DIAGNOSTIC VALUE OF DAILY URINE METANEPHRIN TEST IN CHROMAFFIN TISSUE TUMORS

Full Text

Введение Дооперационная диагностика феохромоцитомы имеет решающее значение для определения тактики ведения пациентов, показаний к оперативному лечению, целесообразности и объема предоперационной подготовки, а также выбора наиболее рационального хирургического доступа. В 1998 г. G. Eisenhofer обосновал патогенетическую связь повышенного уровня метанефринов плазмы, мочи и наличия хромаффинной опухоли. В настоящее время наиболее перспективным методом лабораторной диагностики гиперкатехоламинемии служит определение свободных метанефринов в плазме и конъюгированных - в суточной моче. По данным литературы, чувствительность метода колеблется от 89 % при исследовании конъюгированных метанефринов в суточной моче до 100 % при определении свободных метанефринов плазмы и снижается до 50 % при злокачественных феохромоцитомах [1, 5]. Нормальный уровень метанефринов в биологических жидкостях позволяет с высокой степенью вероятности отвергнуть симптоматический характер гипертонии, связанный с гиперпродукцией катехоламинов хромаффинной опухолью. В то же время исследования специфичности данных методик указывают на значимое количество ложноположительных результатов - специфичность метода составляет от 65,7 [3] до 82 % [2]. Ложноположительные результаты при наличии инструментально визуализируемой опухоли до 3 см зачастую служат показанием к напрасному оперативному вмешательству. Для повышения точности дооперационной диагностики была разработана комплексная шкала вероятности наличия хромаффинной опухоли, учитывающая уровень метанефринов, а также возраст пациента и размер опухоли. По мнению авторов, повышение уровня метанефринов с комбинации с опухолью более 33 мм в диаметре и возрастом пациента менее 50 лет повышает специфичность метода до 100 % [3]. В то же время феохромоцитомы встречаются и у молодых пациентов, а также у детей. Учитывая необходимость предоперационной подготовки пациентов с опухолями хромаффинной ткани, дальнейшая разработка способов дооперационной верификации морфологической структуры опухоли надпочечника остается актуальной. Цель - определить чувствительность и специфичность определения метанефринов в суточной моче при опухолях хромаффинной ткани. Материалы и методы исследования Проведено ретроспективное исследование медицинской документации и проспективное исследование пациентов с опухолевым поражением надпочечников, перенесших адреналэктомию в Пермской краевой клинической больнице (ПККБ) в период с 2007 по 2015 г. Для анализа выбраны больные, у которых в ходе предоперационного обследования был определен уровень метанефринов суточной мочи методом иммуноферментного анализа. Полученные данные сравнили с результатами морфологического исследования удаленной опухоли надпочечника. Принимали во внимание пол, возраст пациентов, клинические проявления заболевания, размер и плотность опухоли по данным дооперационной компьютерной томографии (КТ). При оценке злокачественности феохромоцитом учитывали клинико-морфологические критерии шкалы Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score (PASS). Накопление, обработку и анализ материала производили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ Excel 2003, Statistica for Windows 6.0. Изучаемые количественные признаки приближенно нормального распределения представлены в виде М ± σ, где М - среднее арифметическое значение, σ - стандартное отклонение. Для определения значимых различий в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики: определяли односторонний и двусторонний точный критерий Фишера для таблиц 2×2. Взаимосвязь между переменными и степень ее выраженности устанавливали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали значимыми при величине ошибки р ≤ 0,05. Результаты и их обсуждение За последние 8 лет в ПККБ оперировано 96 пациентов с опухолями надпочечников, 33 из них выполнена адреналэктомия «открытым способом», 63 произведено лапароскопическое удаление надпочечников. При морфологическом исследовании у 35 (36,5 %) из них диагностирована хромаффинная опухоль: у 25 (26,0 %) феохромоцитома, у 10 (10,4 %) - феохромобластома. У остальных пациентов (63,5 %) были обнаружены светло-, темно- или смешанноклеточная аденома (32), киста (10), адренокортикальный рак (7), метастазы рака почки, гепатоцеллюлярного рака, рака молочной железы (6), узловая форма гиперплазии надпочечника (3), миелолипома (2), хроническая гематома (1). У 64 пациентов в ходе предоперационного обследования был определен уровень метанефринов в суточной моче: у 21 из них после морфологического исследования диагностированы опухоли хромаффинной ткани, у остальных 43 обнаружены другие опухолевые поражения надпочечников. Повышение уровня метанефринов и норметанефринов в суточной моче выше референтных значений выявлено у 16 из 21 пациента с опухолями хромаффинной ткани. Чувствительность метода составила 76,2 %. Из 5 пациентов с феохромоцитомой и нормальными показателями норметанефринов и метанефринов мочи у двух диагностирована немая форма заболевания, у трех обнаружена типичная клиническая картина - кризовое (в 1 случае) или персистирующее (в 2 случаях) повышение артериального давления, сердцебиение, нарушение толерантности к глюкозе. Размеры удаленной опухоли составили от 50 до 87 мм в диаметре. При злокачественных феохромоцитомах уровень метанефринов суточной мочи был повышен в три раза у двух их шести пациентов, в два раза - у одного пациента, а в трех случаях результат находился в пределах референтного интервала. Чувствительность метода при злокачественных формах феохромоцитом в нашем исследовании составила лишь 50 %, что соответствует данным литературы [1, 5]. У 15 из 43 пациентов, у которых после морфологического исследования диагностированы опухоли надпочечников не из мозгового слоя, было обнаружено повышение уровня метанефринов в суточной моче. Ложноположительные результаты составили 34,9 %. В большинстве случаев (12) повышение было незначительным: метанефринов - в 1,5 раза, норметанефринов - в 1,4 раза. У трех больных содержание метанефринов в суточной моче было выше нормы в 3,0-4,5 раза, а при морфологическом исследовании удаленных опухолей надпочечников диагностировали адренокортикальную аденому у двух и непаразитарную кисту у одного. В остальных случаях ложноположительных результатов с незначительным повышением показателей обнаружена адренокортикальная аденома (9), адренокортикальный рак (2) и узловая гиперплазия (1). У всех больных до операции диагностирована артериальная гипертония, они принимали гипотензивные препараты, а некоторые - комбинацию. Большинство использовали альфа-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых канальцев. У трех пациентов размер удаленной опухоли был менее 3 см, и повышение уровня катехоламинов и метанефринов в суточной моче послужило основным показанием к проведению у них оперативного вмешательства. По данным литературы, чувствительность определения метанефринов в суточной моче может колебаться от 63 до 99 %, а специфичность - от 81 до 89 % [3, 6-8]. Ложноположительные результаты варьируются от 8 до 88 % и обычно связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов - антидепрессантов, феноксибензамина, селективных альфа-блокаторов, блокаторов кальциевых канальцев, бета-блокаторов [3, 4]. Среди наших пациентов с ложноположительными результатами все получали гипотензивные препараты длительное время - год и более. Особые трудности в дооперационной дифференциальной диагностике опухолей хромаффинной ткани и коркового слоя возникают при незначительном повышении метанефринов. E. Przybylik-Mazurek и соавт. определили, что при уровне метанефрина в суточной моче выше 1500 мкг/сут., а норметанефрина выше 700 мкг/сут. точность диагностики феохромоцитомы повышается [8]. Мы также определили, что при повышении уровня метанефринов в суточной моче более чем в 4,6 раза чувствительность достигает 100 %. Для улучшения точности диагностики лабораторные данные сопоставляют с результатами КТ и некоторыми клиническими данными [3]. Мы подтвердили снижение чувствительности метода при злокачественных феохромоцитомах. При статистической обработке материала установлено значимое повышение уровня метанефринов в сывороточной моче при феохромоцитоме в сравнении с другими опухолевыми поражениями надпочечников (r = 0,38; p = 0,001), а также у пациентов со значительным повышением артериального давления - гипертоническими кризами или персистирующим течением заболевания, в группе как с феохромоцитомами, так и с другими опухолями надпочечников (r = 0,31; p = 0,01). Мы сопоставили клинические проявления, данные КТ и результаты морфологического исследования удаленных опухолей надпочечников пациентов с повышенным и нормальным уровнем метанефринов мочи. Оказалось, что гендерное соотношение (r = 0,13; p = 0,27) в группах, возраст (r = 0,06; p = 0,58), размеры опухоли (r = 0,005; p = 0,96), ее плотность (r = - 0,05; p = 0,84) и наличие злокачественных опухолей (r = -0,013; p = 0,91) статистически значимых различий не имели. Отмечена тенденция к снижению чувствительности метанефринов суточной мочи при повышении потенциала злокачественности опухоли по шкале PASS при опухолях хромаффинной ткани (r = -0,32; p = 0,14). При анализе степени повышения метанефринов суточной мочи обнаружена статистически значимая зависимость наличия феохромоцитомы от уровня метанефринов (r = 0,49; p = 0,004), 100 % - при повышении содержания метанефрина и норметанефрина более чем в 4,6 раза. Выводы 1. Чувствительность определения метанефринов в суточной моче для диагностики опухолей хромаффинной ткани составляет 76,2 %, снижаясь при злокачественных до 50 %, а специфичность - 65,1 %. 2. Высокий уровень метанефринов в суточной моче увеличивает специфичность метода, которая достигает 100 % при показателях, превышающих норму более чем в 4,6 раз.

About the authors

L P Kotelnikova

A N Fedachuk

Email: 89024747460@mail.ru

References

Supplementary files