Diagnostics of chronic obstructive pulmonary disease in primary health care

Full Text

Введение

Ранние стадии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в последнее время стали актуальной темой, предложен ряд новых факторов риска, но в объяснении естественного течения болезни остаются существенные пробелы. За последние несколько десятилетий количество исследований ХОБЛ значительно увеличилось, но остаются значительные пробелы в диагностике, в частности в раннем выявлении заболевания. Во многих популяционных и первичных исследованиях ХОБЛ не диагностируется или неправильно диагностируется примерно у 2/3 пациентов с риском развития этой болезни [1; 2]. Для уменьшения влияния ХОБЛ разрабатываются профилактические и терапевтические стратегии, смягчающие клиническое прогрессирование и в конечном счете снижающие нагрузку на систему здравоохранения, а выявление пациентов с ХОБЛ на ранних стадиях улучшает результаты лечения. Тем не менее признаются некоторые существенные препятствия: 1) определение ХОБЛ является, скорее, операционным, чем патофизиологическим, и не учитывает гетерогенность заболевания; 2) определения ранней ХОБЛ, по сравнению с ранней диагностикой, не стандартизированы; 3) существует очень мало проверочных исследований стратегий лечения, связанных с ранним выявлением ХОБЛ, курением с симптомами (с риском развития ХОБЛ) или легкой формой ХОБЛ [3].   

Недавно предложенное определение ранней диагностики ХОБЛ учитывает несколько факторов. Ранняя ХОБЛ диагностируется у пациентов в возрасте до 50 лет при  сочетании курения ≥ 10 пачко-лет и одним или несколькими из следующих признаков: 1) постбронхолитический объем форсированного выдоха в 1с/форсированная жизненная емкость легких (ОФВ₁/ФЖЕЛ) меньше нижней границы нормы; 2) совместимые аномалии (визуальная эмфизема, воздушные ловушки или утолщение бронхов легкой степени); 3) данные об ускоренном снижении ОФВ₁ (≥ 60 мл·год-1) по сравнению с ФЖЕЛ [4]. Это определение исключает респираторные симптомы, о которых сообщают пациенты, учитывая их несоответствие структурным изменениям легких. В настоящее время несколько когорт проверяют эти критерии, и их, возможно, потребуется уточнить, чтобы отразить развитие болезни на ранней стадии [4].   

Ранняя диагностика ХОБЛ имеет множество интерпретаций. Исследование показало, что ряд пульмонологов считают диагноз «ранним», поскольку ХОБЛ диагностируется до появления симптомов [5]. В ряде исследований с использованием порогового значения с фиксированным соотношением сообщалось о гипердиагностике ХОБЛ у пожилых людей и гиподиагностике – у молодых (< 40–45 лет), особенно среди тех, у кого симптомы отсутствуют [6; 7].

Таким образом, недиагностированная ХОБЛ является обычным явлением, и существуют факторы, которые можно использовать для выявления пораженных людей в общей популяции.

Цель исследования – оценка гиподиагностики ХОБЛ и определение возможных факторов, связанных с ней.

Материалы и методы исследований

Отбор пациентов в поликлинике проводили во время спонтанных рутинных или плановых посещений, когда их визит к врачу не был связан с исследованием (с респираторными симптомами или без них). Выбранные участники исследования заполняли анкету о демографических характеристиках и привычках курения, а также анкету «Может ли это быть ХОБЛ?», состоящую из пяти вопросов, оцениваемых по 5-балльной шкале следующим образом:

1. Вы кашляете несколько раз в день?
2. Вы выделяете мокроту или слизь большую часть дней?
3. Вы задыхаетесь чаще, чем другие люди вашего возраста?
4. Вам больше 40 лет?
5. Вы курильщик или бывший курильщик?

Пациентов с тремя положительными ответами или более считали подверженными более высокому риску развития ХОБЛ [8]. Участники заполняли вопросник для диагностики ХОБЛ (Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005), который включал информацию о следующих факторах: возраст, привычки к курению, индекс массы тела, респираторные симптомы. В результате были отобраны и приглашены для дальнейшего обследования 122 пациента с обструктивными нарушениями вентиляции. Контрольную группу составили 20 добровольцев без ХОБЛ и других легочных и тяжелых соматических заболеваний. Исследования проводились в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Все обследуемые пациенты были ознакомлены с целью исследования и выразили добровольное согласие.

Критериями включения пациентов в исследование были: оба пола; пациенты, зарегистрированные с ранее указанными кодами МКБ-10-АМ; пациенты с кашлем, одышкой, мокротой; возраст от 40 до 60 лет; отсутствие тяжелых соматических заболеваний; выразившие согласие на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: младше 40 и старше 60 лет; пациенты с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями; тяжелые легочные заболевания: туберкулез, альвеолит, рак; тяжелые соматические заболевания.   

Проанализированы такие показатели, как пол, возраст, фактор курения, степень тяжести ХОБЛ. Спирометрию проводили с помощью портативного ультразвукового спирометра с батарейным питанием (Easy One; ndd Medical Technologies, Цюрих, Швейцария).

Статистический анализ данных осуществляли с помощью программы Statistica for Windows v. 16.0 (США). Для описания характера распределения признаков использовали средние величины (М) и стандартное отклонение (SD). Для сравнительного анализа числовых данных при нормальном их распределении использовали t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для сравнения частот бинарного признака использовали критерий c². При сравнении относительных показателей использован показатель отношения шансов (OR – odds ratio). Для проецирования полученных значений OR на генеральную совокупность рассчитаны границы 95%-ного доверительного интервала (95 % ДИ). За уровень статистической значимости принимали p < 0,05. 

Результаты и их обсуждение

Возраст определенной группы пациентов после предварительного анкетирования варьировался от 40 до 60 лет, средний возраст 55,9 ± 4,4 г., средний возраст контрольной группы составил 53,3 ± 2,8 г. Демографические характеристики участников представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Показатель	Основная группа, n = 122	Контрольная группа, n = 20	Параметр	р
Средний возраст, лет	55,9 ± 4,4	53,3 ± 2,8	t = 0,50	0,619
Пол:   – мужчины, n (%)   – женщины, n (%)	72 (59,0) 50 (41,0)	11 (55,0 %) 9 (45,0)	χ2 = 0,114	> 0,05
Текущий курильщик, n (%)	70 (57,4)	9 (45,0)	χ2 = 1,066	0,302
Сопутствующие заболевания, n (%)	90 (73,8)	13 (65,0)	χ2 = 0,663	> 0,05

 

Согласно полученным данным, в основной группе в возрасте от 40–45 лет был 21 (17,2 %) пациент, 46–49 лет – 30 (24,6 %), 50–55 лет – 35 (28,7 %) и 56–60 лет – 36 (29,5 %), в контрольной группе – 4 (20,0 %), 5 (25,0 %), 7 (35,0 %) и 4 (20,0 %) пациентов соответственно. Максимальное число пациентов с ХОБЛ, которые находились под нашим наблюдением, были в возрасте от 56 до 60 лет, что, по сравнению с возрастной группой 40–45 лет, встречалось на 41,7 % чаще (р < 0,05), по сравнению с возрастной группой 46–49 лет, – на 16,6 % (р > 0,05), по сравнению с возрастной группой 50–55 лет – на 2,7 % (р > 0,05).

Анализ данных показал, что результаты спирометрии имел 51 (41,8 %) пациент, 71 (58,2 %) человек не прошел спирометрию. Степень ХОБЛ была установлена лишь у 51 пациента, у которых имелись результаты спирометрии. При этом у 10 (8,2 %) из 51 пациента степень болезни была занижена, у 16 (13,1 %) – завышена. Из 122 пациентов у 30 (24,6 %) заболевание диагностировали как хронический бронхит.

После проведения спирометрии была переоценена степень тяжести ХОБЛ: у 44 (36,1 %) пациентов классифицировалась I стадия ХОБЛ (объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) больше 80 % от должной величины), у 39 (32,0 %) – II стадия (ОФВ₁ > 50 % и < 80 %), у 8 (6,5 %) – III стадия тяжести заболевания (ОФВ₁ > 30 % и < 50 %), IV стадия ХОБЛ не выявлена. У 31 (25,4 %) пациента после спирометрии был переоценен поставленный диагноз. Из всех пациентов лишь 66 (54,1 %) были один раз на приеме у пульмонолога, хотя, согласно рекомендациям, диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден пульмонологом. Из 66 пациентов, проконсультированных пульмонологами, у 51 были доступны результаты спирометрии.

Шанс найти фактор риска развития ХОБЛ в основной и контрольной группах в разном возрасте по статистическим показателям приведен на рисунке. Из данных рисунка видно, что шанс риска развития ХОБЛ сравнительно высок в старших возрастных группах. Согласно полученным результатам, в возрастной группе 40–45 лет шанс обнаружить риск развития ХОБЛ в основной группе составил 0,208, в группе контроля – 0,250 (p > 0,05), в возрастной группе 46–49 лет: 0,326 и 0,333 (p > 0,05), в возрастной группе 50–55 лет: 0,402 и 0,538 (p > 0,05) и в возрастной группе 56–60 лет: 0,419 и 0,250 (p > 0,05) соответственно. Как видим, с увеличением возраста обследуемых возрастает риск заболеваемости ХОБЛ, и максимальный шанс найти риск развития ХОБЛ отмечается в возрастной группе 50–55 лет. Нами оценена статистическая значимость связи между исходом и фактором риска, т.е. отношение шансов (OR – odds ratio) (табл. 2).

 

Рис. Показатель шанса риска развития ХОБЛ в основной и контрольной группах исследования

 

Таблица 2. Статистические показатели сравнения

Возраст, лет	Отношение шансов (OR)	Стандартная ошибка отношения шансов (S)	Нижняя граница 95 % ДИ	Верхняя граница 95 % ДИ
40–45	0,832	0,608	0,252	2,740
46–49	0,978	0,558	0,328	2,918
50–55	0,747	0,510	0,275	2,029
56–60	1,674	0,593	0,523	5,356

 

Согласно данным табл. 2, в возрастных группах от 40 до 55 лет величина OR имела значение менее единицы, это указывало на то, что шанс обнаружить ХОБЛ в этом возрасте низкий, тогда как у пациентов в возрасте от 56 до 60 лет – высокий. Значения доверительного интервала (ДИ) указывали на статистическую незначимость связи возраста с риском ХОБЛ. Также мы рассчитали OR в отношении курильщиков. В этой группе пациентов OR = 1,645 (S = 0,485; 95 % ДИ 0,636–4,260), что свидетельствовало о высоком риске ХОБЛ. При этом шанс найти фактор риска в основной группе составил 1,346, в контрольной группе – 0,818 (р < 0,05).

Известно, что ХОБЛ является значительной причиной заболеваемости и смертности. Анализ национальных и международных опросов населения в целом показал существенную неоднородность в показателях распространенности ХОБЛ и высокий уровень гиподиагностики. Диагностика начинается с клинического подозрения, обычно у пациентов, которые жалуются на одышку при физической нагрузке. В целом к лицам с симптомами, подверженным риску, которым требуется спирометрия и оценка ХОБЛ, относятся лица с повторяющимися респираторными заболеваниями (например, острый бронхит, сильная простуда, хронический кашель и избыточное выделение мокроты), факторами риска в анамнезе, снижением активности из-за одышки и/или семейным анамнезом ХОБЛ [9]. Для подтверждения диагноза ХОБЛ необходима спирометрия [9]. Тем не менее исследования в разных странах показывают, что масштабы использования спирометрии для диагностики ХОБЛ и классификации часто остаются недостаточными. В двух исследованиях, проведенных в США в 2000-х гг., было установлено, что только треть пациентов с впервые диагностированной ХОБЛ подвергалась спирометрии [10; 11]. В Европе наблюдаются разные результаты: от 30 % в Италии и Испании до 59 % в Швеции [12–15]. Спирометрия по-прежнему недостаточно используется, несмотря на ее доступность. Как показывают исследования [16–18], наличие спирометрии не рассматривается как препятствие. Несмотря на широкую доступность руководств по ХОБЛ, соответствующих международным критериям, настоящее исследование свидетельствует, что клиническая практика врачей первичного звена зачастую не соответствует современным рекомендациям. Результаты данного исследования показали, что 71 (58,2 %) пациент не был направлен на спирометрию, хотя необходимость спирометрии в диагностике, классификации и лечении ХОБЛ хорошо известна.

Под нашим наблюдением были пациенты в возрасте от 40 до 60 лет. Проведенное исследование и статистические расчеты, в частности OR, показали, что шанс обнаружить ХОБЛ в возрастной группе 56–60 лет высокий. Полученные результаты сопоставимы с данными литературы, в частности, две китайские общенациональные оценки показали, что распространенность ХОБЛ среди людей в возрасте 40 лет и старше быстро увеличилась примерно до 13,6 % в течение 2014–2015 гг. [19; 20]. J. de Miguel Díez et al. [6] классифицировали пациентов с ХОБЛ как имеющих ранний диагноз, если у пациентов было ≤ 2 зарегистрированных показателя в течение последних 5 лет до постановки диагноза ХОБЛ (показателями были пневмония, респираторные заболевания, отличные от пневмонии, назначение пероральных стероидов, назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей и легких, назначение лекарств от респираторных заболеваний, направленных для облегчения респираторных симптомов и измерения функции легких). Пациенты с ≥ 3 показателями (зарегистрированные > 90 дней до установления диагноза) классифицировались как имеющие поздний диагноз [6]. Эта классификация показывает, что пациенты с ранней диагностикой имеют лучший прогноз, чем больные с поздней диагностикой. Другой важной группой является население с риском развития ХОБЛ; описывается как GOLD 0 и определяется как лица, подверженные факторам риска ХОБЛ, с нормальной спирометрией и хроническими симптомами (кашель, мокрота и/или одышка) [17]. Имеются данные о том, что у этой группы результаты хуже, чем у «бессимптомных» курильщиков [18]. В этой группе у 30–40 % не исключается развитие обструкции легких [17], у 57 % – некоторые структурные повреждения (эмфизема, небольшое утолщение дыхательных путей и газовые ловушки) и после 5 лет наблюдения отмечалось снижение функции легких (ОШ 1,31; 95 % ДИ 1,04–1,65) [18]. Кроме того, в течение 15 лет наблюдения за пациентами с GOLD 0 прекращение курения предсказывало последующее отсутствие хронических симптомов (ОШ 5,7; 95 % ДИ 3,5–9,2) [18]. Следовательно, соотношение риска и пользы от выявления этой группы в популяции должно быть индивидуализировано, а терапевтические стратегии должны включать немедикаментозные меры и последующее наблюдение [8].

Следует отметить, что наше исследование является одним из первых в республике, в котором рассматривается ранее выявление ХОБЛ в первичном звене, и оно продемонстрировало, что только наличие симптомов не позволяет отличить пациентов с ХОБЛ от таковых без ХОБЛ.

Выводы

1. Исследование выявило, что частота пациентов с ХОБЛ, ранее проходивших исследование функции дыхания, низка и для раннего выявления ХОБЛ в условиях первичного звена необходимо проведение спирометрии.
2. При этом выявление пациентов из группы риска с помощью спирометрии выполнимо в практике семейной медицины. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости четкого подхода к профилактике ХОБЛ.
3. Использование спирометрии может способствовать раннему выявлению недиагностированной ХОБЛ и правильной классификации заболевания в условиях первичной медицинской помощи.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

About the authors

G. N. Isgandarova

Azerbaijan State Institute of Advanced Medical Training named after A. Aliev

Author for correspondence.
Email: statya2021@mail.ru

Senior Laboratory Assistant, Department of Family Medicine

Azerbaijan, Baku

E. M. Hatamzade

Azerbaijan State Institute of Advanced Medical Training named after A. Aliev

Email: statya2021@mail.ru

MD, PhD, Professor, Head of the Department of Family Medicine

Azerbaijan, Baku

References

Supplementary files