Role of children’s polyclinic in primary prevention of diseases

Full Text

Введение

Поликлиника является основным звеном в системе лечебно-профилактической помощи детскому населению, она ответственна за медицинское обеспечение каждого пятого гражданина страны. Отличие в организации работы детской поликлиники по сравнению с поликлиникой, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению, состоит в значительном объеме профилактической помощи и ее специфике. От уровня организации профилактических мероприятий, мониторинга их показателей зависят и уровень заболеваемости детского населения, и показатели детской смертности.

Цель исследования – на примере типовой детской поликлиники государственной системы здравоохранения проследить динамику развития современной амбулаторной педиатрической службы в целом и ее профилактического направления.

Результаты и их обсуждение

Краткая историческая справка. Поликлиника ГБУЗ ПК «ГДКБ № 3 имени Корюкиной И.П.» (главный врач И.Г. Шинкарик, зав. поликлиникой И.Н. Баженова) начинала свою историю в середине прошлого века с детской консультации по обслуживанию детей в возрасте до 3 лет на четыре педиатрических участках, расположенных на базе поликлиники для взрослого населения Ленинского района г. Перми на ул. Кирова, 45 [1]. В 1950 г. уже самостоятельная детская поликлиника вошла в состав городской детской больницы № 3, осуществляла консультативно-диагностическую помощь на восьми педиатрических участках детям в возрасте до 14 лет, открыла прием первых детских врачей-специалистов в отдельном здании на ул. Ленина, 41. В 1970 г. поликлиника получила первый этаж в пятиэтажном здании по ул. Большевистская, 166, была рассчитана на 90 посещений в смену, обслуживала 17 тысяч детского населения Ленинского района города, в том числе почти тысячу детей в возрасте до года. В настоящее время детская поликлиника в составе ГДКБ № 3 относится ко второму уровню медицинских организаций, оказывающих ПМСП [2]. Плановая мощность поликлиники составляет 113 посещений в смену, фактическая в 2022 г. составила 289,3. Перегруженность поликлиники по посещениям составила 176,3 в смену, недостаток площадей – 773 м². По данным на 2022 г. в поликлинике имеется 10 педиатрических участков, на каждом из них в среднем наблюдается 861 ребенок, в том числе до года – по 25. Функция врачебной должности по участковой педиатрии выполнена на 114 %.

Профилактическая работа. Основную роль в профилактической работе детской поликлиники играет педиатрическое отделение [2]. Объем профилактической помощи, оказываемой участковыми педиатрами в 2022 г., составил 47,2 % (целевые показатели 60 %). В функциональные обязанности участкового педиатра входят такие профилактические мероприятия, как проведение дородовых патронажей, динамическое наблюдение за детьми первого года жизни, организация рационального вскармливания, закаливания, профилактика рахита, хронических расстройств пищеварения, анемии и других заболеваний, профилактическое наблюдение за неорганизованными детьми от года до семи лет, диспансеризация детей с хроническими заболеваниями, диспансеризация подростков, передача их во взрослую поликлинику, работа по санитарному просвещению родителей гигиеническому воспитанию детей, формирование приверженности к здоровому образу жизни. Особое внимание уделяется сопровождению детей первого года жизни, выявлению и устранению факторов риска, прогнозированию состояния здоровья на ранних этапах развития ребенка, начиная с антенатального периода. Количество детей до года, находящихся под наблюдением в поликлинике, уменьшилось за последние 10 лет в два раза (с 511 детей в 2013 г. до 255 в 2023 г.). Среди критериев качественного наблюдения – показатели грудного вскармливания, составившие в 2022 г. у детей до шести месяцев 79,5 %; охват профилактическими осмотрами – 98,2 %, неонатальным и аудиологическим скринингом – 100 %, охват своевременной вакцинацией – 97 %. Высокий уровень данных показателей позволили на 25 % снизить заболеваемость детей до года в 2022 г. – 2572,5‰ против 3399,4 ‰ в 2021 г.

В состав педиатрического отделения входит кабинет здорового ребенка, задачами которого является обучение родителей основным приемам и правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание и закаливание, уход), санитарно-гигиеническое просвещение родителей по вопросам воспитания детей, организация занятий в школе молодых матерей и отцов, профилактика фоновых заболеваний. Пациенты должны посещать его ежеквартально в возрасте до года и затем 2 раза в год [2].

Профилактические мероприятия составляют значительную часть функционала консультативно-диагностического отделения поликлиники, врачи-специалисты которого принимают участие в профилактических осмотрах детского населения и диспансеризации детей с хронической патологией (вторичная и третичная профилактика заболеваний). Специализированная помощь в поликлинике ГБУЗ ПК ГДКБ № 3 им. И.П. Корюкиной оказывается по 14 специальностям. Функция врачебной должности врачами-специалистами выполнена в 2022 г. на 96,5 %. На диспансерном учете у специалистов поликлиники находится 35 % от прикрепленного детского населения. Компактное расположение кабинетов врачей-специалистов, функциональной и лабораторной диагностики позволяет проводить весь объем обследований за 1–2 дня, что обеспечивает 100%-ный охват профилактическими медицинскими осмотрами. Для выполнения стандартов профилактических и диспансерных осмотров консультативно-диагностическое отделение оснащено современным диагностическим оборудованием, полученным в рамках национального проекта «Здоровье» в 2006 г. Одним из направлений национального проекта «Здоровья» стало развитие профилактического направления: в рутинную практику был введен неонатальный скрининг новорожденных, вакцинация в рамках проекта против гепатита В, краснухи и гриппа, дополнительная диспансеризация, санитарное просвещение населения и пропаганда здорового образа жизни. В этот период в поликлинику поступили – УЗИ-аппараты, лабораторно-аналитический комплекс, ЭКГ-аппараты, комплекс для проведения велоэргометрии и исследования функции внешнего дыхания, аппарат для проведения фиброгастродуоденоскопии. Проект вывел поликлиники города на качественно новый уровень, преобразовал их в современные лечебные учреждения с новейшим оборудованием, что позволило пациентам проходить полный цикл медицинского обслуживания по своему заболеванию и выполнять комплекс профилактических мероприятий (диагностику, лечение, реабилитацию и диспансерное наблюдение) в поликлинике по месту жительства.

Здоровье детей и подростков в организованных детских коллективах. Отделения организации медицинской помощи детям в организованных коллективах – одно из важных структурных подразделений в детской поликлинике. Основная часть детского населения России посещает образовательные учреждения; охрана здоровья в них обеспечивается при совместной работе сотрудников медицинских и образовательных организаций [3]. Весь функционал врача организованного коллектива тоже относится к профилактической работе. В настоящее время поликлиника Ленинского района обслуживает 10 575 детей из 14 дошкольных образовательных учреждения, девять школ и колледжа. Врач, работающий в этом отделении, занимается профилактикой во всех ее проявлениях, следит за рациональной организацией учебного процесса, контролирует соблюдение санитарно-гигиенических норм обучения, питания, физического воспитания, трудового обучения, проводит вакцинацию и диспансеризацию детей, посещающих организованные коллективы, осуществляет оздоровительные мероприятия и формирует стереотипы здорового образа жизни, работает с группами несовершеннолетних повышенного медицинского и биологического риска. Прямое влияние на демографические процессы оказывает состояние репродуктивного здоровья подростков. Раннему выявлению расстройств репродуктивной сферы способствуют ежегодные профилактические осмотры с участием гинекологов, урологов-андрологов, эндокринологов. Особое место в профилактике занимают вопросы охраны психического здоровья школьников, консультации психологов в составе бригады специалистов, использование тестов для диагностики психосоматики и когнитивных нарушений. В структуре факторов, влияющих на здоровье, семейные и школьные составляют более половины, они же считаются наиболее управляемыми за счет оптимальной организации медико-социального сопровождения.

Восстановительное лечение. Реабилитация. В рамках вторичной и третичной профилактики в поликлинике сегодня работает отделение восстановительного лечения в состав которого входят: физиотерапевтический кабинет, спелеокамера, ванное отделение и ингаляторий, кабинеты массажа, зал ЛФК [4]. В отделении решаются вопросы комплексной медицинской реабилитации детей с различными заболеваниями физическими и психолого-педагогическими методами с позиции профилактики детской инвалидности. Ежегодно лечение в отделении получают около 1000 детей, в 2022 г. пролечено 796 детей с различной патологией. На базе этого отделения открыты койки дневного стационара, где дети с хроническими заболеваниями получают противорецидивное лечение для профилактики обострений основного заболевания. В 2022 г. курсовое лечение в дневном стационаре получили 285 детей разного возраста.

Медико-социальная помощь детям. Российское здравоохранение является социально ориентированным. Участковый педиатр при лечении и профилактике заболеваний нередко сталкивается с социальными проблемами семьи. По приблизительным оценкам, не менее 20 % детского населения Российской Федерации могут находиться в трудной жизненной ситуации [5]. Дети из этой группы имеют более высокие показатели заболеваемости и младенческой смертности. В 2009 г. в поликлинике было создано отделение медико-социальной помощи (ОМСП), нормативное обеспечение работы которого постоянно совершенствуется [6]. Медико-социальная работа направлена на выявление фактов детского и семейного неблагополучия, его коррекцию с помощью индивидуальных программ. Мониторинг социального неблагополучия проводится участковым педиатром постоянно, независимо от возраста ребенка, так как риски детского и семейного неблагополучия могут возникнуть в любое время (потеря работы, смерть или болезнь одного из родителей и т.д.). Функциями отделения являются: выявление и работа с семьями «социального риска»; психолого-социальная помощь детям и их родителям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации (опекаемые, дети-инвалиды, многодетные; работа по профилактике употребления алкоголя и психотропных веществ); формирование банка данных, взаимодействие и обмен информацией с районными отделами образования, комиссией по делам несовершеннолетних, управлением внутренних дел, службой социальной защиты, социального страхования. Медико-социальное сопровождение продолжает совершенствоваться на междисциплинарной основе [7]. В 2022 г. в ОМСП поликлиники состояло на учете в группе риска – 43 семьи и в группе социально опасного положения и социального сиротства – 35 детей.

Формирование здорового образа жизни. В 2010 г. на базе поликлиники открылся Центр здоровья [8]. Всего в рамках расширения профилактического направления работы амбулаторного звена в Пермском крае были созданы четыре Центра здоровья для детей, два из них в городе Перми, в том числе центр в поликлинике ДГКБ № 3 им. И.П. Корюкиной. В настоящее время Центр здоровья функционирует как межрайонный, и его задачами являются мониторинг показателей риска заболеваний, обучение детей и членов их семей эффективным методам профилактики. Центр оснащен оригинальным оборудованием – аппаратно-программными комплексами для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, которые не дублируют другое оборудование поликлиник и предназначены для выявления факторов риска, а не для диагностики заболеваний. Сегодня в Центре проводится шесть скрининговых исследований: измерение веса и роста, комплексная оценка функций дыхательной системы, биоимпедансметрия, электрокардиография с физической и дыхательной нагрузкой, определение уровня глюкозы и холестерина и осмотр полости рта врачом гигиенистом. За эти годы через Центр прошли более 35 тысяч пациентов из всех районов города Перми. В 2020–2021 гг. в Центре здоровья обследованы 10 732 ребенка, у 46 % из них обнаружены различные факторы риска, 11,4 % детей направлены на дополнительное обследование с целью уточнения диагноза в медицинские организации по месту жительства. Наиболее часто выявлялся риск сердечно-сосудистых заболеваний – каждый пятый имел отклонения по данным ЭКГ-скрининга и повышенное артериальное давление (АД). Среди подростков повышение АД регистрировалось у каждого третьего обследуемого, избыточная масса тела – у каждого 10-го; половина детей этой группы имела повышенное или пограничное с нормой значение общего холестерина, что в дальнейшем могло быть связано с формированием метаболического синдрома. Риски заболеваний легких: 13 % детей имели отклонения по данным спирометрии; по данным обследования на газоанализаторе: курят почти 10 % подростков, 63 % из них – мальчики. Все пациенты с выявленными рисками для здоровья получили индивидуальные планы с рекомендациями по формированию поведенческих стереотипов с целью сохранения здоровья.

Выводы

Формирование здоровья – это активный процесс, в котором чрезвычайно важна роль детской поликлиники. Достижение максимально высокого уровня здоровья зависит от многих факторов, в том числе от здоровья родителей, течения беременности и родов у матери, режима, качества питания, условий роста и развития ребенка и многих других. Все эти факторы составляют пространство управлением здоровьем и лежат в основе современных и эффективных методик профилактики, ранней диагностики

болезней и комплексной медицинской реабилитации детей. Детская поликлиника сегодня – это многопрофильное и многофункциональное лечебное учреждение, где сделан упор на педиатрию здорового ребенка или педиатрию развития. Современной особенностью работы участкового педиатра является прогностический подход к оценке уровня здоровья, определению и возможному устранению рисков для здоровья, способных привести в дальнейшем к патологическим состояниям. Своевременное удаление этих рисков или их минимизация позволит предупредить неинфекционные и инфекционные заболевания у ребенка и создать оптимальные условия для его роста и развития.

About the authors

N. V. Minaeva

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: keaperm@mail.ru

MD, PhD, Professor, Deputy Rector for Educational Activity, Head of the Department of Pediatrics with Course of Outpatient Pediatrics

Russian Federation, Perm

E. A. Kochergina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: keaperm@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Pediatrics with Course of Outpatient Pediatrics

Russian Federation, Perm

I. G. Shinkarik

City Children’s Clinic Hospital № 3 named after I.P. Koryukina

Email: keaperm@mail.ru

Chief Physician

Russian Federation, Perm

R. N. Trefilov

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: keaperm@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, physician-methodist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files