MAIN RISK FACTORS OF DEVELOPING EARLY RESPIRATORY TUBERCULOSIS RELAPSES

Full Text

Частота рецидивов туберкулеза органов дыхания является одним из показателей, характеризующих напряженность эпидемиологической ситуации по данному заболеванию. Рецидивы протекают значительно тяжелее, дают больший процент перехода в хроническое течение и приводят к более высокой смертности. Выявление и диагностика рецидивов заболевания существенно запаздывают, что требует разработки новых научно обоснованных подходов к решению этой проблемы [3, 4]. Причины возникновения рецидивов изучались многими авторами. К факторам риска социально-бытового плана отнесены неудовлетворительные условия быта и труда, низкий доход, неполноценное питание, профессиональные вредности, пребывание в пенитенциарной системе ФСИН и др. [8]. Среди медицинских факторов выделены сопутствующие заболевания [1, 2, 5, 8]; большие остаточные изменения в легких [7] и неполноценность основного курса химиотерапии первого ряда [7, 8]. Вместе с тем недостаточно изучено влияние на развитие рецидивов туберкулеза органов дыхания сочетаний нескольких факторов риска, особенно в условиях промышленно развитого мегаполиса с высоким уровнем миграции населения, каким является г. Москва, что и обусловило актуальность данной работы. Целью исследования было выявление наиболее значимых факторов риска в развитии ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания, а также изучение влияния сочетания нескольких факторов на возникновение рецидивов. Материалы и методы исследования С целью выявления наиболее значимых факторов, способствовавших возникновению ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания, были изучены 344 случая у больных 18 лет и старше, постоянных жителей г. Москвы за период 2007–2009 г. Для исследования был выбран 21 фактор риска, связанный историей исходного заболевания и жизни, социально-профессиональным и демографическим статусом пациентов, особенностями туберкулеза органов дыхания и сопутствующими заболеваниями. Из сопутствующих заболеваний учитывали болезни сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, мочевыделения, половых органов, эндокринные заболевания, заболевания нервной системы, костей и суставов. Были разработаны специальные карты полицевого анализа на 112 пациентов, наблюдаемых на базе амбулаторного терапевтического отделения одного из противотуберкулезных диспансеров г. Москвы, данные для которых были скопированы из амбулаторных карт и выписок из историй болезни. Выделены 2 группы: основная – 32 пациента с ранним рецидивом туберкулеза органов дыхания; сравнения – 80 пациентов, переведенных в III группу диспансерного наблюдения без рецидива. Статистический анализ данных проведен с помощью программ Biostat и SPSS 11.5 for Windows. Оптимальные объемы выборок пациентов определялись для заданного уровня значимости (0,05) по таблицам проверки различия пропорций [10]. Для сравнительного анализа были рассчитаны доли пациентов, имеющих в анамнезе факторы риска. В целях исследования взаимосвязи факторов риска и развития рецидива для каждого фактора риска была построена четырехпольная таблица сопряженности числа пациентов с рецидивами и без таковых. Для проверки основной гипотезы Н0 о независимости двух признаков использовался точный критерий Фишера, на основе которого основная гипотеза подтверждалась или отклонялась. В целях выделения наиболее значимых факторов риска для развития ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания был применен байесовский метод с расчетом апостериорных вероятностей (АпосВ) развития рецидива у пациентов с данным фактором риска или сочетаниями различных факторов. Апостериорная вероятность – вероятность развития рецидива у пациентов с данным фактором риска [6]. Поэтому отбирались факторы риска с наибольшими значениями отношения правдоподобия положительного результата, а затем АпосВ. При расчете апостериорной вероятности развития ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания за априорную вероятность принималась их среднегодовая доля от всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания за исследуемые три года, составившая 4%. Для исследования влияния одновременного сочетания нескольких факторов риска рассчитывались апостериорные вероятности соответствующих сочетаний факторов на основе расчета апостериорных шансов сочетания с учетом отношения правдоподобия для каждого фактора [9]. Так, например, апостериорная вероятность сочетания первого и второго факторов определялась следующим образом: АпосВ12=АпосШ12/(1+АпосШ12), где АпосШ12 – апостериорные шансы сочетания 1-го и 2-го факторов. Полученные результаты представлены в табл. 1, 2. Рассчитан процент пациентов, которые имеют каждый из факторов риска. При этом больные различаются по группам: с рецидивом заболевания (основная) и без такового (группа сравнения). Результаты и их обсуждение Как видно из табл. 1, среди медицинских факторов основную роль в развитии ранних рецидивов заболевания играет лекарственная устойчивость микобактерий Таблица 1 Сравнительная характеристика влияния основных медицинских факторов на развитие ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания № п/п Фактор Основная группа (n=32), % Группа сравнения (n=80), % p 1 Исходная форма (распространенность) 44,5 52,5 0,986 2 Бактериовыделение при исходном заболевании 50,0 51,3 0,837 3 Полость распада при исходном заболевании 31,2 32,5 1,000 4 Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза при исходном заболевании 40,6* 7,5 0,000 5 Большие остаточные изменения в исходе 43,7 31,3 0,282 6 ВИЧ-инфекция III и IV стадий 9,4 23,8 0,045 7 Хронические сопутствующие заболевания 81,2 67,5 0,073 8 Интеркуррентные заболевания 75,0* 26,3 0,000 9 Неполноценность основного курса химиотерапии 43,8* 20,0 0,017 10 Отсутствие противорецидивного лечения 81,2* 37,5 0,042 11 Отсутствие санаторного лечения 96,7 93,7 0,672 П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2 * – факторы риска, имеющие достоверную взаимосвязь с развитием раннего рецидива заболевания (р<0,05). Значение р указано по точному критерию Фишера. Таблица 2 Сравнительная характеристика влияния основных социальных факторов на развитие ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания № п/п Фактор Основная группа (n=32),% Группа сравнения (n=80),% p 1 Мужской пол, % 68,8 68,7 1,000 2 Возраст (медиана), лет 44,5 31,0 – 3 Хронический алкоголизм, % 31,2* 12,5 0,000 4 Наркомания, % 15,6 27,5 0,227 5 Неработающие трудоспособного возраста, % 84,4* 52,5 0,020 6 Пребывание в местах лишения свободы, % 18,7 16,2 0,118 7 Стойкая утрата трудоспособности, % 40,6* 5,0 0,000 8 Неблагоприятные жилищно-бытовые условия, % 9,4 3,8 0,351 9 Семейная неустроенность, % 59,4 38,7 0,059 10 Контакт с бактериовыделителями, % 31,2 20,0 0,222 туберкулеза при исходном заболевании (хотя бы к одному противотуберкулезному препарату) в сочетании с неполноценным основным курсом химиотерапии. Число пациентов с рецидивами, имевших в анамнезе заболевание туберкулезом с бактериовыделением и лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, существенно больше, чем в группе сравнения. При оценке полноценности основного курса химиотерапии учитывались непрерывность химиотерапии, ее переносимость, адекватность с учетом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, длительность, регламентированную нормативными документами, и отсутствие грубых нарушений режима больными. Оказалось, что у 43,8% пациентов основной и 20,0% группы сравнения основной курс был признан неполноценным, преимущественно из-за нарушения стационарного и амбулаторного режима лечения больными с асоциальным поведением и алкоголизмом/наркоманией в анамнезе, несмотря на то что в результате было достигнуто клиническое излечение. Таким образом, неполноценный основной курс химиотерапии повышает вероятность развития рецидивов туберкулеза органов дыхания, как и отсутствие противорецидивного лечения, в первые 3 года после излечения туберкулезного процесса (более чем у 70% пациентов рецидивы развились в первые 24 месяца от момента перевода в III группу диспансерного наблюдения). Интеркуррентные заболевания, такие как острые пневмонии, грипп, обострения хронических неспецифических болезней органов дыхания и бронхиальной астмы, в периоде клинического излечения были диагностированы у 75,0% пациентов основной и 26,3% группы сравнения, что также позволило предположить высокую вероятность развития рецидивов туберкулеза в период снижения локальной иммунорезистентности на фоне острого интеркуррентного заболевания. Изучение распределения пациентов с рецидивами и клинически излеченных без последующего развития рецидива по клиническим формам туберкулеза органов дыхания при исходном заболевании показало, что характер клинической формы при исходном заболевании, как и малые/большие остаточные изменения в исходе, достоверно не влияли на возможность развития рецидива в дальнейшем. Малозначимым явился факт отсутствия санаторной реабилитации клинически излеченных от туберкулеза лиц. Исследованием доказано, что более половины пациентов обеих групп от санаторного лечения отказывались по семейным обстоятельствам. Поскольку по наличию бактериовыделения, фазы распада и распространенного поражения легочной ткани при исходном заболевании основная группа и группа сравнения достоверно не различались, то вышеуказанные факторы также не могли быть отнесены к факторам риска развития рецидива туберкулеза. В сравниваемых группах доли мужчин были практически равными и существенно превышали долю женщин. Пациенты из группы сравнения были моложе по сравнению с больными основной группы. Однако, как показало исследование, мужской пол и возраст не являлись факторами риска развития ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания (см. табл. 2). В то же время доля злоупотребляющих алкоголем, не имеющих постоянной работы лиц трудоспособного возраста, инвалидов со стойкой утратой трудоспособности в связи с тяжелым сопутствующим заболеванием среди пациентов основной группы была достоверно выше, чем в контрольной группе. Более половины пациентов обеих групп имели доходы ниже прожиточного минимума, хотя большинство проживало в благоприятных жилищно-бытовых условиях. Таким образом, значимыми в развитии ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания оказались следующие факторы: А) Медицинские: 1. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза при исходном заболевании. 2. Интеркуррентные заболевания. 3. Неполноценный основной курс химиотерапии. 4. Отсутствие противорецидивного лечения. Б) Социальные: 1. Стойкая утрата трудоспособности в связи с тяжелым сопутствующим заболеванием. 2. Хронический алкоголизм. . 3. Отсутствие постоянного места работы у лиц трудоспособного возраста. Таблица 3 Значение апостериорной вероятности развития ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания при одновременном сочетании различных медицинских и социальных факторов Одновременное сочетание факторов риска Апостериорная вероятность развития рецидива, % Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза при исходном заболевании + хронический алкоголизм 62 Неполноценный основной курс + отсутствие противорецидивных курсов лечения 16 Интеркуррентные заболевания + неблагоприятные жилищно-бытовые условия 23 Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза при исходном заболевании + хронический алкоголизм + стойкая утрата трудоспособности в связи с тяжелым сопутствующим заболеванием 93 Интеркуррентные заболевания + неблагоприятные жилищно-бытовые условия + + хронический алкоголизм 65 Неполноценный основной курс + отсутствие противорецидивных курсов лечения + интеркуррентные заболевания + неблагоприятные жилищно-бытовые условия 59 Среди указанных факторов большую значимость имели медицинские, несколько меньшую – социальные. Вероятность развития рецидивов заболевания значительно увеличивают такие социальные факторы, как стойкая утрата трудоспособности (25%) и хронический алкоголизм (20%); медицинские – лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза при исходном заболевании (10%) и неполноценный основной курс химиотерапии (8%). Расчет апостериорной вероятности развития ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания при сочетании нескольких социальных и медицинских факторов продемонстрировал, что максимальное влияние оказало одновременное сочетание таких факторов, как лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза при исходном заболевании, хронический алкоголизм и стойкая утрата трудоспособности, повышающее вероятность до 93% (табл. 3). Одновременное сочетание двух социальных и медицинских факторов повышает вероятность развития рецидивов туберкулеза органов дыхания от 23 до 65%, а сочетание трех факторов и более – от 65 до 93%. Таким образом, при сравнении влияния различных факторов риска на развитие рецидивов заболевания доказано, что в появлении рецидивов большая роль может быть отведена эндогенной реактивации туберкулезного процесса в органах дыхания.

About the authors

S L Plieva

Email: Svetaplieva@yandex.ru

References

Supplementary files