Difficulty of diagnostics and efficiency of pathogenetic therapy of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (clinical case)

Full Text

Введение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является редким приобретенным клональным заболеванием системы крови, которое проявляется дисфункцией костного мозга, внутрисосудистым гемолизом и повышенным риском тромботических и органных осложнений. Считается, что при ПНГ происходит соматическая мутация гена PIGA, локализованном на X-хромосоме стволовой кроветворной клетки (СКК) [1; 2]. Эта приобретенная мутация нарушает биосинтез гликозилинозитолфосфата (GPI) – гликолипидной структуры, служащей «якорем» для фиксации на поверхности клеток множества гликопротеинов, в том числе регулирующих активность комплемента. В результате происходит полная или частичная утрата клетками-потомками мутантной стволовой клетки крови (СКК) поверхностных GPI-связанных белков – CD55 и CD59, защищающих клетки от комплемент-обусловленного лизиса [1–6]. Манифестация ПНГ приводит к комплемент-опосредованному разрушению эритроцитов.

В работах А.Д. Кулагина и соавт. [7], основанных на изучении 150 историй болезни пациентов с ПНГ, обнаружено, что ко времени диагностики заболевания возраст (медиана 34 года) не отличался от ранее опубликованных данных. Однако при этом впервые установленный возраст на момент дебюта заболевания оказался 27 лет (медиана). Эти данные показывают большую отсроченность установления диагноза классической ПНГ, что особенно заметно при анализе случаев, дебютировавших в детском возрасте.

Причинами диагностических ошибок (частота 78 %), по мнению А.Д. Кулагина и соавт. [7], были недостаточная осведомленность врачей, включая гематологов, о ПНГ как таковой и несоблюдение формальных алгоритмов оценки гемолиза, цитопении, тромбозов и др. Так, в случаях распознавания гемолиза (37 %) гематологами крайне редко документируется его внутрисосудистый характер, наличие гемоглобинурии и гемосидеринурии, а также связанные с ними симптомы. Такие ошибки мы встречали и в своей клинической практике.

Большое количество ошибок и длительный период до установления диагноза ПНГ (медиана 33 месяца) [7] приводят к использованию неадекватных методов лечения, среди которых следует отметить длительную терапию глюкокортикостероидными гормонами, использование иммунодепрессантов и спленэктомию. Предшествующее установлению достоверного диагноза ПНГ неправильное лечение может служить дополнительным фактором риска развития тромбозов и инфекционных осложнений [6].

В настоящее время для лечения ПНГ используют два метода:

1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является единственным радикальным способом лечения ПНГ. Однако проведение ТГСК взрослым пациентам ассоциируется с высокой частотой тяжелых осложнений и высокой летальностью. В данной связи «классическая» форма ПНГ более не является показанием для проведения ТГСК у взрослых при условии доступности патогенетического лечения [8; 9].
2. В отечественных рекомендациях [6] предлагается использовать патогенетическую терапию экулизумабом. Экулизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против С5-компонента комплемента. Лечение экулизумабом приводит к остановке внутрисосудистого гемолиза, исчезновению или уменьшению трансфузионной зависимости, снижению частоты тромботических осложнений, улучшению или стабилизации функции почек, снижению выраженности легочной гипертензии и в целом к достоверному увеличению продолжительности жизни пациентов с ПНГ. Патогенетическая терапия экулизумабом рекомендуется [6] пациентам с ПНГ с активным внутрисосудистым гемолизом (уровень общей ЛДГ более 1,5 верхней границы нормы).

Цель исследования – на примере истории болезни пациентки с ПНГ показать особенности клинической картины этого орфанного заболевания и продемонстрировать эффективность длительного патогенетического лечения.

Клинический случай

Пациентка Ч. Наблюдается гематологом с 30 апреля 2010 г. С 2002 г. страдает анемией. В течение 8 лет получала препараты железа, витамин В12 без положительной динамики. В общем анализе крови (ОАК) в 2006 г. зарегистрирована нормохромная анемия легкой степени с ретикулоцитозом 3,8 %. В биохимическом анализе крови (БАК) от 28.01.2008: общий билирубин – 35 мкмоль/л, свободный билирубин – 26 мкмоль/л, АЛТ – 24 МЕ/л, АСТ – 82 МЕ/л. Наблюдалась инфекционистом с диагнозом: хронический криптогенный гепатит, начальные признаки портальной гипертензии. Исключена онкопатология при скрупулезном обследовании в терапевтическом стационаре в июле 2009 г. (ФГС, RRS, УЗИ брюшной полости). Уровень витамина В12 и фолиевой кислоты в норме. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости 23.04.2010: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита. Умеренная спленомегалия. Пиелоэктазия справа.

В динамике за 2008–2009 гг.: гемоглобин в пределах 79–96 г/л, ретикулоцитоз не оценивался, умеренная тромбоцитопения – (130–180)·109/л, лейкопения – (3,0–3,4)·109/л. В биохимическом анализе крови от 28.01.2008: гипербилирубинемия (общий билирубин 35 мкмоль/л) за счет фракции свободного билирубина 26 мкмоль/л, увеличение аспартатаминотрансферазы (АСТ) до двух норм (82 МЕ/л).

При первичном поступлении в отделение гематологии пациентка предъявляла жалобы на общую слабость, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, тяжесть в левом подреберье. Состояние средней тяжести. АД = 110/70. ЧСС = 88 в мин I тон ослаблен на верхушке, здесь же слабый дующий шум. В легких без патологии. Живот безболезненный. Печень на 1 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпировалась.

Анамнез жизни. Родилась в Перми. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднетехническое, профессиональную вредность отрицает. В настоящее время инвалид III группы. Замужем, детей нет. Беременности – 0, менопауза с 2010 г. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит.

ОАК от 30.04.2010: гемоглобин – 81 г/л, ретикулоцитоз – 3,2 %, тромбоцитопения – 90·109/л, повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 1730 ЕД/л и прямого билирубина до 7,0 мкмоль/л, следы уробилина в моче, отрицательная проба Кумбса, маркеры гепатитов не выявлены.

Миелограмма от 30.04.2010: пунктат костного мозга клеточный. Гранулоцитарный росток сужен. Эритроидный расширен (62,4 %), встречаются единичные мегалобласты. Мегакариоцитов до 60 в мазках, отшнуровка тромбоцитов сохранена.

Заключение: нормобластическая реакция костного мозга с единичными мегалобластами. Расширение мегаростка.

В связи с тем, что была заподозрена аутоиммунная гемолитическая анемия, проведен курс глюкокортикостероидов (преднизолон) 1 мг на 1 кг веса в течение 10 дней. Состояние без динамики. Рецидивы гемолиза в течение месяца (субфебрилитет, нарастающий циркуляторно-гипоксический синдром, эпизоды потемнения мочи до темно-вишневого цвета в дневной порции, иктеричность кожи и склер). Во время приступа гемолиза в гемограмме: гиперрегенераторная (ретикулоцитоз до 59 %) анемия тяжелой степени (гемоглобин – 60 г/л), тромбоцитопения – 155·109/л, лейкопения – 2,6·109/л, общий билирубин – 44 мкмоль/л, прямой – 1,8 мкмоль/л, повышение трансаминаз до трёх норм (АСТ – 84,2 МЕ/л, АЛТ – 40,2 МЕ/л), ЛДГ – до 2520 ЕД/л.

В июне 2010 г. в ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства», г. Киров, при иммунофенотипическом исследовании клеток периферической крови обнаружилось наличие клона моноцитов, дефектных по экспрессии GPI-белков (фенотип CD14, CD16, CD59, CD66b) и клона гранулоцитов, дефектных по экспрессии GPI-белков (фенотип CD55, CD59, CD66b), что позволило поставить диагноз ПНГ. В сентябре 2011 г. в лаборатории СПбГМУ имени академика И.П. Павлова проведено цитофлюориметрическое исследование, согласно которому суммарная величина эритроцитарного ПНГ-клона была 38,1 %, гранулоцитарного – 74,5 %, моноцитарного – 84,3 %.

С ноября 2011 г. получает терапию экулизумабом: сначала в режиме индукции, затем поддерживающая фаза 900 мг в/в капельно каждые две недели, прием фолиевоей кислоты, оценка ПНГ-клона один раз в год.

Переносимость терапии удовлетворительная – гемолитические кризы отсутствовали, тромбозов не было, гематологические показатели стабильны (цитопения легкой степени), эпизодов потемнения мочи не отмечала. По эпидемиологическим показаниям (в связи с карантином по COVID-19 в отделении гематологии пермской краевой клинической больницы (ПККБ)) перерыв между введениями удлинился с 18.06.2020 до 24.08.2020, в связи с чем отметила появление красной мочи, нарастающую общую слабость. На фоне возобновления специфического лечения 24.08.2020 состояние стабилизировалось, гемолиз купирован.

С 31.08.2020 отметила эпизоды повышения температуры тела до 38 °С, появились признаки дизурии (дискомфорт и жжение при мочеиспускании), начала терапию норбактином. На фоне терапии отметила нарастание проявлений циркуляторно-гипоксического синдрома, однако лихорадка и дизурия были купированы. При контроле гемограммы: эритроциты – 1,94·10 12 в 1 мкл, гемоглобин – 69 г/л, тромбоциты – 209·109 в 1 мкл, ретикулоциты – 9,58 %, лейкоциты – 2,79·109 в 1 мкл, СОЭ – 52 мм/ч. 02.11.2020 выполнено очередное введение экулизумаба на фоне трансфузии эритровзвеси (коррекция анемии до средней тяжести). При дообследовании ПЦР на SARS-CoV-2 от 03.11.2020 положительный. В инфекционном отделении проводилась посиндромная терапия, в том числе трансфузия эритровзвеси с индивидуальным подбором. В связи с получением отрицательных результатов мазков на COVID-19 переведена в отделение гематологии и химотерапии, где выполнено очередное введение экулизумаба. Межкурсовой перерыв без инфекционных и геморрагических осложнений. Рецидива гемолиза не отмечала. Далее плановая терапия продолжена.

Ультразвуковое исследование от 15.12.2022. Печень: размеры не увеличены. КВР – 150 мм (норма до 15 cм), ЛД – 70 мм (норма до 8 cм). Контуры ровные. Капсула прослеживается. Паренхима однородна, нормальной эхогенности. Очаговых образований не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Портальная вена 10 мм – не расширена (норма до 14 мм). Желчный пузырь: грушевидной формы. Размеры обычные. Стенки не утолщены. В пузыре визуализируются множественные мелкие конкременты. Холедох 4 мм, свободен на видимом протяжении. Селезенка: не увеличена. Размеры 114 ´ 40 мм. Гомогенна. Нормальной эхогенности. Почки: положение типичное, форма обычная. Контуры ровные. Капсула прослеживается. Размеры П.П. – 103 ´ 53 мм, Л.П. – 112 ´ 49 мм. Паренхима 14 мм, гомогенна. Структуры ЧЛС не расширены. Конкрементов не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит.

При обследовании в январе 2023 г. сохранялась общая слабость, утомляемость при физической нагрузке. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, питание достаточное. Видимые слизистые бледные с желтушным оттенком, склеры субиктеричные. На нижних конечностях сеть подкожных расширенных вен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Печень по краю реберной дуги, селезёнка по Сали не пальпировалась. Гемодинамика стабильная.

ОАК от 26.01.2023: гиперхромная регенераторная анемия средней тяжести (эритроциты (RBC) – 2,71·1012/л; гемоглобин (HGB) – 99 г/л; гематокрит (HCT) – 29,70 %; ср. содержание HGB в эритроците (MCH) – 36,50 пг; ретикулоциты (RET %) – 6,24 % (0,20–1,20)). Умеренная лейкопения (лейкоциты (WBC) – 3,46·10 9/л). Общий анализ мочи от 26.01.2023 – без особенностей.

Биохимический анализ крови от 26.01.2023: щелочная фосфатаза – 80 ед/л; АСТ – 24,3 ед/л; АЛТ – 24,5 ед/л; гамма – ГТП 38 ед/л; общий белок – 74,1 г/л; альбумины – 45,3 г/л; билирубин общий – 38,0 мкмоль/л; глюкоза – 4,72 ммоль/л; креатинин – 78 мкмоль/л; мочевина – 4,6 ммоль/л (2,8–7,2).

Клинический диагноз. Основной: D59.5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, классическая гемолитическая форма, хронический внутрисосудистый гемолиз, частые гемолитические кризы. Состояние в процессе таргетной терапии экулизумабом (с 11.2012). Сопутствующий: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Хронический цистит, латентное течение. Недостаточность кардии. Дисбиоз кишечника. Хронический геморрой, вне обострения. Варикозная болезнь нижних нижних конечностей. Осложнения: дисфункция гладкой мускулатуры. Хронический запор. Дискинезия толстой кишки по гипомоторному типу. ХБПС2. Миокардиодистрофия Н1.

Результаты и их обсуждение

Таким образом, интерес данной демонстрации заключается, во-первых, в том, что от первых проявлений заболевания (анемия) до постановки диагноза прошло 8 лет. За это время пациентка без эффекта получила несколько курсов препаратов железа, витамина В12, фолиевой кислоты и системных глюкокортикостероидов (преднизолон).

Считаем своим долгом напомнить, что ПНГ в большинстве случаев развивается постепенно в виде медленно нарастающей слабости, утомляемости, эпизодов желтухи и темной мочи, иногда с субфебрильной температурой. Выраженное ухудшение состояния может наступать в момент гемолитического криза [7], что и имело место у нашей пациентки. Клинические проявления ПНГ целесообразно разделить на несколько категорий [6]:

1. Симптомы, обусловленные гемолитической анемией. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, одышку, тахикардию, желтушность кожи и слизистых, потемнение мочи (вплоть до чёрной). Состояние может значительно ухудшаться во время гемолитических кризов, развитие которых зачастую провоцируется инфекциями, что имело место у нашей пациентки.
2. Симптомы, обусловленные тромботическими осложнениями. Тромбозы являются наиболее частой причиной смерти пациентов с ПНГ. Венозные тромбозы встречаются несколько чаще артериальных и характеризуются необычной локализацией: тромбозы собственных вен печени (синдром Бадда-Киари), сосудов портальной системы, венозных синусов головного мозга. Симптоматика в данных случаях определяется локализацией тромбоза.
3. Симптомы, обусловленные гладкомышечной дистонией, также имели место у пациентки. Предположительно эта категория симптомов обусловлена истощением пула оксида азота (NO), ассоциированным с повышенной концентрацией свободного гемоглобина в плазме крови. Наиболее характерными клиническими проявлениями гладкомышечной дистонии у пациентов с ПНГ являются: дисфагия и спазм пищевода, абдоминальные боли, эректильная дисфункция.
4. Другие симптомы. Пациенты с ПНГ имеют в 6 раз более высокий риск развития хронической болезни почек (ХБП), что может быть обусловлено как тромбозами микрососудов почек, так и повреждающим действием депозитов железа, накапливающегося в паренхиме почек в результате распада эритроцитов [10].

У нашей пациентки наблюдались симптомы первой и третьей групп. Диагноз ПНГ устанавливается на основании характерной клинической и лабораторной картины внутрисосудистого гемолиза (что имело место в нашем случае) и выявления в периферической крови ПНГ-клона методом проточной цитометрии. Стандартом диагностики ПНГ у пациентов с клинической и лабораторной картиной внутрисосудистого гемолиза является определение GPI-связанных гликопротеинов на поверхности эритроцитов (CD59), нейтрофилов (CD24/FLAER), моноцитов (CD14/FLAER) методом проточной цитометрии [6].

Во-вторых, в статье продемонстрировано длительное (13 лет) эффективное применение патогенетической терапии гуманизированными моноклональными антителами против С5-компонента комплемента (экулизумаб). При этом следует отметить, что в динамике при лечении обнаружено некоторое уменьшение размеров селезенки по данным ультразвукового исследования от 15.12.2022 в сравнении с 23.04.2010.

В-третьих, появление у пациентки интеркуррентной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) послужило причиной обострения гемолиза, однако без особых последствий для её здоровья. Обострение купировалось введением экулизумаба.

Выводы

1. Для своевременной диагностики ПНГ необходимо широкое освещение в медицинском сообществе её клинической картины и лабораторной диагностики.
2. Подтверждена эффективность длительного (13 лет) патогенетического лечения классической формы ПНГ экулизумабом.
3. Продемонстрировано провоцирующее влияние короновирусной инфекции на обострение ПНГ.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Благодарность: авторы выражают благодарность за предоставленную информацию заведующей отделением гематологии и химиотерапии Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) Наталии Борисовне Косачевой, а также врачам этого отделения Марине Альфредовне Плоских и Андрею Павловичу Мальцеву.

About the authors

P. N. Barlamov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: pavel-barlamov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8704-692X

MD, PhD, Professor, Associate Professor

Russian Federation, Perm

E. R. Vasilyeva

City Clinical Polyclinic

Email: pavel-barlamov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0267-9729

hematologist

Russian Federation, Perm

V. G. Zholobov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: pavel-barlamov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0780-3116

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files