ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Полный текст

Введение В настоящее время множественные и сочетанные повреждения остаются важной медицинской и социально-экономической проблемой. За последние 10 лет частота сочетанных и множественных травм увеличилась вдвое, составляя, по данным разных авторов, от 3,5 до 25 %. Лица с множественными и сочетанными травмами опорно-двигательной системы составляют наиболее тяжелую категорию пострадавших. Эти повреждения являются одной из основных причин летальных исходов. Их количество не имеет тенденции к снижению [1-4, 6, 7, 9, 10]. Частым видом таких травм являются переломы костей конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести (от 20 до 70 % случаев). Такие травмы занимают первое место среди причин смерти лиц до 40 лет. Особую социально-экономическую значимость проблеме придают высокий уровень инвалидности и длительные сроки лечения. Инвалидность у таких пациентов достигает от 10 до 50 % [4-7, 11-13]. Множественные и сочетанные травмы опорно-двигательной системы вызывают психологический стресс. Течение травматической болезни в значительной мере осложняется анемией и тяжелой вегетативной симпатикотонией. Лечение повреждений опорно-двигательной системы - обычно процесс длительный, вызывающий озабоченность больного, а порой и отчаяние. Человек с повреждениями конечностей часто становится беспомощным, нуждается в постороннем уходе. Иногда пострадавшему проводят несколько операций. Травмы опорно-двигательной системы и черепа часто связаны с правонарушениями уголовного или гражданского характера, что также создает психотравмирующую ситуацию для больных [5-7, 9, 10, 12-15]. Алгоритм лабораторных исследований при множественных и сочетанных травмах определяется тяжестью состояния больных, локализацией и степенью повреждений. При травме, которая сопровождается массивной кровопотерей и развитием гиповолемического шока, на первый план выступают исследования, позволяющие оценить степень кровопотери и выявить ее последствия, угрожающие жизни. Доказано, что наиболее ранним диагностически и прогностически эффективным показателем тяжести геморрагического шока, степени выраженности гипоксии и гипоперфузии тканей на периферии является лактат. Определение концентрации лактата крови у пострадавших с множественной и сочетанной травмой - важный метод мониторинга состояний, сопровождающихся гипоксией. Повышение содержания лактата в периферической крови является не только признаком гипоксии тканей, но и результатом аэробного гликолиза. Усиленное образование молочной кислоты в тканях рассматривается как адаптивный процесс, нацеленный на противостояние энергетическому кризису. При этом лактат выступает в роли энергетического субстрата для миокарда, что в условиях острого периода травмы может сохранить нормальную функцию сердечной мышцы. Накопление лактата и супероксидных радикалов, образовавшихся в результате разобщения окислительного фосфорилирования, приводит к вторично обусловленным структурным изменениям в мышечной и нервной тканях [8-10]. Высокий уровень летальности, большое количество послеоперационных осложнений, длительная утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации больных с сочетанными и множественными травмами опорно-двигательной системы определяют необходимость совершенствования методов диагностики, дальнейшей тактики лечения и реабилитации [1-4]. Цели исследования - изучить динамику болевого синдрома, лактата крови, уровня стресса и вегетативной дисфункции у пострадавших с множественными и сочетанными травмами опорно-двигательной системы в раннем периоде травматической болезни. Материалы и методы исследования Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 56 пострадавших с множественными и сочетанными травмами опорно-двигательной системы (преимущественно в результате автодорожного травматизма). Мужчин - 37 (66,07 %); женщин - 19 (33,93 %). Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - 30 человек с множественными повреждениями опорно-двигательной системы. Средний возраст больных - 36 лет. При поступлении выявляли преимущественно открытые переломы бедра и голени, нестабильные травмы таза, отслойку кожи голени, тяжелые внутрисуставные переломы. 2-я группа - 26 человек с повреждениями опорно-двигательной системы в сочетании с легкой травмой головы; средний возраст - 45,5 г. На момент поступления в клинику у 12 больных диагностировали сотрясение головного мозга, у 8 - ушиб головного мозга легкой степени, у 6 человек - ушиб головного мозга средней степени тяжести. Изучали интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) в баллах. Интегральными расчетными показателями стрессорного синдрома являлись уровень стресса (УС) и индекс Кердо (ИК), характеризующий тонус вегетативной нервной системы. Определяли концентрацию лактата в венозной крови на спектрофотометре СФ-26. Результаты и их обсуждение У больных 1-й группы первоначально уровень болевого синдрома составлял 7,1 ± ± 1,65 балла. В первые сутки величина УС первоначально не превышала 2,6 ед. На третьи сутки УС достигал максимума, составляя 2,69 ± 0,045 ед. Максимальные значения УС сохранялись не более 3-5 суток, после чего уровень снижался, приближаясь к границе между выраженным и умеренным стрессом. Во 2-й группе уровень болевого синдрома составлял 6,5 ± 1,5 балла, средний уровень стресса сохранялся высоким в течение 7 суток, составляя 2,86 ± 0,055 ед. У больных 2-й группы УС нарастал с первых суток, при этом сохранялись исходные чрезвычайно высокие значения (> 2,8 ед.) до 3 суток. К 5-м суткам у всех больных 2-й группы УС превышал значение 2,9 ед., т.е. имел место выраженный стресс. Максимальных значений УС достигал к 5-м суткам (у всех больных средний уровень составлял 2,9 ± 0,15 ед.), достоверно отличаясь от исходных значений. В дальнейшем УС имел тенденцию к снижению у всех больных данной группы, оставаясь тем не менее на уровне более 2,6 ± 0,05 ед., соответствующих выраженному стрессу. Снижение величины УС после 5 суток отражало закономерный процесс истощения симпатоадреналовой системы после ее избыточной предшествующей активации. У большинства больных 2-й группы нарастала вегетативная дисфункция, но уменьшался неврологический дефицит. Выявлялась средняя прямая корреляционная связь УС у пациентов 1-й группы в первые сутки с величиной болевого синдрома по шкале ВАШ (r = 0,51, p < 0,05) и прямая связь с индексом Кердо (r = 0,67, p < 0,05). У пациентов 2-й группы выявлена меньшая корреляционная зависимость УС в первые сутки с величиной болевого синдрома по шкале ВАШ (r = 0,39, p < 0,05) и более высокая прямая связь с индексом Кердо (r = 0,77, p < 0,05). В первые сутки травмы умеренную симпатикотонию констатировали у четверти изученных больных в 1-й группе. Средний индекс Кердо составлял 11,3 ± 1,14 у.е. У трети больных во 2-й группе регистрировали выраженную симпатикотонию. Средний индекс Кердо составлял 14,1 ± 0,1 у.е. При анализе изменения вегетативного тонуса нами установлено, что в 1-й группе после 3 суток травматической болезни начинала преобладать ваготония (индекс Кердо составлял менее + 5 у.е.). И только к 7-м суткам, при сохраняющемся выраженном или умеренном стрессе, индекс Кердо приблизился к нормальным значениям (7,08 ± 1,56 у.е.), свидетельствуя об эутонии. Нормальные величины концентрации лактата в венозной крови обычно составляют от 0,9 до 1,7 Ммоль/л. У изученных больных в 1-е сутки течения травматической болезни содержание лактата составляло 1,15 ± ± 0,04 Ммоль/л. На 3-и сутки происходило падение содержания лактата до 0,81 ± ± 0,16 Ммоль/л. На 5-е сутки регистрировали рост его концентрации до 1,59 ± 0,4 Ммоль/л. На 7-10-е сутки отмечали повышение лактата до 2,37 ± 0,2 Ммоль/л. На 11-15-е сутки средние показатели содержания лактата оставались выше нормы и составляли 2,12 ± ± 0,2 Ммоль/л. Только к 20-м суткам содержание лактата вновь приближалось к норме (1,65 ± 0,2 Ммоль/л). К концу раннего периода травматической болезни (12-14-е сутки травмы) интенсивность болевого синдрома во всех группах снижалась до 2,4 ± 0,3 балла по ВАШ, начинался регресс неврологического дефицита и вегетативной дисфункции. В основе благоприятного течения травмы в раннем периоде лежало ограничение выраженности стресса в пределах физиологической нормы, реализация долговременной экономной адаптации вегетативной нервной системы, связанной с преобладанием ее парасимпатического тонуса. Безопасное максимальное напряжение адаптационных реакций было ограничено временным промежутком в 5 суток. Таким образом, стрессорный синдром разворачивался уже в первые сутки после множественной и сочетанной травмы опорно-двигательной системы, изначально носил приспособительный характер с активацией симпатоадреналовой системы, обеспечивая быструю адаптацию. В определенных ситуациях характеризовал напряженное функционирование неспецифических систем головного мозга и формирование осложнений преимущественно в виде вегетативной дистонии. Множественную травму мы понимали как мощный агрессивный фактор влияния в пределах одной региональной зоны. Боль, связанные с ней автономные рефлекторные либо циркуляторные изменения вели к нарушению функционального состояния нервной системы, преимущественно ее вегетативного отдела. Углубленный анализ позволил выделить ряд факторов, способствующих манифестации вегетативных расстройств. Это исходная тревожность, артистизм, высокий уровень притязаний, озабоченность собственным телом и адекватностью физиологических функций. Серьезные вегетативные нарушения обычно выявляли при сложных повреждениях, создающих повышенные трудности в репозиции и фиксации отломков. Качественная репозиция костных отломков являлась адекватным способом профилактики возникновения вегетативных нарушений при тяжелой травме опорно-двигательной системы. Фармакотерапия вегетативных нарушений заключалось в использовании «типичных бензодиазепинов», антигипоксантов, спазмолитиков. Эффективным оказалось назначение клоназепама или ксанакса, анаприлина или беллотаминала. Оценка выраженности гипоксии, уровня стресса и вегетативной дисфункции при множественной и сочетанной травме необходима для рационального лечения повреждений опорно-двигательного аппарата и осложнений травмы. Важное значение в системе реабилитационных мероприятий приобретали качество и количество факторов лечебных воздействий, которые должны стимулировать потенциальные возможности организма к выздоровлению, не вызывая угрозы функционального срыва. Выводы 1. Пострадавшие с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы составляют тяжелую категорию больных. Течение травматической болезни при таких травмах в значительной мере осложняется анемией, обусловленной массивной кровопотерей, развитием гиповолемического шока. При тяжелой механической травме на первый план выступают исследования, позволяющие оценить степень кровопотери и выявить ее последствия, угрожающие жизни больного. Ранним диагностически и прогностически эффективным показателем тяжести шока, степени выраженности гипоксии и гипоперфузии тканей на периферии является лактат крови. Лактат венозной крови считали показателем адекватной доставки кислорода к органам и тканям, что давало возможность оценить их «кислородное голодание» с формированием последующей тканевой гипоксии. 2. Вегетативные нарушения характеризуют уровень адаптационных возможностей организма при множественных и сочетанных травмах опорно-двигательной системы. Рассматривая эти повреждения как стрессовое состояние, необходимо выработать комплексный подход к организации лечебно-восстановительного процесса с учетом общих принципов коррекции функционального состояния при стрессе и базисных механизмов адаптивного поведения

Об авторах

Наталья Борисовна Щеколова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: nb_sh@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Ольга Александровна Мудрова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с курсом нейрореабилитологии факультета дополнительного профессионального образования

Надежда Сергеевна Зубарева

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

аспирант кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Список литературы

Дополнительные файлы