Body dysmorphic disorder (dysmorphophobia / dysmorphomania): literature review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Впервые патология под названием «дисморфофобия» (dysmorphophobia) была описана в 1891 г. итальянским психиатром Энрико-Агостино Морселли как навязчивая идея о телесной деформации, как «страх быть измененным»: «Дисморфофобный пациент действительно несчастен; в повседневной жизни, во время разговоров, чтения, еды, везде и в любое время, он преодолевает страх перед своим уродством». Термин «дисморфофобия» происходит от греческого слова «дисморфия», означающего уродство [1]. Данные исследований свидетельствуют о поздней диагностике синдрома, до установления диагноза зачастую проходит более 15 лет.

В общей популяции дисморфофобия (body dysmorphic disorder) определяется с частотой 2 % и более [2]. Она дебютирует в 70 % случаев в подростковом возрасте [3]. Частота встречаемости дисморфофобии варьируется от 2,2 до 13,0 % среди студентов, 13,0 % – в общей популяции, от 8,0 до 37,0 % среди больных с обсессивно-компульсивным расстройством, 11,0–13,0 % – у пациентов с социофобией, 26,0 % – при трихотилломании, 14,0–42,0 % – при депрессии [4]. Cреди клиентов пластического хирурга синдром присутствует в 6,0–17,4 % случаев [5].

Вместе с тем синдром дисморфофобии не всегда известен узким специалистам, что приводит к неправильной постановке диагноза и неадекватным лечебным (в том числе хирургическим) вмешательствам.

Цель исследования – провести анализ литературы, посвященной синдрому дисморфофобии, чтобы составить краткий библиографический обзор для врачей соматического профиля.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Использован библиографический метод. Проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

К настоящему времени в отечественной литературе дисморфофобия понимается как психопатологическое расстройство с идеями мнимой или преувеличенной собственной физической неполноценности, носящими характер навязчивости, сверхценного образования или бреда [6].

В связи с частым стремлением больных к исправлению, коррекции тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка в отечественной литературе часто принято говорить не о дисморфофобии – навязчивом страхе по поводу неправильной формы той или иной части тела (хотя такие наблюдения тоже имеются), а о дисморфомании (от греч. mania – безумие, страсть, влечение) [7].

Следует отметить, что классический термин «дисморфофобия», который широко использовался вплоть до 1987 г., в международной номенклатуре был заменен понятием body dysmorphic disorder (BDD) и трактуется сходным образом – как психическое расстройство, характеризующееся чрезмерной озабоченностью каким-либо мнимым или легким физическом дефектом, вызывающим значительный дискомфорт, неблагополучие в социальной сфере и других важных областях деятельности человека [20].

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR) определяет BDD как включающее в себя критерии, сформулированные на основе симптомов, описанные в различные периоды времени преимущественно англоязычными исследователями:

1. Чрезмерная озабоченность какимлибо воображаемым или существующим, но незначительным дефектом внешнего вида.

BDD характеризуется «контролем» поведения. Частое обнаружение дефекта, как непосредственно, так и на отражающей поверхности (например, зеркала, витрины, гладкие поверхности), может занимать несколько часов в день, в среднем от 3 до 8. Некоторые люди используют специальные очки или увеличительные стекла для тщательного анализа своих недостатков [20]. Большинство понимают, что свою озабоченность им трудно контролировать, но они не могут противостоять этим мыслям, которые начинают доминировать в их жизни [20].

1. Morselli (1984), а затем и многие другие описали «симптомом зеркала». Больные не только много времени уделяют подробному рассматриванию своего «дефекта», но и стараются «подыскивать» наиболее удачное, по их мнению, выражение лица, соответствующую позу или походку, чтобы по возможности скрыть свой мнимый недостаток или сделать его менее заметным, однако часть пациентов полностью избегает зеркал [1]. М.В. Коркина впервые выделила «симптом фотографии», при котором больные, добиваясь косметической операции, как неопровержимое доказательство уродства предъявляют собственную фотографию, уверяя, что именно «в статическом виде» их «дефект» гораздо отчетливее выражен и поэтому наиболее заметен. По этим же мотивам некоторые больные упорно отказываются от фотографирования даже на необходимые документы, «чтобы не запечатлевать своего безобразия», испытывая из-за этого множество неудобств [7].

Жалобы при дисморфофобии обычно касаются отдельной части тела, хотя при беседе с врачом пациенты обычно избегают подробно описывать свой дефект и просто упоминают о его наличии. Они считают, что их «недостатки» будут тщательно изучать другие люди, хотя предполагаемый «дефект» внешнего вида на самом деле минимален или не существует вообще [4]. Лица с BDD могут описывать свое тело как уродливое, непривлекательное, дефектное, деформированное [1]. Жалобы обычно связаны с воображаемыми или небольшими недостатками лица или тела, например, это истончение волос, прыщи, шрамы, сосудистые звездочки, бледность или покраснение лица, отеки, асимметрия лица или волосы на лице. Другие распространенные проблемы – это форма, размер или какой-либо другой аспект любой части тела. Хотя жалоба часто является конкретной (например, «кривая» губа или «ухабистый» нос), иногда она расплывчата (например, «падающее» лицо или «неадекватно твердые» глаза) [20].

Попытки убедить человека в том, что воспринимаемые дефекты минимальны или не существуют, а также простые инструкции по прекращению этих ритуалов, вряд ли будут эффективными. Лица с BDD требуют частых заверений от других, тех, кого они считают выглядящими приемлемо. Они также могут часто сравнивать свою «уродливую» часть тела с таковой у других. Больные BDD могут сосредоточиться на диете и физических упражнениях, так как в этом случае, по их мнению, уменьшаются их недостатки, это может проявляться чрезмерной заботой о размерах тела и мускулатуре, которая затрагивает в основном мужчин, но также и женщин. Индивидуумы с мышечной дисморфией могут отказаться от важных социальных, профессиональных или рекреационных мероприятий из-за навязчивой необходимости поддерживать график тренировки и диеты. Социальная фобия является обычно сопутствующим расстройством. Заблуждения бывает трудно отличить от сверхценных идей, пациенты полностью убеждены в том, что их мнение о дефекте является точным и неискаженным и не может быть трактовано иначе [20].

1. Озабоченность вызывает клинически значимое расстройство или ухудшение в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования.
2. Большинство людей с BDD отмечают дискомфорт по поводу их предполагаемой деформации, часто описывая свои ощущения как «сильно болезненные», «мучительные» или «разрушительные» [20]. Хотя некоторые пациенты могут найти возможность адекватно функционировать, обычно это дается приложением больших усилий. Жизнь тех, кто страдает более выраженными расстройствами, может оказаться обесцененной, они могут избегать любой активности, иметь мало друзей, избегать знакомств и конкретных ситуаций, в которых люди могут обратить снимание на их «дефект». Со временем это может способствовать проблемам с учебой и работой, пропускам и увольнению. Пациенты с BDD часто испытывают большие трудности, чувствуют себя неприемлемыми для себя и других, имеют иные факторы риска для суицидального мышления и поведения [21].

2. Озабоченность не объясняется другим психическим расстройством, например, недовольство формой и размером тела при нервной анорексии.

У BDD есть как психотические, так и непсихотические варианты, которые классифицируются как два отдельных раздела в DSM; его непсихотический вариант – это соматоформное расстройство, иллюзорный тип; психотический вариант – бредовое расстройство, соматический тип.

В DSM-5 BDD классифицируется по новой категории «обсессивно-компульсивные и связанные расстройства» [8]. Расширены критерии диагностики: диагноз BDD также требует, чтобы у пациента имелись часто повторяющиеся физические (например, частые взгляды на себя в зеркало, маскировка своего «дефекта») или умственные действия (например, постоянные сравнения своей внешности с внешним видом других).

В действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дисморфофобия утратила свое синдромальное единство и рассматривается в рамках нескольких диагностических рубрик. Выделяются два ее варианта: небредовая (F45.2) и бредовая (F22.8) формы.

Небредовая дисморфофобия входит в категорию соматоформного расстройства (F45) и относится к группе ипохондрических нарушений, то есть к расстройствам, выражающимся в озабоченности своим здоровьем. Бредовая дисморфофобия относится к рубрике «Другие хронические бредовые расстройства» (F22.8), то есть к расстройствам, при которых одна или несколько картин бреда сопровождаются устойчивыми галлюцинаторными голосами или шизофреническими симптомами, которые не укладываются в диагноз шизофрении [9].

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДИСМОРФОФОБИИ

Точная причина возникновения дисморфофобии не установлена [4]. Однако данные литературы указывают на факторы риска развития этого расстройства [10].

Их можно условно разделить на три категории: биологические, психологические и социальные (культурные).

1. Биологические факторы риска:

а) генетические факторы: 8 % пациентов имеют члена семьи с пожизненным диагнозом BDD, что в 4–8 раз превышает распространенность среди населения [11];

б) использование психотропных препаратов: лекарственные средства, влияющие на различные рецепторы в головном мозге [12];

в) нейропсихологические характеристики: люди с BDD сосредоточены на изолированных деталях и могут чрезмерно фокусироваться на минимальных недостатках внешнего вида, игнорируя глобальные аспекты их появления [13].

1. Психологические факторы риска: зачастую лица с BDD чувствительны, застенчивы, интровертированы, замкнуты, социальнозависимы, социально-тревожны и невротичны [13], неверно истолковывают неоднозначные ситуации, связанные с внешним видом, неверно воспринимают мимику других лиц, облают более низкой скрытой самооценкой [14]. Озабоченность физическим внешним видом при BDD во многом связана с подростковым возрастом, когда случается пик физического и социального развития [15]. Ведущую роль в возникновении дисморфофобии, по мнению Kowalke (2009), играет чувство стыда.
2. Хронобиологические и психосоциальные факторы риска [16]. К хронобиологическим факторам относят возрастные пики, периоды гормональных кризов и генеративного цикла. К психосоциальным – изменение финансового достатка, вынужденную разлуку, утрату близкого, работы, снижение социальной активности, конфликт, проблемы с законом, сексуальную дисфункцию, впервые выявленное соматическое заболевание.
3. Социокультурные факторы, определяющие систему ценностей индивидов, нормы и стандарты внешнего вида:

а) влияние средств массовой информации: увеличение неудовлетворенности телом во многом связано с идеалом тела, навязываемым извне [17];

б) контрастный эффект: в присутствии более привлекательного человека внешность другого воспринимается как менее привлекательная [18];

в) мускулярный идеал: стандарт внешности, культивируемый средствами массовой информации, с появлением анаболических стероидов стало доступно приобретение более выраженной и рельефной мышечной массы, чем это возможно естественным путем [19];

г) культуральные гендерные тенденции. Многие медийные личности женского пола имеют недостаточный вес, часть из них даже подходит под критерии нервной анорексии, в то время как фактически антропометрические размеры тела в популяции в среднем увеличились [17].

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Методологической основой выявления психических и поведенческих расстройств традиционно являются клинико-патопсихологический и анамнестический методы, базирующиеся на сформулированных диагностических критериях. Однако существующие дополнительные экспериментально-психологические методики позволяют выявить латентные формы патологии, уточнить, стандартизировать имеющиеся клинические данные и оптимизировать феноменологически ориентированный диагностический процесс.

Помимо хорошо известных тестов, которые используются в патопсихологической диагностике, заслуживает внимания ряд современных скрининговых инструментов, разработанных для выявления скрытых форм дисморфофобических нарушений. Так, в русскоязычных источниках для анализа особенностей самовосприятия используются опросник образа тела, многофакторный опросник для исследования личности [22], в англоязычной литературе – это опросник K. Philips BDDQ, опросник нарушения образа тела BIDQ, разработанный T.F. Cash, критерии DSM-IV [23], а также показавшие свою состоятельность и валидность в зарубежных исследованиях опросники BDDQ-DC и DCQ.

Однако единого подхода в диагностике дисморфофобического симптомокомплекса на данный момент не разработано. Кроме того, в русскоязычной аудитории отсутствуют достаточные валидированные инструменты для ее выявления.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Основными направлениями коррекции синдрома дисморфофобии на сегодняшний день являются медикаментозный и психотерапевтический подходы [24].

1. Медикаментозное лечение. Основная цель фармакологического лечения BDD заключается в уменьшении симптомов BDD, улучшении повседневного функционирования, снижения уровня эмоционального стресса, направленных на повышение общего качества жизни пациента. Практически при всех формах дисморфофобии используются психотропные препараты, направленные на устранение психопатологической симптоматики, в том числе высокоэффективные при данной патологии препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [23].
2. Психотерапия. Основным методом лечения, согласно международным рекомендациям, признана когнитивно-поведенческая терапия [25]. Цели ее – это поиск путей изменения дисфункциональных мыслей, релаксационное обучение, которое может проводиться в групповой обстановке.

ВЫВОДЫ

Несмотря на то что диагноз синдрома дисморфофобии относительно прост, с одной стороны, многие пациенты стараются не демонстрировать имеющихся симптомов или не осознают наличие у себя болезненных переживаний. С другой стороны, эта форма патологии не всегда достаточно хорошо известна узким специалистам, что приводит к неправильной оценке клинической картины и, как следствие, к необоснованным диагностическим и лечебным (в том числе хирургическим) вмешательствам. При этом заболевание обычно имеет хронический характер течения: по данным Philips (2006), в диагностированных случаях лишь у 9 % пациентов удалось достичь стойкой ремиссии и только у 21 % – частичной.

Таким образом, необходимо дальнейшее совершенствование методов своевременного выявления и коррекции данной формы психической патологии с целью предотвращения тяжелых личных и социальных последствий болезни.

About the authors

N. I. Khramtsova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: renelve@gmail.com

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Hospital

Russian Federation, Perm

Yu. Yu. Zayakin

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: renelve@gmail.com

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology

Russian Federation, Perm

S. A. Plaksin

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: renelve@gmail.com

 MD, PhD, Professor, Department of Surgery with Course of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiolog

Russian Federation, Perm

V. А. Kurkina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: renelve@gmail.com

Candidate of Medical Sciences, resident, Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files