The organization of emergency medical care for the children's population during the COVID-19 pandemic

Full Text

Введение

Одним из существенных резервов оптимизации скорой медицинской помощи в России является совершенствование и повышение эффективности работы отделений неотложной помощи (ОНМП) взрослому и детскому населению в территориальных поликлиниках¹.

Создание сети ОНМП в учреждениях первичного звена здравоохранения, позволило оптимизировать работу Центра медицины катастров (ЦМК) и скорой медицинской помощи (СМП): сократить число вызовов и уменьшить количество выездов СМП в часы работы поликлиник, уменьшить число умерших до приезда СМП, снизить суточную нагрузку на бригаду СМП, повысить уровень доступности и обеспеченности населения скорой медицинской помощью [1; 2].

Организация деятельности ОНМП в настоящее время предусматривает преемственность в работе с ЦМК и СМП и передачу через единые диспетчерские службы потока вызовов неотложной помощи в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению по территориальному принципу².

По данным МЗ РФ, в 2022 г. число вызовов СМП снизилось на 2,9 млн. Доля выездов бригад скорой со временем прибытия до пациента менее 20 мин с момента вызова возросла с 83,27 % случаев в 2021 г. до 85,91 % в 2022 г. По итогам прошлого года зафиксировано улучшение времени приезда на место ДТП до 20 мин в 95,03 % вместо 94,38 % в 2021 г.³

Правильная организация работы ОНМП предупреждает развитие обострений хронических заболеваний и развитие острых состояний, при которых возникает необходимость оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) [3; 4]. Истинная потребность в оказании ЭМП в структуре всех вызовов не превышает 10,3–20,5 %. В остальных случаях – более 80 % необходимо оказание скорой медицинской помощи в неотложной форме⁴.

Отмечается, что наибольшее число вызовов НМП к детям наблюдается по поводу заболевания (до 67,52 %). В возрастной категории до года жизни характерно преобладание вызовов для активного наблюдения более чем в 2 раза, чем вызовы по всем остальным поводам [5].

Потребность в НМП неуклонно возрастает в связи с ростом распространенности заболеваний в детском возрасте – ежегодно на 5 %. Известно также, что при своевременном оказании НМП прогноз для жизни детей улучшается [6–8]. Поэтому до настоящего времени актуальными остаются вопросы организации и совершенствования первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи в неотложной форме, в том числе и детскому населению. Одним из условий реорганизации и оптимизации СМП является эффективная организация работы ОНМП в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную помощь, что способствует снижению числа выездов бригад СМП и повышению ее доступности за счет перераспределения вызовов [9; 10].

Материалы и методы исследования

Проведено сплошное исследование, применены методы математического, статистического, контент-анализа первичных учетных и отчетных медицинских документов отделения неотложной помощи детям ДГП № 3: формы № 112/у, карты вызовов СМП (форма № 120/у), сигнальные листы, журналы учета вызовов/выездов за 2020–2022 гг.

Результаты и их обсуждение

В настоящее время в г. Астрахани организовано 16 пунктов неотложной помощи при 15 территориальных поликлиниках. Тесное взаимодействие с амбулаторно-поликлиническими учреждениями здравоохранения Астраханской области обеспечивается на основе организации диспетчеризации скорой неотложной помощи на базе единого колл-центра.

Созданная на базе оперативного отдела ГБУЗ АО «ЦМК и СМП» единая диспетчерская служба (ЕДС) ежедневно передает в поликлиники от 60 до 100 вызовов для обслуживания бригадами пунктов неотложной помощи.

Все поступающие в ЕДС вызовы делятся на две категории: экстренные и неотложные. Главными критериями при этом являются – наличие или отсутствие угрозы для жизни пациента, срочность оказания медицинской помощи.

Выбор детской городской поликлиники № 3 (ДГП № 3) как объекта исследования обусловлен тем, что она является самой крупной по численности обслуживаемого и прикрепленного населения: на ее долю приходится 14,88 % от общей численности детского населения области и около трети городского детского населения (–29,43 %) от числа детей, проживающих в г. Астрахани (112 659 человек от 0 до 18 лет). Из общего количества педиатрических вызовов, переданных ЦМК и СМП в территориальные поликлиники города, каждый 3–4-й случай обслуживается ОНМП этого медицинского учреждения. Таким образом, организация работы по оказанию НМП в этой поликлинике может существенно влиять на доступность и качество не только первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, но и скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи в целом по региону.

Неотложная медицинская помощь в ДГП № 3 оказывается на дому детям от 0 до 17 лет 11 месяцев 29 дней по территориальному принципу в соответствии с Положением об ОНМП и всеми регламентирующими нормативно-правовыми документами. Режим работы 12-часовой (с 10–00 до 22–00), ежедневно, без выходных.

Штатное расписание и оснащение ОНМП соответствуют действующим нормативам. В отделении работают четыре врача-педиатра, две медицинские сестры, имеющие соответствующую подготовку по НМП. Укомплектованность кадрами составляет 100 %.

ОНМП обеспечено специализированным санитарно-медицинским автомобилем категории «В», который полностью оборудован в соответствии со стандартом оснащения. Имеется план (схема) зоны деятельности с четким обозначением улиц, домов, медицинских учреждений, отделений полиции, а также необходимый инструктивно-методический материал.

ОНМП обеспечено городской и мобильной телефонной связью для взаимодействия со структурными подразделениями поликлиники и с диспетчерами ЦМК и СМП. Прием вызовов, требующих оказания НМП, осуществляет медицинский регистратор. После каждого выезда на дом происходит передача информации о каждом заболевшем ребенке врачу-педиатру участковому для дальнейшего его наблюдения и лечения.

Численность и характеристика обслуживаемого населения представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристика обслуживаемого отделением неотложной медицинской помощи детского населения за 2020–2022 гг.

Наименование	Всего детей			Дети 0–14 лет 11 мес. 29 дней			Дети 15–17 лет 11 мес. 29 дней
	2020 г.	2021 г.	2022 г.	2020 г.	2021 г.	2022 г.	2020 г.	2021 г.	2022 г.
Всего человек	33 372	32 950	33 159	28 524	28 348	28 476	4848	4602	4683

 

Как видно из данных табл. 1, в 2022 г., по сравнению с 2020 г., отмечается небольшое снижение населения на 213 детей (0,64 %), большая часть (85,9 %) – дети до 14 лет 11 мес. 29 дней, составившие в 2022 г., 28 476 человек (2020 г. – 28 524 детей, 2021 г. – 28 348) и 4683 подростков (2020 г. – 4848, 2021 г. – 4602). Необходимо отметить, что часто болеющие дети в возрасте до 5 лет, составляют в структуре обслуживаемого населения 24,53 %, из них дети первого года жизни – 1497, или 4,51 %, от года до 5 лет – 20,02 %.

В исследуемом периоде специалистами ОНМП обслужено 37 923 вызова (рис. 1).

 

Рис. 1. Количество вызовов, обслуженных ОНМП ДГП № 3 за 2020–2022 гг.

 

Полученные результаты демонстрируют существенный рост количества выполненных выездов: в 2022 г. их больше в 1,26 раза, или на 28,12 % (3114 выездов), по сравнению с 2021 г., в 1,41 раза, или на 40,96 % (4401), по сравнению с 2020 г.

Представленные данные свидетельствуют, что число вызовов, переданных ЦМК и СМП, в 2022 г., по сравнению с 2021 г., также увеличилось в 1,03 раза и составило 1720, что на 64 случая больше, чем в 2021 г.; в 2021 г., по сравнению с 2020 г., увеличилось в 1,2 раза (13,03 %) и составило 1656, что на 191 случай больше, чем в 2020 г. Случаев, возвращенных обратно на СМП, и вызовов «на себя» в этот период, не было.

Основным показателем своевременности, доступности и оперативности оказания НМП является время обслуживания выезда. Проведенный анализ показал, что доля выездов, обслуженных в течение 2 ч с момента вызова, составила 100 %, из них в течение 40 мин и менее обслужены в 98 % от общего количества. Из этого следует, что даже в период пандемии при возросшей нагрузке на ОНМП неотложная помощь детям оказывалась своевременно и оперативно.

Проведен анализ возрастной структуры детей, которым была оказана НМП в 2020–2022 гг. (рис. 2).

 

Рис. 2. Возрастная структура пациентов, получивших неотложную медицинскую помощь за 2020–2022 гг.

 

Анализ возрастной структуры детей, которым была оказана НМП, показал, что в 86,9 % случаев в 2020 г. и в 85 % в 2022 г. – это были дети в возрасте от 0 до 14 лет. На долю детей подросткового возраста приходится от 13,1 % в 2020 г. до 15,1 % в 2022 г. В 2021 г. увеличился удельный вес детей-подростков, что связано с большей заболеваемостью ковидом именно этой возрастной категории.

 

Таблица 2. Структура обслуженных отделением неотложной помощи вызовов по нозологиям за 2020–2022 гг.

Класс болезней	Показатель
	2020 г.		2021 г.		2022 г.
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Болезни нервной системы	60	0,6	63	0,5	64	0,4
Болезни органов дыхания, в том числе:	10 457	97,3	11 725	97,4	14 845	98,0
ОРВИ	10 361	96,4	11 568	96,1	14 790	97,6
пневмония	96	0,9	157	1,3	55	0,4
Болезни кожи	28	0,3	32	0,35	29	0,19
Болезни органов пищеварения	15	0,17	23	0,24	28	0,18
Болезни органов мочеполовой системы	–	–	6	0,04	2	0,01
Болезни ЛОР-органов	3	0,03	9	0,07	12	0,07
Инфекционные заболевания	182	1,6	174	1,4	166	1,15

 

Структура вызовов к детям по классам болезней приведена в табл. 2.

Таким образом, основная часть детей, которым была оказана НМП в эти годы, – это больные с заболеваниями органов дыхания – 98,0 % (в 2021 г. – 97,4 %, 2020 г. – 97,3 %). По сравнению с 2021 г. выездов к этим пациентам стало больше в 1,3 раза (на 3120), а с 2020 г. – в 1,4 раза (на 4388).

Следует отметить, что в 2021 г. отмечалось увеличение зарегистрированных случаев пневмоний в 1,6 раза. Прирост относительно 2020 г. составил 63,5 % (157 случаев – 1,3 % в 2021 г., 96 случаев – 0,9 % в 2020 г.) от общего количества выполненных вызовов. Это объясняется сложившейся эпидемиологической ситуацией: ростом заболеваемости ОРИ и пандемией COVID-19.

В 2022 г. произошло снижение по сравнению с 2021 г. количества зарегистрированных случаев пневмоний в 2,8 раза, или 55 случаев (0,4 %), от общего количества выполненных вызовов, что объясняется снижением в этот период случаев заболеваний новой коронавирусной инфекцией среди детей.

На втором месте, так же, как и в предыдущие годы, среди причин вызова врача ОНМП стоят инфекционные заболевания.

В 2022 г. их количество уменьшилось в 1,04 раза по сравнению с 2021 г. и составило 166 случаев (1,15 % от общего числа обслуженных вызовов); в 2021 г. – 174 (1,4 %), в 2020 г. – 182 (1,6 %) от общего количества выездов.

Третье ранговое месте заняли болезни нервной системы – 0,4 %, в сравнении с 2021 г. (0,5 %), отмечается снижение в 1,25 раза.

Таким образом в период 2020–2022 гг. наблюдается тенденция к снижению удельного веса инфекционных заболеваний и болезней нервной системы, а на все другие классы болезней в совокупности приходится не более 0,6 %.

Проведен анализ случаев, закончившихся госпитализацией пациентов в стационар, и отказов от госпитализации (рис. 3).

 

Рис. 3. Число госпитализаций и отказов в госпитализации за 2020–2022 гг.

 

Полученные нами данные демонстрируют положительные тенденции к уменьшению отказов от госпитализации (1,7; 1,0; 0,6 % соответственно годам). В 2022 г. их число уменьшилось в 2,8 раза по сравнению с 2020 г., составив 94 случая против 182. Случаев несвоевременной госпитализации, приведшей к ухудшению состояния пациента, не было. В исследуемый период был зафиксирован один случай расхождения диагноза при поступлении в стационар, не повлекший развития тяжелых осложнений и летального исхода больного.

В связи с эпидемиологической ситуацией, сложившейся в последние три года, доля заболеваний, требующих оказания медицинской помощи в стационарных условиях возросла и составила в среднем 3,3 % от общего числа обслуженных. Наиболее частыми причинами госпитализаций были – бронхообструктивный синдром с дыхательной недостаточностью, ОРИ с тяжелым течением, острые кишечные инфекции.

На протяжении последних лет сформировалась тенденция увеличения доли вызовов бригад СМП к детям ввиду тяжелого протекания новой коронавирусной инфекции, респираторных вирусных инфекций со значительным повышением температуры тела и другими осложнениями. В период пандемии COVID-19 в 2020–2022 гг. значительно возросла нагрузка на учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную и скорую, в том числе скорую специализированную медицинскую помощь. Эффективными способами оптимизации их работы явились создание единого диспетчерского центра, четкая дифференциация всех поступающих от населения обращений на экстренные и неотложные, переадресация вызовов, требующих оказания СМП в неотложной форме в учреждения первичного звена здравоохранения. В этой ситуации существенную роль в обеспечении населения первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощью в неотложной форме сыграли ОНМП.

За последний год количество обращений за СМП в Астраханской области снизилось на 11,1 %, за три последних года этот показатель уменьшился на 16,6 %.

В 2022 г. показатель обеспеченности населения скорой медицинской помощью в зоне ответственности ЦМК и СМП составил 312,9 вызова на 1000 населения при нормативном показателе 290 на 1000 населения (в 2020 г. – 364,5; в 2021 г. – 347,6).

Таким образом, интенсивная и эффективная работа ОНМП поликлиник, позволяет привести работу медицинских организаций, осуществляющих СМП, к нормативам обеспеченности, установленным Федеральным ФОМС, повысить доступность скорой медицинской помощи для населения, в том числе и детского.

Выводы

Организация работы ОНМП в территориальных поликлиниках в тесной взаимосвязи со всеми подразделениями медицинской организации и преемственности с ЦМК и СМП направлена на максимальный охват лиц, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. В период пандемии в условиях повышенной нагрузки ОНМП продемонстрировали свою эффективность, состоятельность и большую востребованность по обеспечению доступности, оперативности и своевременности оказания не только первичной медико-санитарной, но и скорой медицинской помощи в неотложной форме.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

 

¹ Об утверждении Положения о порядке оказания первичной медико-социальной помощи детям: Приказ МЗ РФ №92н от 07.03.2017 г. М. 2017; 64, available at: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201804180005

² Об организации приема, передачи вызовов скорой и неотложной медицинской помощи на территории Астраханской области: распоряжение Министерства здравоохранения Астраханской области от 07.06.2019 № 607р., available at: https://old.minzdravao.ru/sites/default/files/2019/2/rasporyazhenie_no_607r.pdf

³ Об итогах работы МЗ РФ в 2022 г. и задачах на 2023 год. М. 2023; 243, available at: http://medinvestclub.ru/wp-content/uploads/2023/04/Об-итогах-работы.pdf

⁴ Салманов Ю.М. Совершенствование оказания скорой медицинской помощи городскому населению: автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2021; 25, available at: https://www.dissercat.com/content/sovershenstvovanie-organizatsii-skoroi-meditsinskoi-pomoshchi-gorodskomu-naseleniyu

About the authors

Maya V. Bogdanyants

Astrakhan State Medical University

Email: bogdanmv1960@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4130-4006

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Propaedeutics of Childhood Diseases of Polyclinic and Emergency Pediatrics

Russian Federation, Astrakhan

Galina M. Minakova

Children's City Polyclinic No. 3

Author for correspondence.
Email: galinaminakova1966@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-5079-771X

Chief Physician

Russian Federation, Astrakhan

References

Supplementary files