Клинический случай хирургического лечения гигантской аневризмы центрального анастомоза после аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей довольно широко распространены в популяции. Эффективным методом лечения хронической артериальной недостаточности является реваскуляризация.

Одним из редких осложнений подобных операций является формирование аневризмы сосудистого анастомоза. Представлен клинический случай открытого оперативного лечения пациента с гигантской аневризмой (25 сантиметров в диаметре) проксимального анастомоза после аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей после выполненной аневризмэктомии показало сохранность дистального кровотока на дооперационном уровне.

Полный текст

Клиническое наблюдение 

Пациент М., 74 года, поступил в отделение хирургии сердца и сосудов ГАУЗ ПК ГКБ № 4 г. Перми 07.01.2020. Обратился с жалобами на наличие крупного пульсирующего образования правой паховой области с периодическими незначительными наружными кровотечениями.

Анамнез заболевания: симптомы «перемежающейся хромоты» отмечает более 16 лет – с 2003 г. Консервативное лечение давало временный эффект, постепенно сокращалась дистанция безболевой ходьбы. В 2004 г. перенес реваскуляризирующую операцию на правой нижней конечности: аутовенозно-бедренно-подколенное шунтирование (АВБПШ) справа. В последние три года начал отмечать появление объемного пульсирующего образования в правой паховой области, в проекции послеоперационного рубца. За три недели до поступления начал отмечать резкий рост образования, неинтенсивные наружные кровотечения. Последнее кровотечение – 07.01.2020, пациент вызвал бригаду СМП, был доставлен в приемное отделение ГКБ № 4.

Объективный статус: состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сердце: тоны ритмичные, приглушены, шумов нет. ЧСС 96 уд/мин. АД = 150/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, перистальтика выслушивается. Стул, диурез, со слов пациента, в норме.

Локальный статус: на обеих ногах – выраженное варикозное расширение подкожных вен. Симптом Гаккенбруха положителен с обеих сторон. Пигментация кожи голени слева. Пульсация артерий нижних конечностей: на общей бедренной артерии с обеих сторон, дистальнее не определяется. Справа в паховой области имеется больших размеров (25×25 см) пульсирующее образование – аневризма с истонченным участком кожи по ее медиальной поверхности, прикрытым сгустком крови. Образование при пальпации умеренно болезненно. Повязка, наложенная бригадой СМП, незначительно промокла геморрагическим отделяемым.

Данные лабораторных и инструментальных исследований до операции:

– исследование уровня глюкозы в крови: глюкоза капиллярная 6,9 мМоль/л;

– общий анализ крови: гемоглобин (HgB) 122 г/л; эритроциты (RBC) 4,56·1012/л; лейкоциты (WBC) 10,3·109/л; гранулоциты (GRA) 62,0 %; лимфоциты (LYM) 29,4 %; моноциты (MID) 8,6 %; цветной показатель (MCH) 26,8 пг;

– биохимический анализ крови: глюкоза В 8,6 мМоль/л; АСТ 20 u/l; АЛТ 14 u/l; амилаза крови 19 u/l; натрий 145,0 мМоль/л; калий 3,91 мМоль/л; СРП 45,3 mg/l ; белок общий 77 г/л; альбумин 32 г/л; мочевина 6,3 мМоль/л; креатинин крови 129 мкМоль/л; скорость КФ MDRD 50,19 мл/мин; билирубин общий 8,4 мкМоль/л;

– брюшная аортография: под местной анестезией раствором новокаина (0,25%-ный, 20,0 мл) справа через общую межкостную артерию (локтевая и лучевая артерии окклюзированы). Инфраренальный отдел аорты атеросклеротически изменен, проходим. Справа стеноз общей подвздошной артерии до 60–70 %, наружной подвздошной артерии – до 55 %. Общая (ОБА) и глубокая (ГБА) бедренные артерии проходимы. Из терминальной части общей бедренной артерии контрастируется дополнительное образование размерами 20×16 см, с затеканием контрастного вещества в полость образования. Поверхностная бедренная артерия (ПБА) не контрастировалась на всем протяжении. Через коллатерали фрагментами выполняется подколенная (ПКЛА) и малоберцовая артерии. Слева окклюзия подвздошных артерий на всем протяжении (рис. 1).

 

Рис. 1. Артериографическая картина гигантской аневризмы проксимального анастомоза АВБПШ: 1 – просвет аневризмы; 2 – тромбированная полость аневризмы

 

После дообследования установлен следующий диагноз:

– основной диагноз: атеросклероз. Окклюзия обеих ПБА. Состояние после АВБПШ справа (2004). Окклюзия шунта;

– сопутствующие: гипертоническая болезнь 2-й степени III стадии, риск 4. Цереброваскулярная болезнь, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой среднемозговой артерии (2018). Варикозная болезнь нижних конечностей CEAP: C2,S, Ep, As, p, Pr, 2,18 с обеих сторон;

– осложнения: гигантская ложная аневризма центрального анастомоза АВБПШ с разрывом. Хроническая артериальная недостаточность IIБ степени по Покровскому – Фонтейну.

Принято решение выполнить операцию в экстренном порядке (рис. 2).

 

Рис 2. Вид пациента на операционном столе

 

Операция: резекция аневризмы центрального анастомоза АВБПШ справа. Антибиотикопрофилактика: амоксициллин + клавулановая кислота – 1,2 г.

Под эндотрахеальным наркозом межмышечным доступом в подвздошной области справа была выделена наружная подвздошная артерия. Проекционным доступом в паховой области справа частично выделена аневризма. Размер аневризмы после выделения – 20×25 см. При вскрытии полости удалено до 1 л старых тромбов, сгустков и крови (рис. 3). Взят посев на микрофлору (результат от 09.01.2020 – рост микрофлоры не выявлен). Последовавшее после очищения полости кровотечение из общей бедренной артерии остановлено прошиванием нитью Prolene 0. Достигнут гемостаз. Возник значительный избыток тканей после удаления сгустков. Иссечен кожно-жировой лоскут вместе со стенкой аневризмы примерно 15×15 см. Послойное ушивание раны, дренирование резиновыми выпускниками.

 

Рис 3. Интраоперационная картина после вскрытия аневризмы и удаления сгустков и тромбов

 

В течение 13 койко-дней пациент находился под наблюдением в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Проводилась антибиотикотерапия (цефтриаксон – 1,0 г внутримышечно 3 раза в день – 7 дней), анальгетическая терапия, антиагрегантная терапия (пентоксифиллин 2 % – 5,0 мл на 250,0 мл 0,9 % раствора NaCl один раз в день).

Данные дуплексного сканирования артерий нижних конечностей через 4 дня после операции (11.01.2020): выраженный кальциноз стенок всех магистральных артерий нижних конечностей. Справа: состояние после резекции аневризмы центрального анастомоза АВБПШ. Подвздошные артерии проходимы, стенозы 50–65 %. ОБА, ГБА проходимы. Окклюзия ПБА от устья. ПКЛА проходима, стенозы 30–70 %, Окклюзия берцовых артерий. Кровоток в подколенной и малоберцовой артериях коллатеральный. Слева окклюзии подвздошных артерий, общая и глубокая бедренные артерии проходимы. Окклюзия ПБА от устья, окклюзия берцовых артерий. Кровоток в ОБА, подколенной артериях коллатеральный.

На 13-е сутки после операции раны зажили первичным натяжением, швы сняты. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. 

Результаты и их обсуждение 

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей встречаются у 19 % в популяции, в основном в возрасте от 40 до 59 лет, и в 29 % случаев – в группе старше 70 лет [1]. Эффективным методом лечения хронической артериальной недостаточности является реваскуляризация – как правило, это аортобедренные и подвздошно-бедренные шунтирования при окклюзии аорты и подвздошных артерий, бедренно-подколенное шунтирование при окклюзии поверхностной бедренной артерии [2].

Достаточно редким осложнением подобных операций является формирование аневризмы сосудистого анастомоза – расширения зоны соединения шунта и нативного сосуда [3]. По данным Aldemir et al. [4], аневризмы анастомозов бедренных артерий осложняют от 1 до 10 % сосудистых реконструкций на инфраингвинальном сегменте, что даже больше, чем доля осложнений при пункции бедренной артерии для эндоваскулярных процедур – от 0,1 до 5 % (в этом случае возможно образование ложных аневризм) [5, 6]. Известно, что при аортобедренном шунтировании аневризма дистального анастомоза возникает в три раза чаще, чем аналогичное поражение проксимального анастомоза (8,7 против 2,9 %) [7]. Вопрос о лечении подобных осложнений обсуждается в профессиональном сообществе достаточно долго – с момента массового начала сосудистых операций. Одна из самых цитируемых статей по теме (Szilagyietal) вышла в 1975 г. и во многом продолжает оставаться актуальной [8]. Коллектив авторов под руководством Pogorzelski (2013, 2014) выделяет следующие этиологические факторы развития анастомотических расширений:

1) инфекция зоне анастомоза;

2) повреждение или истончение стенки артерии вследствие прогрессирования атеросклероза или перенесенной эндартерэктомии;

3) технические причины (сосудистый протез, шовный материал, шов);

4) оперативная техника;

5) другие причины [9, 10].

Данный клинический случай наиболее интересен выдающимися размерами развившейся аневризмы сосудистого анастомоза через 13 лет после реконструкции. Описываемые в литературе гигантские ложные аневризмы и аневризмы анастомозов редко превышают в диаметре 10–11 см [11–13]. Часто диаметр образования более 2,5 см рассматривается как показание к операции из-за высокого риска неблагоприятных исходов. В случае с аневризмами небольших размеров возможно их выключение из кровотока при помощи стент-графта [12, 13] или же окклюзия просвета при помощи чрескожной инъекции тромбина (что драматически снижает риск кровотечения при разрыве, наиболее успешно применяется при ложных аневризмах) [14, 15]. При образовании размером более 5–7 см в диаметре пациент испытывает выраженный дискомфорт, и в подобных случаях часто единственным выходом становится открытое хирургическое лечение. Реваскуляризирующая операция не была выполнена в связи с отсутствием воспринимающего дистального сосудистого русла. 

Выводы 
  1. Аневризма, возникшая в области анастомоза после сосудистой реконструкции, – показание для оперативного вмешательства. При подозрении на разрыв аневризмы хирургическая тактика должна быть активной: необходимо выполнить операцию в экстренном порядке для минимизации кровопотери и предотвращения осложнений.
  2. Характер вмешательства зависит от клинической ситуации – при гигантских аневризмах, осуществляющих компрессию соседних тканей, эффективно открытое хирургическое лечение.

Информированное согласие: пациент подписал информированное согласие на публикацию медицинских данных в научных целях.

×

Об авторах

Владимир Аркадьевич Самарцев

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера; Городская клиническая больница № 4

Автор, ответственный за переписку.
Email: samarcev-v@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии № 1

Россия, г. Пермь

Дмитрий Сергеевич Ваганов

Городская клиническая больница № 4

Email: imyarek.yozhin@mail.ru

сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Андрей Юрьевич Опарин

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: doctoroparin@mail.ru

сердечно-сосудистый хирург, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии

Россия, г. Пермь

Илья Андреевич Карасов

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: imyarek.yozhin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9256-8709

студент VI курса

Россия, г. Пермь

Евгений Владиславович Круглов

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: eugene-kruglov@yandex.ru

сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Степан Николаевич Горюнов

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: imyarek.yozhin@mail.ru

сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Список литературы

  1. Van de Weijer M.A.J., Kruse R.R., Schamp K., Zeebregts C.J., Reijnen M.M.P.J. Morbidity of femoropoplitealbypass surgery. Seminars in Vascular Surgery 2015; 28 (2): 112–121.
  2. Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P. et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 58: 1–109.
  3. Corriere M.A., Guzman R.J. True and false aneurysms of the femoral artery. Semin Vasc Surg 2005; 18 (4): 216–223.
  4. Aldemir M., Adali F., Akci Ö., Eerkoç S., Darçin O.T. A rare para-anastomotic femoral artery aneurysm in a patient with history of femoro-popliteal bypass graft occlusion. International Journal of Surgery Case Reports 2015; 10: 49–51.
  5. Biancari F., Ylönen K., Anttila V. et al. Durability of open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm: a 15-year follow-up study. J Vasc Surg 2002; 35: 87–93.
  6. Gurbuz A., Yetkin U., Yasa H., Aksun M., Calli A.O. Giant right femoral pseudoaneurysm diagnosed 7 years after cardiac catheterization. Tex Heart Inst J 2008; 35 (2): 222–223.
  7. Dilic M., Koco D., Kurtalic E., Herceglija E., Svrakic S. Thrombosed femoral artery pseudoaneurysm: complication of cardiac catheterization. Med Arh 2011; 65 (3): 185–187.
  8. Szilagyi D.E., Smith R.F., Elliott J.P., Hageman J.H., Dall'Olmo C.A. Anastomotic aneurysms after vascular reconstruction: problems of incidence, etiology, and treatment. Surgery 1975; 78 (6): 800–816.
  9. Pogorzelski R., Fiszer P., Toutounchi S. et al. Anastomotic aneurysms–20-years of experience from one center. Pol Przegl Chir 2013; 85: 181–191
  10. Pogorzelski R., Fiszer P., Toutounchi S. et al. Anastomotic aneurysms after arterial reconstructive operations--literature review. Pol Przegl Chir 2014; 86 (1): 48–56.
  11. Guerrero M.A., Zhou W., Kougias P., El Sayed H., Lin P.H. Multiple Giant Anastomotic Pseudoaneurysms of the Carotid and Femoral Arteries: Combined Endovascular and Open Surgical Approach. Vascular 2007; 15(3): 158–161.
  12. Mahjoob M.P., Khaheshi I., Naderian M. Stentassisted coiling of large common femoral artery pseudoaneurysm following coronary artery catheterization: an uncommon and novel approach. Rom J Intern Med 2017; 55(1): 57–59.
  13. Sanallah Q., Rubinshtein, R., Gabrielly, M., Jaffe R. Percutaneous Treatment of a Giant Infected Femoral Artery Pseudoaneurysm. JACC: Cardiovascular Interventions 2017; 10 (20): 2129–2130.
  14. Kim K.-S., Youn J.-M., Han W.-S., Yoon Y.-J., Yoo J.-H., Gu D.-Y., Rhee I. Successful Treatment of an Iatrogenic Giant Femoral Artery PseudoaneurysmWith Percutaneous Thrombin Injection. Korean Circulation Journal 2010; 40 (6): 292.
  15. Goel P.K., Modi N., Baijal S.S., Kathuria M., Agrawal S.K. Sonographically guided thrombin injection for the treatment of femoral artery pseudoaneurysm. Indian Heart J 2003; 55 (4): 365–367

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Артериографическая картина гигантской аневризмы проксимального анастомоза АВБПШ: 1 – просвет аневризмы; 2 – тромбированная полость аневризмы

Скачать (10KB)
Метаданные
3. Рис 2. Вид пациента на операционном столе

Скачать (161KB)
Метаданные
4. Рис 3. Интраоперационная картина после вскрытия аневризмы и удаления сгустков и тромбов

Скачать (245KB)
Метаданные

© Самарцев В.А., Ваганов Д.С., Опарин А.Ю., Карасов И.А., Круглов Е.В., Горюнов С.Н., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 75489 от 05.04.2019 г.