированных больных с перфоративным перитонитом только в одном случае оперировали больную с перфорацией и кровотечением дуоденальной язвы на фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов.

Выводы

Психосоматические и психосоциальные факторы через вагусные регуляторные механизмы повышают агрессивность желудочного сока и приводят к нарушению равновесия между механизмами агрессии и защиты слизистой двенадцатиперстной кишки и наряду с употреблением алкоголя играют важную роль в ульцерогенезе перфоративных пилородуоденальных язв. Психогенный фактор отчётливо влияет на уровень заболеваемости.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Об авторах

Валерий Иванович Подолужный

Кемеровский государственный медицинский университет

Email: pvi2011@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0559-8537

профессор, доктор медицинских наук, кафедра госпитальной хирургии

Россия, Кемерово

Игорь Александрович Радионов

Кемеровский государственный медицинский университет

Email: radionov3@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9221-588X

профессор, доктор медицинских наук, кафедра госпитальной хирургии

Россия, Кемерово

Юлия Андреевна Кокоулина

Кемеровский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: juliatinuviel1995@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9659-0935

ассистент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Кемерово

Андрей Борисович Старцев

Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи имени М.А. Подгорбунского

Email: starz1975@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9774-2163

кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 1

Россия, Кемерово

Список литературы

Дополнительные файлы