Cardiac rhythm disturbances in patients suffering from chronic heart failure with absence and presence of concomitant metabolic syndrome: evaluation of long-term effect of previous myocardial infarction and surgical revascularization

Full Text

Введение

Известно, что возникновение аритмий, в особенности фибрилляции предсердий (ФП), часто осложняет клиническое течение как метаболического синдрома (МС) [1; 2] так и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3; 4]. С этих позиций весьма вероятно усугубление риска возникновения аритмий при сочетании данных распространенных синдромов. В то же время этот вопрос изучен недостаточно, хотя и имелись сообщения об усугублении клинического течения ХСН на фоне сопутствующего МС [5–8]. В связи с тем, что одной из распространенных причин развития ХСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС), мы включили в представленное исследование именно таких пациентов. Часть больных была с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), у части больных проводилась хирургическая васкуляризация методом аортокоронарного шунтирования (АКШ) или ангиопластики со стентированием пораженных коронарных артерий (АПСКА). Время после операции в среднем составило 3,4 ± 1,1 г. Указанные факторы обладают определенным влиянием, способным в значительной степени усугубить или улучшить клиническое течение заболевания, в частности в аспекте влияния на нарушения сердечного ритма.

В свете вышеизложенного как научный, так и практический интерес представляют вопросы изучения выявляемости аритмий у больных с сочетанием МС и ХСН, обусловленной ИБС, с учетом влияния на эти параметры перенесенных ИМ и хирургической реваскуляризации методами АКШ и АПСКА.

Цель исследования – изучение частоты встречаемости аритмий у больных ХСН (развившейся в результате ишемической болезни сердца (ИБС) II–III ФК по классификации NYNA (1964) с сопутствующим МС и без такового с оценкой влияния на данные показатели перенесенных ИМ и хирургической реваскуляризации методами АКШ и АПСКА.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 120 пациентов с СН II–III ФК, находившихся на стационарном и амбулаторном наблюдении и лечении в НИИ кардиологии им. Д. Абдуллаева. У 90 больных была диагностирована ХСН с сопутствующим МС, у 30 человек, составивших контрольную группу, отмечалась только ХСН без сопутствующего МС. У 57 отмечалась ХСН II, у 33 – III ФК. Возраст в группе больных ХСН с сопутствующим МС колебался от 36 до 88 лет, в среднем составив 59,7 ± 0,9 г. Из них 63 (52,5 %) пациента были мужского, 27 (22,5 %) – женского пола. Возраст в группе больных с ХСН без МС колебался от 36 до 78 лет, в среднем 57,5 ± 1,6 г. 25 (20,8 %) пациентов в этой группе были мужского, 5 (4,2 %) – женского пола.

Критерии включения: больные ХСН II–III ФК, обусловленной ИБС. Критерии включения для больных с МС (по классификации ВОЗ, 1998): пациенты с АД ≥ 140/90 мм рт. ст.; ИМТ > 30 кг/м²; объем талии > 85 см (женщины), > 90 см (мужчины); ТГ ≥ 1,7 ммоль/л; ЛПВП < 1,0 ммоль/л (женщины), < 0,9 ммоль/л (мужчины), повышенный уровень глюкозы натощак (≥ 6,0 ммоль/л) + два или более из вышеперечисленных факторов.

Критерии исключения: больные ХСН с I и IV ФК, симптоматическая АГ, нестабильная стенокардия, блокада ножек пучка Гиса, наличие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения, острые воспалительные заболевания, онкологические заболевания, патология щитовидной железы.

Из сопутствующих заболеваний и патологических состояний, зарегистрированных в сравниваемых группах, у больных ХСН без МС отмечались: АГ – у 7 (5,8 %), СД 2 – у одного (0,8 %), ПИКС – у 22 (18,3 %), состояние после АКШ – у 3 (2,5 %) и после АПСКА – у 2 (1,7 %). Среди больных ХСН с МС отмечались: АГ – у 81 (67,5 %), СД 2 – у 87 (72,5 %), ПИКС – у 51 (42,5 %), состояние после АКШ – у 15 (12,5 %) и после АПСКА – у 7 (5,8 %). Среди больных ХСН без МС у 10 (8,3 %) отмечался НВ, у 12 (10,0 %) – ИВ, у 5 (4,2 %) – ОЖ 1-й степени, у 3 (2,5 %) – ОЖ 2-й степени; среди больных ХСН с МС у 8 (6,7 %) отмечался НВ, у 30 (25,0 %) – ИВ, у 35 (29,2 %) – ОЖ 1-й степени, у 10 (8,3 %) – ОЖ 2-й степени и у 7 (3,3 %) – ОЖ 3-й степени.

Среди пациентов ХСН без МС у 10 (8,3 %) был диагностирован II ФК, у 20 (16,7 %) – III ФК ХСН, у 17 (14,2 %) пациентов ФВ ≤ 40 %, у 13 (10,8 %) – ФВ 41–49 %. Среди пациентов с ХСН с МС у 35 (29,2 %) был диагностирован II ФК, у 55 (45,8 %) – III ФК ХСН; у 41 (34,2 %) – ФВ ≤ 40 %, у 42 (35,0 %) – ФВ 41–49 %, у 7 (5,8 %) – ФВ ≥ 50 %.

Таким образом, при сочетании ХСН и МС достоверно большим было количество больных с II и III ФК ХСН, а также больных с ФВ ≤ 40 % (сниженной) и ФВ 41–49 % (умеренно сниженной), преобладали также больные с сохраненной ФВ (ФВ ≥ 50 %).

Помимо общеклинического обследования, включавшего расспрос жалоб и анамнестических данных, всем больным проводилось определение антропометрических показателей (определение веса, роста, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ)), измерение артериального давления (АД) методом Короткова, общеклинические и лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови – глюкоза и инсулин натощак (на аппарате Cobas E 411 Human), липидограмма, исследование уровней креатинина, мочевины, гликолизированный гемоглобин (на аппарате Bioscreen 2000), активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы. Всем обследуемым было проведено 24-часовое мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) с использованием мониторов Contec, TLC 5000 с записью трех отведений ЭКГ с оценкой выявленных нарушений ритма. Перед проведением ЭКГ-мониторирования больные не получали бета-блокаторы в течение трех суток. Ультразвуковое исследование сердца проведено на аппарате General Electric Vivid 3 Expert Series (США), оценка состояния левого желудочка (ЛЖ) проводилась в М- и В-режимах с определением конечно-диастолического размера (КДР) и объема (КСО), конечно-систолического размера (КСР) и объема (КСО) ЛЖ, ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ) ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) в диастолу, размеров правого (ПП) и левого (ЛП) предсердий, правого желудочка (ПЖ).

Из ведущих жалоб у больных ХСН без МС отмечались одышка в покое – у 24 (20,0 %), при умеренной физической нагрузке – у 26 (21,7 %), ортопноэ – у 17 (14,2 %). В группе пациентов ХСН с сопутствующим МС все жалобы выявлялись достоверно чаще: одышка в покое выявлялась у 72 (60,0 %), р < 0,001, одышка при умеренной физической нагрузке – у 89 (74,2 %), р < 0,001, ортопноэ – у 41 (34,2 %), р < 0,001. Из клинических симптомов у больных ХСН без МС регистрировались отеки на нижних конечностях – у 19 (15,8 %) и цианоз – у 14 (11,7 %); достоверно чаще у пациентов с ХСН с МС выявлялись отеки на нижних конечностях – у 52 (43,3 %), р < 0,001, и цианоз – у 47 (39,2 %), р < 0,001.

Все больные ХСН, как без МС, так и с МС, получали терапию, направленную на улучшение прогноза: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (БРАС) (при плохой переносимости ингибиторов АПФ), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), антикоагулянты (ривароксобан, варфарин), бета-блокаторы, блокаторы альдостерона, петлевые и тиазидные диуретики (при нарастании проявлений декомпенсации в стационарных условиях).

Следует отметить, что практически у всех обследованных отмечались различные нарушения сердечного ритма, включавшие: желудочковую (ЖЭ) и суправентрикулярную (СВЭ) экстрасистолию, фибрилляцию предсердий (ФП) нормосистолическую (ФПн), тахисистолическую (ФПт) и пароксизмальную (ФПп), желудочковую тахикардию (ЖТ). У некоторых больных отмечались комбинированные сочетания нескольких вариантов аритмий (ФПт+ЖЭ, ФПп+ЖЭ+СВЭ, ФПп+ЖЭ+ЖТ), распределение которых представлено в табл. 1.

Были проанализированы четыре переменные (наличие МС, перенесенного ИМ, перенесенных АКШ и АПСКА) в качестве факторов, способных влиять на динамику нарушений сердечного ритма. Выявлено два фактора, ассоциированных с возникновением нарушений сердечного ритма: наличие сопутствующего МС и перенесенного ИМ, приведшего к постинфарктному атеросклерозу (ПИКС). Также определены два фактора, ассоциированных с уменьшением нарушений сердечного ритма – реваскуляризация методом АКШ или АПСКА. Статистический анализ был проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 12.6 (StatSoft). Данные представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Достоверность межгрупповых различий оценивали с использованием непарного U-критерия Манна – Уитни для данных с распределением, отличным от нормального, критерия c² (хи-квадрат) Пирсона с применением четырехпольной таблицы сопряженности для сравнения количественно-качественных характеристик. Различия считали достоверными при значениях p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что сопутствующий МС (см. табл. 1) у больных ХСН приводит к достоверному учащению выявления ЖЭ, СВЭ, ФП различных типов (ФПн+ФПт+ФПп) и комбинированных нарушений сердечного ритма, хотя различия с группой пациентов ХСН без МС и не достигают статистической значимости.

Таблица 1. Выявленные нарушения сердечного ритма у больных ХСН в зависимости от наличия сопутствующего МС

При сравнении количества СВЭ и ЖЭ, разделенных на соответствующие градации по количеству экстрасистол, зарегистрированных за сутки (0, 1–100, 101–1000, 1001 и более), достоверно чаще незначительная СВЭ и ЖЭ (1–100/сут) регистрировалась у больных с сочетанием ХСН и МС. Сравнительно чаще выявлялись СВЭ и ЖЭ с более высокими значениями (101–1000, 1001 и более) у больных с ХСН+МС, однако различия не были достоверными.

При сравнении эхокардиографических показателей у больных ХСН с МС было выявлено достоверное снижение систолодиастолических размеров ЛЖ (КСР и КДР), увеличение толщины стенок ЛЖ (ТМПЖ и ТЗС), достоверное увеличение УО ЛЖ. По остальным параметрам достоверных различий выявлено не было.

Значения САД и ДАД были достоверно выше у больных с сопутствующим МС, составив соответственно 150,0 [140, 0; 160] против 115,0 [110, 0; 120] (p < 0,0001) и 90,0 [90, 0; 100, 0] против 80,0 [70, 0; 80] (p < 0,0001). Показатели ЧСС достоверно между сравниваемыми группами не различались, составив соответственно 87,0 [71, 0; 110, 0] и 80,0 [72, 0; 90, 0].

Все показатели липидного профиля крови были достоверно выше у больных ХСН с МС, за исключением холестерина ЛПВП, который был достоверно ниже, соответственно: ОХ (ммоль/л) – 4,4 (4,4; 4,8) против 4,8 (4,5; 5,1), р < 0,05; ТГ (ммоль/л) – 1,5 (1,4; 1,6) против 1,6 (1,4; 1,8), р < 0,05; ЛПВП (ммоль/л) – 1,2 (1,2; 1,3) против 1,0 (0,98; 1,2), р < 0,05; ЛПНП (ммоль/л) – 2,9 (2,7; 2,9) против 3,0 (2,8; 3,1), р < 0,01; ЛПОНП (ммоль/л) – 0,5 (0,4; 0,6) против 0,5 (0,4; 0,8), р < 0,01; ИА (ед.) – 2,7 (2,4; 3,2) против 3,6 (2,9; 4,6), р < 0,01.

В связи с имеющимися сообщениями о влиянии других патогенных состояний мы оценили влияние таких факторов, как перенесенного ИМ, состояния после АКШ и АПСКА.

Из 120 обследованных пациентов у 73 (60,8 %) был диагностирован ПИКС, у 18 (15,0 %) – состояние после АКШ, у 9 (7,5 %) – состояние после АПСКА. Распределение больных в зависимости от пола и наличия МС представлено в табл. 2–5.

Таблица 2. Показатели структурно-функционального состояния сердца у больных ХСН в зависимости от наличия сопутствующего МС

Таблица 3. Выявленные нарушения сердечного ритма у больных ХСН с ПИКС

Таблица 4. Выявленные нарушения сердечного ритма у больных ХСН с состоянием после перенесенного АКШ

Таблица 5. Выявленные нарушения сердечного ритма у больных ХСН с состоянием после перенесенной АПСКА

Окончание табл. 5

Поскольку ведение больных с ХСН представляет собой важнейшую медико-социальную проблему, любые факторы, способные отягощать клиническое течение заболевания, требуют детального изучения. К подобным факторам, прежде всего, можно отнести возникновение аритмий, которые в значительной мере могут ухудшить как течение, так и прогноз заболевания. В свете вышеизложенного становится весьма значимым исследование различных патологических факторов, коморбидных состояний, способных привести к возникновению и прогрессированию аритмий у больных ХСН. Поскольку МС весьма распространен во всем мире, и данный показатель продолжает неуклонно расти, мы исследовали влияние данного фактора на возникновение нарушений сердечного ритма у больных с ХСН. С учетом того, что патогенное влияние различных биологически активных компонентов, продукция и активность которых значимо возрастают при МС, может способствовать развитию сердечно-сосудистого ремоделирования и электрической нестабильности миокарда, мы провели сравнительный анализ двух групп пациентов с ХСН, обусловленной ИБС, сопоставимых по возрасту и полу, с наличием и отсутствием сопутствующего МС и частоты возникновения аритмий. По данным проведенного холтеровского мониторирования было выявлено достоверное увеличение различных форм нарушений сердечного ритма у пациентов с ХСН с сопутствующим МС. У этих больных ХСН клинически протекала тяжелее: выше было число пациентов с III ФК ХСН (III ФК у 55 (45,8 %) против 20 (16,7 %)). Из клинических проявлений достоверно чаще наблюдалась одышка в покое (у 72 (60,0 %) и 24 (20,0 %) соответственно) и при умеренной нагрузке (у 89 (74,2 %) и 26 (21,7 %)), ортопноэ (у 41 (34,2 %) и 17 (14,2 %)), выраженные отеки на нижних конечностях (у 52 (43,3 %) и 19 (15,8 %)), выраженный диффузный цианоз (у 47 (39,2 %) и 14 (11,7 %)). Отмечалось, что среди больных ХСН и МС смертность выше примерно на 10 % в сравнении с пациентами с ХСН без сопутствующего МС [9]. Согласно полученным нами данным, хотя среднее количество СВЭ и ЖЭ между группами пациентов ХСН с МС и без такового достоверно не различалось, при разделении этих показателей на условные частотные градации было выявлено достоверное преобладание небольших частот (1–100) как СВЭ, так и ЖЭ в подгруппе пациентов с МС. Наряду с этим отмечалось также сравнительное преобладание числа пациентов с высокой частотой ЖЭ в подгруппе с сопутствующим МС, хотя различия и не достигали статистической значимости. Частота наблюдения ФП также достоверно преобладала у больных с сочетанием ХСН и МС.

Следует отметить, что, по данным некоторых исследований, выявлена самостоятельная патология сердца, не связанная с ИБС или АГ, а характерная именно для МС. Характерным проявлением указанной патологии являются всевозможные электрофизиологические аномалии, включая расстройства реполяризации, изменение рефрактерности миокарда предсердий, дисфункция синусового узла и другие [10–12]. С этих позиций становятся понятными обнаруженные нами различия в более частой выявляемости нарушений ритма у пациентов с ХСН с сопутствующим МС. Согласно данным В.М. Проворотова с соавт., И.Е. Сапожниковой с соавт., уже в начальных стадиях развития МС ассоциируется с различными нарушениями ритма [13], а по данным K. Umetani et al. [14] было показано, что частота ФП достоверно выше (более чем в 2 раза) среди пациентов с МС, при этом возникновение ФП не связано как с размерами левого предсердия, так и с возрастом, а непосредственно с наличием МС. По данным других исследователей, оценивших влияние различных компонентов МС, максимальная частота нарушений ритма была обнаружена у пациентов с МС с сопутствующим СД 2 [15].

По нашим данным у больных с перенесенным ИМ в анамнезе достоверно чаще выявлялись СВЭ с частотой 1–1000/сут и ЖЭ с частотой 1–1000 и более/сут. Сравнительно чаще выявлялась также и ФП, однако различия не были достоверными. Достоверно чаще выявлялись СВЭ с частотой 1–1000/сут и ЖЭ с частотой 1–1000 и более/сут, а также ФП у больных ХСН без АКШ в сравнении с пациентами, у которых было проведено АКШ. У части больных, которые подверглись ангиопластике со стентированием пораженных коронарных артерий, вообще не были зарегистрированы ни ФП, ни сочетанные нарушения ритма; достоверно реже у них выявлялись СВЭ с частотой 1–1000/сут и ЖЭ с частотой 1–1000/сут и высоких градаций (с частотой 1001 и более/сут).

Таким образом, проведенная реваскуляризация, направленная на восстановление коронарного кровотока, положительно воздействовала на электрическую стабильность миокарда, что позволяет прийти к заключению о важнейшей роли локальной ишемии миокарда в развитии электрической гетерогенности определенных участков сердечной ткани с итоговым формированием аритмий.

Во многих исследованиях было показано, что все виды аритмий в 80–96 % случаев сопровождают острый инфаркт миокарда (ИМ) [16]. Прежде всего к подобным аритмиям можно отнести ЖЭ, ЖТ, ФП, частый идиовентрикулярный ритм, пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, синусовую тахикардию, синусовую брадикардию. Как полагается, это связано с образованием участков острой ишемии и некроза в толще миокарда, изменениями метаболизма миокарда в непораженных участках, многообразными нейрогуморальными влияниями в ответ на развитие некроза миокарда, которые «совместными усилиями» способствуют прогрессированию электрофизиологической гетерогенности и электрической нестабильности миокарда. Показано, что нарушения сердечного ритма возникают в основном в ранние сроки (в течение первой недели) после оперативного вмешательства: пик развития ФП – на 2–3-и сут, а желудочковых аритмий – на первые 48 ч после операции [17; 18]. Частота возникновения любого вида аритмии в послеоперационном периоде может достигать 85 % [19]. Ведущим видом нарушения сердечного ритма является ФП, являясь практически всегда причиной повторной госпитализации после операции и увеличивая риск развития инсультов в 3–4 раза [20; 21]. В то же время оценка отдаленных результатов (до 8 лет) продемонстрировала наличие опасных аритмий (ФП/ЖТ) в достаточно низком диапазоне (до 2,7 % случаев) [22], что соответствует полученным нами данным. По данным О.И. Громовой и Е.З. Голуховой (2014), независимыми предикторами жизнеугрожающих аритмий (желудочковых тахиаритмий) у пациентов с ИБС являются патологический тест на турбулентность ритма сердца и уровень мозгового натрийуретического пептида ≥ 158 пг/мл [23].

В недавно проведенном исследовании было показано, что у пациентов с перенесенным ИМ и ХСН (с низкой ФВ < 40 %) риски развития аритмии и других основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE – major adverse cardiovascular events) в отдаленные сроки (до 2 лет) были повышены – у тех, кто не подвергался реваскуляризации или тромболизису в сравнении с пациентами, перенесшими хирургическую реваскуляризацию [24]. В исследовании Thomsen et al. (2021) были собраны уникальные исторические данные, полученные как в эпоху применения тромболитиков, так и после внедрения в клиническую практику первичного чрескожное вмешательства (ПЧВ). В  целом в данном крупном исследовании было убедительно показано, что у больных, не подвергшихся реваскуляризации, в долгосрочной перспективе более чем в 3 раза увеличивается риск развития любой первично возникающей аритмии, а также и риск злокачественной ЖТ в сравнении с пациентами, которым были проведены АКШ или ангиопластика со стентированием. Отчасти сходные результаты были получены и в других исследованиях [25; 26].

Высокую частоту возникновения злокачественных аритмий и связанного с этим повышения риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов, не подвергшихся реваскуляризации, авторы предположительно связывают с патологическим ремоделированием миокарда и его электрофизиологической нестабильностью вследствие ишемии.

Кроме того, сообщалось, что у пациентов, не подвергшихся реваскуляризации, в большей степени прогрессировали явления сердечной недостаточности и признаки, связанные с обширной хронической ишемией, по сравнению с пациентами, получившими первичное чрескожное вмешательство. Примерно у 60 % пациентов, не подвергавшихся реваскуляризации, в анамнезе был ранее перенесенный ИМ, сопряженный с ХСН II–III ФК NYHA. Таким образом, существующие на сегодняшний день данные литературы и соответствующие им наши данные могут свидетельствовать о значимой пользе проведения ПЧВ, существенно снижающей как риск развития аритмий, так и риск основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в долгосрочной перспективе.

Выводы

1. Сопутствующий МС у больных ХСН, развившейся вследствие ИБС, а также перенесенный ИМ в существенной степени способствуют развитию аритмий.
2. Хирургическая реваскуляризация вне зависимости от использованного метода (АКШ или АПСКА) достоверно снижает риск развития нарушений ритма у данной категории пациентов в отдаленные сроки после операции.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Вклад автора 100 %.

About the authors

Jahan Kamal qizi Kurbanova

Author for correspondence.
Email: cahan.qurbanova@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-9693-0947

Senior Laboratory Assistant, Arterial Hypertension Department

References

Supplementary files