RISK FACTORS FOR ESOPHAGOGASTRIC ANASTOMOSIS FAILURE DEPENDING ON TYPE OF ESOPHAGEAL PLASTY

Full Text

Введение Перемещение желудочного трансплантата во время эзофагопластики в грудную клетку или на шею требует перевязки части основных питающих его сосудов и обширной мобилизации органа. Это нередко приводит к ишемическим, краевым некрозам трансплантата [3]. Повышение давления в супрастенотически расширенном участке пищевода вызывает истончение его стенки и дополнительное нарушение кровоснабжения [2]. Возникшая в результате несостоятельность анастомоза является одним из наиболее грозных осложнений, часто требующих повторного оперативного вмешательства [7]. По данным литературы частота несостоятельности пищеводно-желудочного соустья колеблется от 4,3 до 50,0 % [1, 2, 6], а летальность при этом возрастает более чем в 5 раз [8, 9]. Цель исследования - анализ причин недостаточности анастомозов при различных вариантах пластики пищевода, совершенствование путей их диагностики, профилактики и лечения. Материалы и методы исследования В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы с 1995 по 2015 г. было выполнено 262 резекции пищевода по поводу кардиоэзофагеального рака (127) и рака грудного отдела пищевода (98), рубцовых стриктур пищевода (25), кардиоспазма (6) и других заболеваний (6). Объем оперативного вмешательства определялся характером, распространенностью и локализацией патологического процесса. Субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной пластикой пищевода была выполнена 112 больным, операция типа Льюиса - 65, проксимальная резекция желудка с резекцией нижней тети пищевода - 39, гастрэктомия с резекцией пищевода - 37, толстокишечная пластика - 7, сегментарная тонкокишечная пластика - 2 пациентам. Несостоятельность швов анастомоза выявлена в 65 случаях (24,8 %) (таблица). Результаты и их обсуждение Несостоятельность эзофагогастроанастомозов чаще всего возникала после заднемедиастинальной эзофагогастропластики с соустьем на шее - у 43 человек (38,4 %), что было связано с большой длиной трансплантата и худшим кровоснабжением его дистальной части. Недостаточность соустья проявлялась появлением инфильтрата, боли, гиперемии на шее, гипертермией, обычно на 5-8-е сутки после операции. Чаще всего для лечения было достаточно разведения краев раны и наружного дренирования. Зонд, установленный в тонкую кишку для питания во время операции, позволял длительно проводить энтеральное питание до заживления раны. В ряде случаев зонд для питания устанавливали через дефект в анастомозе в трансплантат. Заживление, как правило, происходило в течение 2-6 недель. Число несостоятельностей анастомоза после эзофагопластики Операция Число операций Число несостоятельностей Субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной пластикой пищевода 112 43 Операция типа Льюиса 65 5 Проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода 39 11 Гастрэктомия с резекцией пищевода 37 6 Толстокишечная пластика пищевода 7 0 Сегментарная тонкокишечная пластика пищевода 2 0 После проксимальных резекций желудка с резекцией пищевода из лапаротомного доступа недостаточность швов анастомоза развилась в 11 случаях (24,3 %), после гастрэктомий с резекцией пищевода - у 6 больных (16,2 %). В этой группе фактором риска осложнения служила техническая сложность наложения швов в средостении из-за большой глубины раны и узости операционного поля из лапаротомного доступа. Релапаротомия с ушиванием дефекта анастомоза была предпринята у 7 из 16 больных, оперированных из лапаротомного доступа. При затеке контрастного вещества небольшой величины и его хорошей эвакуации по установленным во время операции дренажам ограничивались консервативной терапией и зондовым питанием. При микрофистулах с небольшим затеком контраста длиной 2-3 см зондовое питание позволяло добиться заживления дефекта в течение 2-3 недель. Реже всего несостоятельность эзофагогастроанастомоза отмечена после операций типа Льюиса - в 5 случаях (7,7 %). При этом доступе создается наиболее широкий обзор зоны операции и хорошее кровоснабжение желудочного трансплантата, что обеспечивает большую надежность анастомоза. Диагностика осложнения основывалась на появлении мутного с осадком отделяемого по дренажам, повышении температуры тела до фебрильных цифр после нормальных показателей, возрастание лейкоцитоза. При наличии дренажей выпитый через рот метиленовый синий сбрасывался в плевральную полость и поступал в дренажную банку. При подозрении на фистулу выполняли рентгеноскопию пищевода с водорастворимыми контрастными веществами. При этом уточняли локализацию, величину дефекта и наличие недренированных затеков. Дополнительно характер изменений тканей оценивали по данным компьютерной томографии. Все несостоятельности были обусловлены ишемическими изменениями трансплантата и потребовали разобщения органов с выведением эзофаго- и гастростомы, так как постоянное поступление содержимого пищевода в средостение и плевральную полость приводит к тяжелому гнойному медиастиниту, эмпиеме плевры и сепсису. Оценка жизнеспособности трансплантата и его кровоснабжения основывалась на цвете органа и характере пульсации питающих сосудов. Следует отметить, что объективная оценка степени ишемии дистального конца трансплантата служит методом выбора наиболее надежного места для соустья. Так, М.В. Бурмистров с соавт. использовали для измерения метод пульсометографии и не накладывали первичный анастомоз при недостаточном кровоснабжении желудочного трансплантата, что дало возможность снизить частоту осложнения с 28,9 до 7,8 % [1]. Выбор наиболее хорошо кровоснабжаемой зоны стенки желудка для формирования соустья с помощью лазерассистированной ангиографии с флуоресцентным красителем (зеленым индоцианином) позволил уменьшить количество несостоятельностей с 45 до 2 % [3]. A. Oezcelik et al. [5] показали, что проведение компьютерной томографии не дает информации об отсутствии ишемии трансплантата. Наиболее точным и безопасным методом оценки кровоснабжения кондуита указанные авторы считают раннюю эндоскопию. Не было несостоятельностей после 7 толстокишечных пластик пищевода. Повторно были оперированы 23 больных (35,4 %). Чаще всего требовалось вскрытие и дренирование ограниченных гнойников в средостении в зоне затека содержимого пищевода. С этой целью использовали лапаро- и торакоскопический доступы, позволяющие с минимальной травмой обеспечить адекватную санацию абсцессов (рисунок). При уже удаленных дренажах дважды пришлось для дренирования прибегнуть к открытым доступам - реторакотомии и релапаротомии. Релапаротомии с ушиванием дефекта анастомоза сделаны 7 пациентам. Разобщение внутриплеврального анастомоза с резекцией трансплантата и выведением эзофаго- и гастростомы проведены 5 больным после операции Льюиса. И в одном случае пришлось реконструировать соустье из-за его стенозирования в ранние сроки. Альтернативой повторному вмешательству в настоящее время стало стентирование пищевода. Стент может полностью перекрыть отверстие в анастомозе и таким образом изолировать просвет органа от средостения. Однако недренированные полости необходимо опорожнить. Стентирование позволяет ликвидировать свищи в 72-77 % случаев [6, 8]. Рис. Видеоторакоскопия, вскрытие и дренирование абсцесса средостения После операций умер 31 больной (11,4 %), причем в 58,1 % случаев причиной смерти служили гнойные осложнения, развившиеся вследствие несостоятельности анастомоза. В последнее десятилетие, с 2005 г., для формирования пищеводных анастомозов стали использовать сшивающие аппараты фирм «Аутосъюче» и «Этикон» CDH и CEEA 21 и 25 мм. Аппаратные швы наложены в 130 случаях, ручной шов - у 132 пациентов. Сшивающие аппараты значительно облегчают наложение соустья в сложных анатомических областях, глубоких ранах, в частности высоко в средостении при использовании лапаротомного доступа. Применение циркулярных сшивающих аппаратов CDH и СЕЕА для наложения анастомозов позволило снизить частоту несостоятельностей соустья с 34,1 до 15,4 %. Несостоятельность анастомоза характеризовалась небольшим, ограниченным затеком в средостение, не требующим повторного вмешательства. Вторым немаловажным фактором, улучшившим результаты операции, служит накопленный опыт хирургии пищевода. Так, летальность в период с 1996 по 2000 г. равнялась 19,1 %, с 2001 по 2005 г. - 16,7 %, с 2006 по 2010 г. - 7,1 %, с 2011 по 2016 г. - 6,8 %. Эти результаты подтверждают литературные данные, согласно которым только выполнение более чем 20 эзофагэктомий в год в крупных хирургических центрах позволяет снизить летальность до 4,9 % [4]. Выводы 1. Развитие несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза связано с техническими особенностями вмешательства, кровоснабжения трансплантата, условиями наложения соустья и регенераторными возможностями организма. 2. Несостоятельность анастомоза чаще всего возникает после заднемедиастинальной пластики пищевода с анастомозом на шее, реже - после операции Льюиса. 3. Циркулярные аппаратные швы позволяют повысить надежность анастомоза при его расположении в сложных анатомических зонах.

About the authors

S A Plaksin

Email: splaksin@mail.ru

E E Sablin

References

Supplementary files