EXPERIENCE OF THROMBOLYTIC THERAPY AMONG PATIENTS WITH CRITICAL ISCHEMIC STROKE IN THE CITY OF PERM

Full Text

Введение Церебральный инсульт занимает второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения после инфаркта миокарда. Ежегодное число случаев острого нарушения мозгового кровообращения в России составляет около 450 тысяч. Инсульт является ведущей причиной инвалидизации больных среднего и пожилого возраста, 31 % пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в постороннем уходе, 20 % из них не могут самостоятельно передвигаться и лишь 8 % возвращаются к прежней работе [4]. Наиболее эффективным и безопасным методом лечения ишемического инсульта в первые часы заболевания считается тромболизис. Его достоинства при острой ишемии мозга были доказаны в ряде крупных многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследований (NINDS, ECASS, ATLANTIS A, В) [5]. В Российской Федерации метод системного тромболизиса впервые был внедрен в клинике НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова еще в 2005-2006 гг. Однако до 2008-2009 гг. тромболизис применялся только в отдельных центрах, преимущественно в университетских или академических клиниках [6]. Несмотря на то что тромболизис стал «прорывом» в лечении ишемического инсульта на современном этапе, этот метод сопряжен с большой частотой геморрагических осложнений и высокой летальностью. Он имеет много противопоказаний и требует очень жесткого отбора пациентов. В связи с этим особого внимания заслуживает изучение особенностей течения инсульта у больных, подвергшихся тромболитической терапии (ТЛТ). В Региональном сосудистом центре на базе ГКБ № 4 г. Перми тромболитическую терапию активно начали применять в 2014 г. С февраля 2014 по февраль 2016 г. пролечено 58 пациентов с ишемическим инсультом. Цель настоящей работы - оценить эффективность тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом в стационарах г. Перми. Материалы и методы исследования Проанализированы медицинские карты 58 пациентов, находившихся на лечении в Региональном сосудистом центре ГКБ № 4 с февраля 2014 по февраль 2016 г. с острым ишемическим инсультом, получавших тромболитическую терапию. Лечение соответствовало протоколу Российских клинических рекомендаций по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Все пациенты поступили в стационар в период терапевтического окна. Дважды при поступлении и через сутки после проведения тромболитической терапии осуществлялось КТ-исследование головного мозга. Определялись уровень сахара в крови, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение, количество эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови. Тяжесть состояния пациента оценивалась по шкалам NIHSS, Рэнкина и Ривермид. Оценка клинического статуса пациентов и анализов крови проводилась также на 2-е, 6-8-е сутки и перед выпиской из стационара. Математическая обработка полученных данных проведена с помощью интегративного пакета для статистического анализа Statistica 8. Результаты и их обсуждение Среди пациентов было 38 (67,2 %) мужчин и 19 (32,8 %) женщин, средний возраст - 64 [36; 80] г.; 29 (50 %) пациентов работали и 8 (13,8 %) имели инвалидность. У 19 (32,8 %) пациентов наследственность была отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям. Гипертонической болезнью страдали 57 (98,3 %) человек, из них 32 (55,2 %) - более 5 лет. Дислипидемия наблюдалась у 36 (62 %) пациентов. У 20 (34,5 %) отмечалось нарушение толерантности к углеводам, у четырех из них (6,9 %) - сахарный диабет второго типа; 17 (29,3 %) человек курили, 10 (17,2 %) злоупотребляли алкоголем; 19 (32,6 %) имели в анамнезе транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт; 12 (20,7 %) страдали ишемической болезнью сердца, из них 8 (13,8 %) перенесли инфаркт миокарда, 4 оперированы ранее (аортокоронарное шунтирование). У 19 (32,7 %) пациентов имело место нарушение сердечного ритма: у 9 (15,5 %) - постоянная форма, у 10 (17,2 %) - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, одному пациенту установлен искусственный водитель ритма. В 35 (60,3 %) случаях инсульт был атеротромботическим, в 23 (39,7%) - кардиоэмболическим. У 46 (75,9 %) пациентов он был полушарным (в бассейне левой средней мозговой артерии - у 28 (44,9 %), в бассейне правой средней мозговой артерии - у 18 (31 %)). У 14 (24,1 %) человек инсульт развился в вертебробазилярном бассейне. По тяжести состояния при поступлении у 36 (62,1 %) человек инсульт квалифицирован как легкий (5-10 баллов по шкале NIHSS), у 19 (32,7 %) - средней степени тяжести (от 10 до 19 баллов), у 3 (5,2 %) - тяжелый (20-24 балла). В одну группу были объединены пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением инсульта, что позволило сравнивать их показатели методом параметрической статистики с показателями группы пациентов с легким течением. Оказалось, что у пациентов со среднетяжелым течением инсульта (10-24 балла по шкале NIHS) чаще (р = 0,018) наблюдался его кардиоэмболический вариант. У них достоверно чаще (р = 0,027) отмечался стенозирующий атеросклероз магистральных артерий шеи. Полушарные инсульты протекали тяжелее (р = 0,01), чем инсульты в вертебробазилярном бассейне. При среднетяжелом варианте течения инсульта чаще (р = 0,029) наблюдалось нарушение cердечного ритма, а уровень глюкозы в крови был достоверно выше (р = 0,01). Воспалительные изменения крови чаще встречались у лиц со среднетяжелым течением болезни: был выше лейкоцитоз на 2-е сутки (р = 0,034), выше СОЭ на 8-10-е сутки (р = 0,03). У пациентов этой группы чаще (р = 0,0049) происходила геморрагическая трансформация и оказалась более выраженной перивентрикулярная лейкомаляция (р = 0,00028). Тяжесть состояния 50 пациентов (по шкале NIHSS) оценена при выписке. У 6 (12 %) из них состояние расценено как среднетяжелое (у 5 человек - 10-19 баллов, у 1 - 32 балла), у остальных 44 (88 %) - как легкое (5-9 баллов). При среднетяжелом состоянии существенно чаще (р = 0,0058) наблюдалось нарушение толерантности к углеводам. Окружность талии в этой группе пациентов была достоверно больше (р = 0,035) (у лиц со среднетяжелым течением инсульта Ме [104, 0], с легким Ме [89, 3]). В целом у 35 (60,3 %) из 58 человек тромболизис оказался эффективным (неврологический дефицит уменьшился на 4 балла и более), у 10 (17,9 %) отмечалось незначительное улучшение (1-3 балла), у 3 (5,2 %) - эффекта не было. Ухудшение наблюдалось в 7 (12 %) случаях: 5 (8,6 %) пациентов умерли, у 2 (3,4 %) количество баллов по шкале NIHSS увеличилось с 10 баллов при поступлении до 32 при выписке и с 3 до 9 баллов. Три пациента продолжили лечение в стационаре. Более эффективной (р = 0,034) тромболитическая терапия оказалась у женщин по сравнению с мужчинами; у курящих (р = 0,003) по сравнению с некурящими. Геморрагическая трансформация ишемического инсульта наблюдалась у 9 (15,5 %) пациентов, у 3 из них выявлено паренхиматозное кровоизлияние 2-го типа (более 30 % объема инфаркта), в 1 наблюдении кровоизлияние возникло вне очага ишемии. В группе пациентов с геморрагической трансформацией наблюдались определенные закономерности. У 4 (44,4 %) человек инсульт был повторным и на КТ определялись кистозно-атрофические изменения мозга, еще у 4 (44,4 %) при поступлении на КТ уже наблюдалась зона ишемии. Тяжесть инсульта у пациентов с геморрагической трансформацией при поступлении была различна: у 3 (33,3 %) она была квалифицирована как легкая (5-9 баллов), у 5 (55,6 %) - средней степени тяжести (10-19 баллов) и у 1 (11,2 %) пациента как тяжелая (20 баллов). При выписке из стационара у 7 (77,8 %) пациентов с геморрагической трансформацией инсульт расценивался как легкий (до 9 баллов), у 1 - тяжелый (34 балла) и 1 человек умер на 5-е сутки после тромболизиса. Таким образом, тромболитическая терапия оказалась эффективной в 6 (66,7 %) пациентов с геморрагической трансформацией ишемии мозга из 9, еще в 1 (11,2 %) наблюдении она была малоэффективной (разница по шкале NIHSS - менее 3 баллов). В 2 случаях тромболитическая терапии оказалась неэффективной. Геморрагическая трансформация чаще развивалась при кардиоэмболическом типе инсульта, чем при атеротромботическом (р = 0,009), чаще в наблюдениях с нарушением сердечного ритма (р = 0,015). У пациентов с геморрагической трансформацией глюкоза на 8-10-е сутки болезни была достоверно (р = 0,004) выше (при геморрагической трансформации Ме [11, 05], при «чисто» ишемическом инсульте Ме [6, 13]). С-реактивный протеин на 8-10-е сутки был значимо выше (р = 0,006) у больных при геморрагической трансформации (Ме [144, 0]), при «чисто» ишемическом инсульте (Ме [28, 0]). Оперативное вмешательство потребовалось в 3 случаях. У больного с обширной гематомой (59×44×56 мм) в левой гемисфере произведено ее удаление. При одновременной ишемии в бассейнах левой и правой средней мозговой артерии потребовалась декомпрессионная трепанация черепа и в 1 случае - тромбэктомия. Пневмония развилась у 8 (13,7 %) из 58 пациентов: у трех в 1-е сутки болезни, у двух - на 2-е (у одного из них аспирационная), у трех - на 3-и, у одного - на 7-е сутки. Синдром полиорганной недостаточности развился у 4 (7,1 %) человек. На искусственной вентиляции легких находились 5 пациентов, их них двоим сделана трахеостомия. Пять (8,6 %) пациентов умерли на 4-е, 5-е, 6-е, 7-е и 13-е сутки. Патолого-анатомическое вскрытие показало, что у трех из них инсульт развился в бассейне левой средней мозговой артерии, у одного в вертебробазилярном бассейне, и еще у одного - ишемия в бассейне задней мозговой артерии слева с формированием внутримозговой гематомы в затылочной доле справа. Из них один пациент имел заболевание кишечника с метастазами в печень, у другого ухудшение состояния возникло на фоне аспирационной пневмонии, у третьего развилась декомпенсация хронической сердечной недостаточности с формированием гидроперикарда, вторичного плеврита и гипостатической пневмонии. КТ-перфузия мозга при поступлении проведена 19 (32,7 %) пациентам, из них у 10 (52,6 %) выявлены зоны гипоперфузии. Остальным 37 пациентом при поступлении проведена КТ-визуализация головного мозга, которая лишь у 11 (18,9 %) пациентов выявила зону ишемии. При КТ-контроле через сутки после проведения тромболитической терапии очаг ишемии сформировался у 31 (53,4 %) пациента. Отметим, что многоочаговое ишемическое поражение вещества головного мозга может иметь место не только при кардиоэмболическом, но и при атеротромботическом инсульте. Например, у трех пациентов очаги ишемии были в двух бассейнах васкуляризации мозга. В бассейнах левой и правой средних мозговых артерий развился кардиоэмболический инсульт у курящего пациента 54 лет с гипертонической болезнью и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. В дальнейшем ему потребовалась декомпрессионная трепанация черепа в связи с нарастанием отека мозга. Атеротромботический инсульт в системе правой средней мозговой артерии и вертебробазилярном бассейне одновременно развился еще у одного курящего пациента 55 лет с гипертонической болезнью, дислипидемией и стенозирующим атеросклерозом (стеноз брахиоцефальной артерии справа 73 %). Атеротромботический инсульт в бассейнах средней мозговой и позвоночной артерий возник у пациента 56 лет, уже имевшего в анамнезе два ишемических инсульта, сахарный диабет, гипертоническую болезнь, гипоплазию левой позвоночной артерии. У двух человек отмечалось многоочаговое поражение в пределах одного бассейна. В частности, у пациента 44 лет с атеротромботическим инсультом, обусловленным патологической извитостью брахиоцефальных артерий, КТ-исследование выявило многоочаговое поражение мозга в бассейне левой задней мозговой артерии. Аналогичный атеротромботический инсульт с многоочаговым поражением мозга в бассейне левой средней мозговой артерии развился у пациента 76 лет, имевшего в анамнезе инфаркт миокарда, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (до 60 %), стентирование подключичной артерии. В одном наблюдении при поступлении у пациента КТ-перфузия выявила зону гипоперфузии в бассейне левой средней мозговой артерии, а очаг ишемии на 2-е сутки болезни сформировался в вертебробазилярном бассейне. В другом наблюдении при КТ-перфузии в первые часы инсульта обнаружена зона гипоперфузии в бассейне левой средней мозговой артерии и в вертебробазилярном бассейне, а после тромболитической терапии очаг сформировался только в вертебробазилярном бассейне. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о несомненной эффективности тромболитической терапии при ишемических инсультах, несмотря на большое количество геморрагических осложнений и достаточно высокую летальность у пациентов. По нашим данным, тромболитическая терапия оказалась более эффективной у женщин, чем у мужчин. В многотысячных когортных исследованиях были получены различные данные о влиянии на исход заболевания гендерных различий в целом: в одних исследованиях лучшее функциональное восстановление и более низкая летальность также отмечались у женщин [8], в других - у мужчин [9]. Лучшие исходы заболевания у женщин были связаны с меньшей частотой развития геморрагической трансформации [11], более частой реканализацией пораженного сосуда [13]. Кроме того, в систематическом обзоре рандомизированных исследований были представлены данные о большей эффективности алтеплазы у женщин [7]. Наш опыт тромболизиса подтверждает его бóльшую эффективность у курящих пациентов, чем у некурящих, что уже отмечено в литературе [2, 10, 12]. Улучшение тканевой реперфузии на фоне курения можно объяснить некоторыми особенностями свертывающей системы крови у курящих. Курение нарушает синтез и высвобождение эндогенного тканевого активатора плазминогена, приводящего к повышению уровня фибрина, циркулирующего в крови [12]. Образующиеся тромбы содержат большое количество фибрина и становятся более чувствительными к воздействию тканевого активатора плазминогена, что увеличивает вероятность благоприятного исхода тромболизиса [10]. Кроме того, установлено, что у курящих по сравнению с некурящими пациентами чаще отмечается реканализация артерий [2]. По данным литературы [2], результат тромболизиса при ишемическом инсульте можно прогнозировать с помощью данных нейровизуализации. Так, на возможную дальнейшую неэффективность тромболизиса может указывать наличие ранних признаков ишемии головного мозга на компьютерной томограмме [1]. Однако с учетом клинического опыта этот показатель не может служить абсолютным противопоказанием для тромболитической терапии [2]. По нашим данным, у 4 (44,4 %) из 9 пациентов с геморрагической трансформацией инсульт был повторным и КТ выявила в головном мозге пациентов соответствующие кистозно-атрофические изменения. Еще у 4 пациентов при поступлении в ранние сроки на КТ была уже визуализирована ишемия. Летальный исход при тромболитической терапии в литературе ассоциируется с такими факторами, как возраст пациентов, уровень систолического артериального давления при их поступлении, выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS [5]. По данным наших наблюдений, летальный исход также был ассоциирован с выраженностью неврологического дефицита у пациентов по шкале NIHSS. У умерших пациентов, получивших тромболитическую терапию, чаще наблюдалось нарушение углеводного обмена. В литературе отмечено, что у 60 % больных острым ишемическим инсультом регистрируется гипергликемия. Повышение уровня глюкозы также ассоциировано с ухудшением клинического исхода инсульта и смертью. Метаанализ данных 55 исследований, опубликованных в 1996-2012 гг., по изучению влияния уровня глюкозы при госпитализации и наличия сахарного диабета в анамнезе на исход тромболитической терапии при ишемическом инсульте показал, что уровень глюкозы в крови при поступлении и наличие сахарного диабета в анамнезе ассоциированы с ухудшением клинического исхода инсульта, повышением вероятности внутричерепного кровоизлияния и смертью [2]. По нашим данным, даже у 6 (66,7 %) пациентов с геморрагической трансформацией тромболитическая терапия оказалась эффективной. Еще у одного (11,2 %) больного она была малоэффективна (разница по шкале NIHSS менее 3 баллов). По данным литературы, появление реперфузионной гематомы также не во всех случаях является предвестником неблагоприятного исхода [2, 3]. Анализ КТ-перфузии мозга до проведения тромболитической терапии и через сутки показал, что при ишемическом инсульте нередко встречается многоочаговое поражение головного мозга. Причем это характерно не только для кардиоэмболического, но и для атеротромботического инсульта. Несколько очагов инфаркта мозга могут сформироваться одновременно в одном или нескольких сосудистых бассейнах. У лиц в острейший период ишемического инсульта несколько участков мозга могут находиться в состоянии гипоперфузии, и даже при успешной тромболитической терапии кровоток может не восстановиться. Выводы Таким образом, реперфузионная терапия ишемического инсульта в г. Перми становится частью рутинной клинической практики. Результаты ее внедрения сопоставимы с российскими и зарубежными данными. Ухудшение неврологического дефицита отмечается даже при развитии геморрагической трансформации и наблюдается у 77,9 % больных с подобным осложнением.

About the authors

I V Shilonosova

Email: irinasila@mail.ru

V V Shestakov

References

Supplementary files