EFFICIENCY OF INSTRUMENTAL METHODS FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MECHANICAL JAUNDICE

Full Text

Введение В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества пациентов с заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), сопровождающимися обструкцией желчных протоков [5, 11]. Несмотря на внушительный арсенал современных методов исследования, дифференциальная диагностика механической желтухи сложна, а позднее выявление истинной ее причины зачастую приводит к значительной задержке необходимого хирургического вмешательства [9, 13]. Причиной механической желтухи может быть как доброкачественное заболевание, так и злокачественный процесс, локализующийся в ПДЗ, а между тем, именно характер заболевания имеет принципиальное значение в определении хирургической тактики [4, 6, 10, 12]. Диагностические ошибки при обследовании пациентов с данной патологией допускаются в 10-60 % случаев [1, 3], вследствие чего окончательная причина билиарной обструкции зачастую остается невыявленной, что в 14-27 % наблюдений приводит к летальному исходу [9]. Таким образом, проблема дифференциальной диагностики механической желтухи продолжает сохранять свою актуальность и требует дополнительного изучения [2, 7, 8]. Цель исследования - изучить эффективность инструментальных методов исследования при дифференциальной диагностике механической желтухи. Материалы и методы исследования Проведен ретроспективный анализ результатов диагностики 253 пациентов с механической желтухой, находившихся на лечении в МАУ «Городская клиническая больница № 40» г. Екатеринбурга за период с 2010 по 2013 год. Средний возраст пациентов составил 61 ± 7 лет, из них 83 (33 %) мужчины и 170 (67 %) женщин. Все пациенты были госпитализированы в хирургическое отделение стационара в неотложном порядке с синдромом механической желтухи, по поводу чего им выполнялись различные оперативные вмешательства, направленные на купирование холестаза в зависимости от этиологии заболевания. С целью дифференциальной диагностики патологического процесса (помимо стандартных лабораторных и физикальных методов исследования) применялись различные инструментальные диагностические методики: трансабдоминальная ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), интраоперационная холангиография (ИХГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Дизайн исследования представлен на рис. 1. Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета программ Microsoft Оffice для Windows XP. 6.tif Рис. 1. Дизайн исследования Результаты и их обсуждение На основании результатов инструментальных методов диагностики были выявлены следующие причины обструкции желчевыводящих путей, вызвавшие развитие механической желтухи (рис. 2). Как видно из представленного рисунка, большое количество пациентов (120 (47 %)) имели некалькулезный характер механической желтухи, что не соответствует классической структуре заболеваемости при данной патологии. Указанный факт обусловлен особенностями маршрутизации пациентов, связанными с наличием инфекционного отделения в составе стационара и с расположением Свердловского областного онкологического диспансера на территории оказания ургентной хирургической медицинской помощи МАУ ГКБ № 40. 7.tif Рис. 2. Причины механической желтухи Всем пациентам при поступлении выполнялось трансабдоминальное УЗИ. Эхо-признаки билиарной гипертензии были выявлены у всех обследованных, что послужило основанием для проведения дальнейшей дифференциальной диагностики заболевания. Наиболее информативным исследование оказалось при верификации желчнокаменной болезни (чувствительность 87 %), однако чувствительность при выявлении конкрементов в желчных протоках составила лишь 13 %. Чувствительность исследования при опухолевом поражении ПДЗ составила 43 %, а при дифференциальной диагностике доброкачественных стриктур желчных протоков и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) методика оказалась вовсе не эффективной. Следует обратить внимание на то, что у 10 % пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, причиной билиарной обструкции явились иные заболевания. Таким образом, трансабдоминальное УЗИ целесообразно использовать лишь в качестве скринингового метода диагностики, позволяющего подтвердить механический характер желтухи и с определенной долей вероятности предположить причину заболевания. 115 (45 %) пациентам была выполнена ЭРХГ. Показатели чувствительности данного исследования в зависимости от причины желтухи представлены в таблице. Чувствительность инструментальных методов исследования при дифференциальной диагностике механической желтухи, % Характер патологии ЭРХГ КТ МРТ ЧЧХГ Холедохолитиаз 91 93 96 100 Опухоль ПДЗ 85 75 83 75 Стриктура желчного протока 75 80 100 67 Индуративный панкреатит 60 83 86 50 Стеноз БСДК 78 - 100 - Представленные данные демонстрируют, что ЭРХГ является эффективным методом дифференциальной диагностики механической желтухи, к тому же имеется возможность одномоментно решать лечебные задачи путем выполнения эндоскопической ретроградной папиллотомии либо стентирования желчного протока при злокачественном характере поражения. Наибольшую актуальность методика имеет при оказании медицинской помощи пациентам с явлениями холангита (45 (34 %) больных) и с ущемленным камнем БСДК (15 (6 %) больных). У данной категории пациентов ретроградное эндоскопическое вмешательство позволило не только достоверно диагностировать причину заболевания, но и эффективно и малотравматично осуществить билиарную декомпрессию. Однако, несмотря на очевидные достоинства данной методики, ее использование требует наличия дорогостоящего оборудования, высокой квалификации медицинского персонала, а также сопряжено с развитием серьезных интраабдоминальных осложнений, которые имели место у 15 (13,6 %) пациентов. К тому же выполнение ЭРХГ затруднительно при билиарной обструкции опухолевой этиологии, в нашем исследовании ЭРХГ удалось выполнить лишь у 21 % пациентов с опухолью ПДЗ. В связи с указанными обстоятельствами представленная методика не может быть использована в широкой сети медицинских учреждений. Интраоперационная холангиография, выполнявшаяся для диагностики при различных оперативных вмешательствах по поводу деструктивных форм холецистита, продемонстрировала высокую информативность в отношении холедохолитиаза и стеноза БСДК - чувствительность составила 98 и 80 % соответственно. Наибольшую эффективность при дифференциальной диагностике механической желтухи традиционно продемонстрировали КТ и МРТ. Как видно из таблицы, данные методики позволяют в подавляющем большинстве случаев достоверно верифицировать причину механической желтухи. Однако при малых размерах патологического очага чувствительность методов значительно снижается, к тому же высокая стоимость исследований определяет существенные ограничения для их рутинного клинического использования. ЧЧХГ была выполнена 111 (44 %) пациентам как лечебное вмешательство при чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС). Из них 97 (38 %) пациентов имели опухолевый характер поражения, у 4 (2 %) больных был выявлен холедохолитиаз, у 6 (2,4 %) пациентов механическая желтуха была обусловлена доброкачественными стриктурами желчных протоков, у 4 (2 %) - индуративным панкреатитом. У всех пациентов исследование позволило убедительно выявить уровень и протяженность обструкции желчных протоков. Между тем определение характера поражения осуществлялось лишь на основании косвенных рентгенологических признаков, в связи с чем потребовалось проведение дополнительного обследования большинства пациентов (рис. 3). Как видно из представленного рисунка, выявление таких заболеваний, как холедохолитиаз и стеноз БСДК (53 % всех больных), как правило, не вызывает затруднений и в большинстве случаев осуществляется путем выполнения эндоскопических ретроградных вмешательств. Однако дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных стриктур желчных протоков, а также индуративного панкреатита, сопровождающихся развитием механической желтухи (47 % больных), вызывает сложности. Существующие методики способны эффективно выявлять наличие обструкции желчных протоков, ее уровень и протяженность, однако основная трудность заключается в определении характера патологического процесса (доброкачественный или злокачественный), что имеет принципиальное значение в выборе дальнейшей хирургической тактики. В связи 8.tif Рис. 3. Спектр инструментальных исследований, выполненных с целью дифференциальной диагностики механической желтухи с этим для достоверной верификации заболевания в большинстве случаев приходится последовательно использовать широкий спектр различных дорогостоящих высокотехнологичных методик, что приводит к существенному увеличению стоимости оказания медицинской помощи. В заключение хочется добавить, что дифференциальная диагностика механической желтухи является непростой задачей, требующей использования различных современных методик. К сожалению, далеко не каждая клиника, осуществляющая оказание ургентной хирургической помощи, располагает необходимым диагностическим потенциалом, в связи с чем маршрутизацию пациентов с указанной патологией целесообразно организовывать в крупные лечебные учреждения, способные оказывать необходимую высокотехнологичную медицинскую помощь. Выводы При подозрении на калькулезный характер заболевания ЭРХГ является наиболее эффективным методом дифференциальной диагностики механической желтухи. Методика позволяет (одномоментно с диагностикой) осуществить малотравматичное лечебное вмешательство, что наиболее актуально при наличии холангита и вклиненного камня БСДК. Дифференциальная диагностика механической желтухи, обусловленной стриктурами желчных протоков, опухолью ПДЗ, а также индуративным панкреатитом, представляет наибольшую трудность. Для определения характера патологического процесса в большинстве случаев приходится последовательно использовать широкий спектр дорогостоящих диагностических методик, что демонстрирует их недостаточную эффективность у данной категории пациентов и обусловливает необходимость поиска новых способов диагностики.

About the authors

A V Alekseitsev

Email: andr-al@list.ru

B L Meilakh

References

Supplementary files