MODERNIZATION OF SURGICAL TACTICS IN NODULAR GOITER FORMS

Full Text

Введение Узловые образования щитовидной железы широко распространены среди населения Пермского края, их доля составляет от 8 до 12% нозологических единиц эндокринной патологии [1–3]. Они имеют разнообразную морфологическую структуру и клинические проявления. В связи с этим термин «узловой зоб» может использоваться только до постановки окончательного клинического диагноза. До 80–95% узловой патологии щитовидной железы приходится на доброкачественные новообразования, и лишь 2–5% являются злокачественными. Комплексный диагностический подход позволяет выделить синдром узлового поражения и динамически проследить изменения в паренхиме щитовидной железы, что дает возможность вовремя выполнить адекватное хирургическое пособие [4, 5]. Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с узловыми новообразованиями щитовидной железы путём модернизации хирургической тактики. Материалы и методы исследования Диагностический алгоритм включал в себя анализ жалоб больного, объективного статуса, результатов тонкоигольной аспирационной биопсии, сонографическое исследование, исследование гормонов и антител (ТТГ, Т4св, АТ-ТПО), сцинтиграфию щитовидной железы. При выявлении гипертиреоза больные лечились в эндокринологическом отделении. Настоящее исследование проведено на базе Клинической медико-санитарной части № 1 г. Перми и Пермского краевого онкологического диспансера и основано на ретроспективном анализе работы в период с 2009 по 2011 г. За это время амбулаторно проконсультировано 4360 больных, из них повторно – 44%. Гендерный состав: 298 (6,8%) мужчин и 4062 (93,2%) женщины (соотношение женщины/мужчины – 9,6/1). Возраст пациентов колебался от 15 до 82 лет. Пик выявления узлового зоба связан с возрастной группой лиц от 41 до 50 лет (36,3%). Длительность заболевания составляла от 1 месяца до 40 лет. Чаще других выявлялся мононодозный зоб (41%), затем полинодозный (30%), узловая форма аутоиммунного тиреоидита встречалась в 16% случаев, токсическая аденома и полинодозный токсический зоб – в 6%, рецидивный зоб – в 4%, кисты – в 3%, рак – в 2%. Коморбидная патология в основном была представлена кардиальной (43,4%), сочетание с сахарным диабетом выявлено у 4,3% пациентов. Результаты и их обсуждение Больные предъявляли следующие жалобы: наличие узла в области щитовидной железы – 63%, чувство давления в области шеи – 29%, затруднённое глотание – 16%, затруднённое дыхание – 9%, раздражительность – 8%, потливость – 15%. Сонографическое исследование щитовидной железы даёт возможность дифференцировать ее истинный узел от инфильтрации ткани, определить его структуру (кистозная, солидная, смешанная) и размеры, уточнить взаимоотношение с другими органами и тканями (гортаноглотка, пищевод, трахея, сосудисто-нервный пучок, мышцы и т.д.), выявить увеличение и изменение структуры регионарных лимфоузлов, оценить регрессию узла под влиянием лечения левотироксином, провести прицельную пункционную биопсию. Полинодозный зоб выявлен у 48% пациентов, мононодозный – у 52%. Комплекс гормональных исследований позволяет уточнить функциональное состояние щитовидной железы, выбор адекватной дозы медикаментозной терапии при положительном решении вопроса о консервативном лечении и служит для целей динамического контроля. У 6% больных выявлен гипертиреоз, у 14% – гипотиреоз. При определении на амбулаторном этапе токсической аденомы или многоузлового токсического зоба решался вопрос о лечебной тактике. При легкой форме тиреотоксикоза предоперационную подготовку с использованием адекватного медикаментозного комплекса проводили амбулаторно, а после достижения эутиреоидного состояния больной направлялся в центр хирургической эндокринологии. При среднетяжелой и тяжелой формах тиреотоксикоза предоперационную подготовку проводили в специализированном эндокринологическом отделении и после достижения эутиреоидного состояния больного переводили в хирургическое отделение. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы способствует уточнению цитологических особенностей ткани (наличие или отсутствие злокачественного роста, метаплазии, признаков воспаления, лимфоидной инфильтрации и т.д.). Мы придерживались следующего правила: пунктировали только пальпируемые узлы. Пациентов с непальпируемыими узлами (диаметром меньше 1 см) наблюдали и проводили пункции только при наличии УЗ-признаков злокачественности (рост узла за капсулу, неровные контуры узла, кальцификаты). Аспирационную биопсию из двух точек выполняли после УЗИ маркировки узла. Процедура не имеет серьёзных осложнений и проводится без анестезии. Цитологический материал, полученный при ТАБ, делили на 4 категории: доброкачественные изменения (88%); злокачественные и подозрительные на злокачественные изменения (2%); воспалительные изменения (8%); недостаточный для цитологического исследования материал (2%). Доброкачественные изменения включали в себя: коллоидный зоб – 19%, фолликулярный зоб – 62%, кисты – 3%. Ткань нормальной щитовидной железы обнаружена в 16% случаев. Воспалительные изменения были представлены подострым тиреоидитом (8%) и аутоиммунным тиреоидитом (92%). Радиоизотопная сцинтиграфия щитовидной железы позволяет уточнить функциональную активность узлового образования и интактной ткани железы, определить характер накопления и распределения в ней изотопа (равномерное или неравномерное). Сканирование выполнено 198 больным: «холодный» узел выявлен в 62% случаев, «горячий» узел – в 12%, «тёплый» – в 26%. Важным аспектом является постоянный динамический контроль за пациентами с узловыми образованиями, для этого проводили диспансеризацию этой категории больных с регулярным осмотром хирургом и эндокринологом с интервалами от 6 до 12 месяцев. Всё это позволило сформулировать абсолютные и относительные показания к оперативному лечению пациентов с узловым зобом. I. Абсолютные показания: 1. Злокачественная неоплазия по данным клинической картины, подтверждённая цитологическим исследованием. 2. Аденома щитовидной железы, подтверждённая цитологическим исследованием. 3. Быстрый рост узлов с развитием компрессионного синдрома органов шеи. II. Относительные показания: 1. Наличие косметического дефекта. 2. Умеренный рост узла (узлов) при настоятельной просьбе пациента. 918 (21,1%) больным было проведено хирургическое лечение с последующим гистологическим исследованием. У 576 (62,8%) выявлен фолликулярный зоб, у 214 (23,3%) – фолликулярная аденома, у 76 (8,3%) – аутоиммунный тиреоидит, у 26 (2,9%) – киста щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы – у 25 (2,7%). Выполнены следующие операции: субтотальная резекция щитовидной железы – у 48% больных, тиреоидэктомия – у 4%, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка – у 32%, субтотальная резекция доли щитовидной железы – у 16%. Выводы 1. Использование комплекса лечебно-диагностических мероприятий, модернизация показаний к хирургическому лечению позволили уменьшить количество хирургических вмешательств на щитовидной железе по поводу узловых её поражений до 25%. 2. Рациональная тактика лечения узловых образований щитовидной железы возможна при создании отделений эндокринной хирургии с обязательным специализированным поликлиническим приёмом, позволяющим отбирать больных для проведения хирургического лечения, осуществлять динамическое наблюдение за ними и проводить консервативное лечение.

About the authors

Yu V Volkov

M F Zarivchatsky

S A Blinov

S A Denisov

Email: endo2008@mail.ru

References

Supplementary files