Self-assessment of health status in patients with complicated type 2 diabetes mellitus is one of quality of life components

Full Text

Введение

В последние десятилетия произошли коренные изменения стереотипов и представлений о здоровье, которые уже не укладываются в прежние теоретические концепции. ВОЗ определяет здоровье как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических дефектов».

Вместе с тем биомедицинский и биосоциальный аспект трактовки здоровья всё еще не так прост для восприятия врачебным сознанием. Пациент оценивает свое здоровье с субъективной точки зрения, а врач отдает предпочтение объективному состоянию, ориентируясь на лабораторные и клинические данные. Следствием такого восприятия является неудовлетворенность пациента приемом, рекомендациями врача. Недоучет самооценки состояния здоровья снижает эффективность деятельности лечащего врача по улучшению качества жизни больного. Академик А.А. Ухтомский писал: «Субъективные показатели объективны для тех, кто умеет их понимать и расшифровывать». 

Доказано, что здоровье тесно коррелирует с качеством жизни (КЖ) человека, но не тождественно ему [1]. В структуре КЖ здоровье является одной из составляющих. Концепция КЖ стала логическим продолжением биопсихосоциального аспекта здоровья. Важно определить, в какой степени хроническое заболевание, каким является сахарный диабет, влияет на физическое, эмоциональное и социальное благополучие пациента, то есть на его КЖ [2]. Поэтому исследования здоровья в контексте КЖ актуальны, перспективны и многоаспектны.

На данный момент общепринятым инструментом изучения КЖ являются опросники. Исследователями было создано достаточное число опросников, позволяющих оценить различные аспекты КЖ при сахарном диабете (СД), выбор опросника определяется конкретными задачами исследования [3–8].

Цель исследования – выявление особенностей субъективного состояния здоровья пациентов с осложненным СД 2-го типа на основании данных опроса.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование на базе эндокринологического отделения ГБУЗ ПК ПККБ г. Перми 387 женщин, страдающих СД 2-го типа с микрососудистыми осложнениями (диабетическая ретинопатия (ДР) и нефропатия (ДН)), которые составили основную группу. Средний возраст пациентов – 63,6±5,1 г. Длительность заболевания 12,5±0,2 г. Среди осложнений наиболее часто фиксировалась полинейропатия нижних конечностей (90,5 %). Макрососудистые осложнения в виде перенесенного инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения отмечены у 19,4 % женщин. Анализ гликемического статуса демонстрирует, что средний уровень гликированного гемоглобина выше целевых значений (10,1 %). В контрольную группу включены пациенты без СД (118 человек), средний возраст которых 65,1±8,8 г. (р=0,01). Индекс массы тела (ИМТ) был выше в основной группе по сравнению с группой контроля (30,8±0,2 и 28±0,1 соответственно; р=0,08). 

Критериями исключения были психические и онкологические заболевания, выраженная декомпенсация соматических заболеваний. Всем пациентам проводилось анкетирование, общеклиническое обследование. Для достижения поставленной цели использовался опросник SF-36 (The MOS 

36-Item Shot-FormHealthSurvey – русскоязычная версия, разработанная Межнациональным центром исследования качества жизни), состоящий из 8 шкал (физическое функционирование, влияние физического состояния на ролевое функционирование, интенсивность боли и ее влияние на повседневную деятельность, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, самооценка психического здоровья), которые объединены в два измерения: физический и психический компоненты здоровья. Он позволил получить общую характеристику состояния здоровья респондентов, т.е. оценить субъективную удовлетворенность своим здоровьем. Опросник SF-36 отражает общие характеристики состояния здоровья. Для оценки состояния КЖ пациентов с СД с учетом полисистемности проявления заболевания, степени социальной адаптации в работе использован опросник, разработанный сотрудниками кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии ВолГМУ (опросник ВолГМУ). Статистический анализ результатов проводился с использованием программного комплекса Statistica 6.0. При сравнении независимых групп использовался U-критерий Манна – Уитни для парных сравнений и анализ вариации Краскела – Уоллиса для множественных сравнений, при сравнении пар связанных характеристик определялся критерий Вилкоксона. Для определения связи величин применялись корреляционный анализ с помощью ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

По результатам исследования (опросник SF-36) получена субъективная оценка больного удовлетворенности своим физическим и психическим состоянием. Показатели в обеих группах не достигали оптимального значения ни по одной шкале. Основная группа отличалась от группы контроля более низкими показателями шкал КЖ: физическое функционирование (PF), общее состояние здоровья (GH), интенсивность болей (BP), суммарный физический  компонент (РН) (рисунок).

 

Рис.  Сравнительная характеристика показателей качества жизни пациентов с СД 2-го типа и контрольной группы: 

PF – физическое функционирование, RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, ВР – интенсивность боли, GH – общее состояние здоровья, VT – жизненная активность, SF – социальное функционирование, RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, МН – психическое здоровье

 

Первично нами была проанализирована шкала физического функционирования как наиболее значимого показателя в жизни пациента, позволяющая оценить объем физической нагрузки. Показатели шкалы физического функционирования (PF) были в 1,3 раза ниже в основной группе по сравнению с группой контроля (46,1±2,0 против 60,8±2,7; p=0,0002). Женщинам с СД 2-го типа с микрососудистыми осложнениями было сложнее обслуживать себя, по сравнению с женщинами группы контроля: ходить, подниматься по лестнице, переносить тяжести, т.е. физическая активность пациенток значительно ограничивалась «нездоровьем», тем самым ухудшала качество их жизни. Наши результаты, полученные по шкале физического функционирования, совпадали с данными ряда исследователей [9].

«Ролевое функционирование» (RP) интерпретируется как способность к выполнению повседневной работы. Показатель по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, у пациентов основной группы имел тенденцию к снижению, не было статистически значимым различий по сравнению с группой контроля (30,2±3,0 против 38,7±3,7; р=0,06).

Высокую вероятность ограничения своей физической активности показали больные СД 2-го типа как по выполнению значительных физических нагрузок (PF) (OR=10,15,95 % ДИ [2, 32; 44, 37], p < 0,05), так и по выполнению повседневных обязанностей (RP) (OR=3,83,95 % ДИ [1, 52; 9, 66], p < 0,05).

В ходе анализа полученных результатов обнаружена слабая статистически значимая отрицательная корреляция показателей PF и возраста больных СД 2-го типа (r=-0,188; р < 0,05). Такая же закономерность отмечена и у больных без СД. Также имелась отрицательная корреляция показателей РН, PF и возраста больных контрольной группы (r=-0,27 и r=-0,48 соответственно, р < 0,05). Следовательно, можно утверждать, что возраст не играл существенной роли в снижении физической активности пациентов с диабетом.

Анализируя полученные результаты, установлено негативное влияние продолжительности заболевания на шкалу физического функционирования (r=-0,302; p=0,001), общего состояния здоровья (r=-0,254; p=0,002). Статистически значимых взаимосвязей компонентов КЖ с показателями углеводного обмена, ИМТ, объемом талии (ОТ) выявлено не было. Ряд авторов также указывал на отсутствие взаимосвязи уровня HbA1c с аспектами КЖ у больных СД 1-го типа [10].

На способность заниматься повседневной деятельностью влияет интенсивность болевого синдрома. Пациентки с СД 2-го типа придавали большее значение болевому синдрому в ограничении физической активности, чем больные без СД. В основной группе показатели по шкале «интенсивность боли» (BP) были статистически ниже по сравнению с данными группы контроля (45,6±1,9 против 51,4±1,5 соответственно; p=0,05). Отмечена высокая вероятность появления болевого синдрома в основной группе (BP) (OR=8,0 95 % ДИ [2, 64; 24, 38], p < 0,05).

Степень снижения физической активности и наличие болевого синдрома, несомненно, отражаются на восприятии пациентом общего состояния здоровья, что нашло свое подтверждение при получении результатов по шкалы «общее состояние здоровья» (GH) (40,6±1,2 против 49,5±1,7 соответственно; p=0,001).

В основной группе регистрировалось уменьшение уровня «социальной активности» (58,1±1,8 против 63,2±2,3 соответственно; р=0,05), что указывает не только на снижение роли больных в социальной сфере.

Психический компонент поддерживается за счет социальной активности (SF). Выявлено уменьшение уровня «социальной активности» в основной группе, по сравнению с соответствующими данными группы контроля (58,1±1,8 против 63,2±2,3 соответственно; р=0,05), что свидетельствовало об ограничении социальных контактов в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния пациентов с СД 2-го типа.

Жизненная активность (VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии. Статистически значимых различий по данной шкале в изучаемых группах обнаружено не было (45,3±1,4 против 48,2±1,7; р=0,11).

Невысокий показатель ролевого функционирования (RE) в обеих группах (42,8±3 против 41,3±3,9; р=0,9) можно интерпретировать как ухудшение эмоционального фона, который, в свою очередь, ограничивает выполнение повседневной работы.

Анализируя полученные результаты, установлено некоторое негативное влияние продолжительности заболевания на шкалу ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) (r=-0,173; p=0,038).

Статистически значимых различий по самооценке психического здоровья (МН) в изучаемых группах обнаружено не было (54,1±1,5 против 52,6±1,7 соответственно; р=0,68).

Исследование показало, что вероятность появления физических проблем (РН) у больных СД 2-го типа была в 18 раз (95 % ДИ [3, 25; 99, 65], p < 0,05) выше, чем проблем эмоциональных, связанных с «психическим здоровьем». На тот факт, что психоэмоциональное состояние пациентов при СД в меньшей степени влияет на повседневную жизнедеятельность, указывали другие авторы [12].

Данные опросника ВолГМУ подтверждают снижение КЖ при СД (таблица). Пациентки с СД 2-го типа связывают это с нарушениями функционирования желудочно-кишечного тракта, сна и проявлениями полинейропатии нижних конечностей. Такие отклонения в системах могут быть не просто причинами беспокойства пациенток, а фактором, способствующим снижению физического функционирования организма, появления болевого синдрома. О вероятности появления болевого синдрома указывалось выше.

Из данных таблицы видно, что все показатели КЖ у больных СД 2-го типа были хуже, по сравнению с группой пациентов, не имевших СД, также в большей степени у них нарушена медико-социальная адаптация. Больные СД 2-го типа хуже адаптированы в социуме, нарушен процесс приспособления к взаимодействию с обществом, условиями социальной среды.

Обнаружена положительная корреляция между длительностью СД и проявлениями симптомов полинейропатии нижних конечностей (r=+0,414; р=0,000), нарушением сна (r=+0,330; р=0,013).

 

Сравнительная характеристика показателей КЖ основной группы и контрольной группы контроля по опроснику ВолГМУ (M±SD [25; 75])

Показатель	Основная группа, балл	Контрольная группа, балл	р
Кожные покровы	4,9±5,8 [0; 8, 1]	3,3±5,5 [0; 4, 2]	0,2
ЖКТ	13,8±7,9 [7, 6; 19, 1]	10,3±6,5 [5, 1; 13, 7]	0,005
Кровообращение в нижних конечностях	16,4±9,0 [9; 22]	13,2±9,9 [6, 15; 17, 5]	0,11
Сердечно-сосудистая система	19,8±10,9 [12, 2; 28, 2]	18,3±9,6 [13; 26]	0,16
Социальная адаптация	34,8±17,0 [22, 2; 46]	14,5±12,1 [4; 21]	0,006
Сон	15,4±8,17 [10, 15; 20, 15]	10,6±5,7 [5, 8; 14, 3]	0,1
Психологические особенности личности	12,7±6,7 [7, 3; 14, 9]	10,2±8,7 [3, 85; 4, 9]	0,14
Органы чувств, проявление полинейропатии нижних конечностей	17,3±8,3 [11, 2; 22, 6]	10,9±9,2 [4; 18, 4]	0,01
Общий	135,1±49,6 [103; 161]	91,3±46,7[47, 5; 128, 5]	0,04

 

Выводы

Категория «качество жизни» является интегральной качественной характеристикой жизни субъекта, где большая роль отводится самооценке состояния здоровья больным. С этой позиции проведенный анализ свидетельствует, что низкое качество жизни пациентки с осложненным СД 2-го типа связывают, прежде всего, с ограничением физической активности, как функциональной, так и повседневной. В то же время, несмотря на низкие показатели психического здоровья у исследуемых женщины с СД 2-го типа, они не имели статистически значимых отличий от соответствующих данных группы контроля. Отсутствие взаимосвязи показателей КЖ и объективных (клинико-лабораторных) данных дает возможность утверждать, что их улучшение не влияет на субъективную оценку пациента. Такой вывод важен для практики врача-эндокринолога, врачей, обучающих больных в «школе СД». Изменение самооценки физического состояния здоровья – сложная проблема. Отсутствуют общие рекомендации и стандартные подходы, что требует дальнейшего изучения и разработки соответствующих мероприятий.

About the authors

T. P. Demicheva

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: demich-perm@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Endocrinology and Clinical Pharmacology

Russian Federation, Perm

E. N. Smirnova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: demich-perm@mail.ru

MD, PhD, Professor, Head of the Department of Endocrinology and Clinical Pharmacology

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files