PECULIARITIES OF MANAGEMENT IN WOMEN OF DIFFERENT AGE GROUPS WITH ABNORMAL UTERINE BLLEDING

Full Text

Введение Частота аномальных маточных кровотечений (АМК), по данным разных авторов, у женщин в репродуктивном возрасте колеблется от 10 до 30 %, а в перименопаузальном возрасте - до 70 % [2, 3, 5]. По данным Министерства здравоохранения Свердловской области, в 2015 г. случаи АМК и другие нарушения менструального цикла в структуре первичной гинекологической заболеваемости составили 67,2 на 100 тысяч населения. Морфологическим субстратом у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста чаще всего выступает гиперплазия эндометрия (ГПЭ), которая, в свою очередь, чревата развитием онкопатологии и нарушением репродуктивной функции. Согласно современной номенклатуре аномальные маточные кровотечения определяются как кровотечения, чрезмерные по длительности (более 8 дней) и/или в объеме, превышающем 80 мл, возникающие с частотой более 4 эпизодов за 90 дней или в интервале менее 24 дней [6]. Лечение АМК является многоэтапным процессом. Первый этап лечения направлен на остановку кровотечения путем хирургического или медикаментозного гемостаза, применяемого в зависимости от причины АМК [1, 4]. Современные требования к лечению АМК, в основе которых нет органической патологии, - это применение медикаментозного гемостаза без проведения внутриматочных манипуляций, что снижает риск возникновения внутриматочных синехий. Второй этап наиболее значим в плане профилактики рецидива данной патологии и включает в себя дополнительное обследование с целью выявления фоновой патологии, которая часто является фактором риска возникновения АМК. На этом этапе должна назначаться противорецидивная гормональная терапия, вид которой зависит от возраста, степени тяжести нарушения репродуктивной функции и дальнейших планов женщины. Заключительным этапом является реабилитация, направленная на восстановление репродуктивной функции у пациенток, планирующих беременность [4, 5]. Цель исследования - проанализировать этапы ведения пациенток с АМК, подвергшихся хирургическому гемостазу. Материалы и методы исследования В исследование были включены 79 пациенток, наблюдавшихся в женской консультации МБУ ЦГБ № 2 им. А.А. Миславского и подвергшихся хирургическому гемостазу по поводу АМК в гинекологическом отделении ГКБ № 40 г. Екатеринбурга. «Возраст» пациенток, участвовавших в исследовании, определялся по классификации STRAW + 10 в интервале от -4 до -2. В результате отбора образовались две группы: группа I - 39 женщин с заболеванием в стадии -4 и -3b, группа II- 40 женщин со стадией -3a и -2. Оценке подвергались амбулаторные карты гинекологического и стационарного больного. Выяснялись жалобы пациенток, возраст начала менархе, паритет, наличие гинекологической и соматической патологии, данные предварительного обследования, клиника АМК, вид оказанной помощи и результаты гистологического исследования полученного материала из полости матки, а также дальнейшая тактика ведения. Статистический анализ проводился в пакете программы Gretl. Результаты и их обсуждение Группу I составили женщины репродуктивного возраста - от 30 до 45 лет (средний возраст - 35,23 ± 3,9 г.), группу II - женщины в возрасте от 46 до 55 лет (средний возраст - 51,4 ± 3,3 г.). Средний возраст начала менархе у пациенток в обеих группах не отличался и составил 12,4 ± 1,3 г. Средняя длительность менструального цикла до возникновения АМК в группе I составила 27,5 ± ± 2,6 дня, а у женщин группы II - 35,6 ± ± 4,2 дня, при этом 10 (25 %) женщин этой группы находились в периоде менопаузального перехода (стадия -2). Среднее количество беременностей в группе I составило 2,0 ± 1,6, в то время как в группе II - 3,3 ± 1,7 (р = 0,0002), при этом количество родов в группе I составило 2,1 ± 1,2 против 1,2 ± 0,9 в группе II (р = 0,00016). Таким образом, частота прерывания беременности составила 1,1 ± 1,2 в группе II и 1,7 ± 0,9 в группе I (р = 0,07). В группе женщин репродуктивного периода на момент исследования не имели беременностей 10 (25,6 %) пациенток, в группе II - 2 (5 %) (р = 0,002). 69,2 % (95%-ный доверительный интервал (ДИ) - 55; 83) женщин группы I и 45 % (95%-ный ДИ - 43,8; 46,2) из группы II до возникновения АМК не предъявляли никаких жалоб. Жаловались на нарушения менструального цикла 30,7 % (95%-ный ДИ - 16; 44) женщин группы I и 55 % (95%-ный ДИ - 40; 70) группы II. Различия нарушений менструальной функций были связаны с обильностью выделений. Пациенток репродуктивного возраста больше беспокоили нерегулярные обильные менструальные кровотечения, а у пациенток менопаузального перехода чаще отмечались беспорядочные длительные скудные мажущие кровянистые выделения. В структуре гинекологической патологии, представленной на рис. 1, а, у пациенток группы I достоверно чаще встречался хронический цервицит, реже - кистомы, нарушения менструального цикла и миома матки. Частота возникновения полипов шейки матки и эндометриоза в группах была примерно одинаковой. Сопутствующая экстрагенитальная патология была выявлена у всех пациенток, но структура ее в группах значительно отличалась (см. рис. 1, б). Так, у пациенток менопаузального перехода достоверно чаще фиксировались случаи артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета II типа. Заболевания гепатобилиарной системы с одинаковой частотой наблюдались у пациенток обеих групп. 1.tif Рис. Структура гинекологической (а) и экстрагенитальной (б) патологии обследованных женщин, %: * - р < 0,05 Стоит отметить, что у 6 (15,3 %) женщин группы I и у 11 (27,5%) из группы II возникшее кровотечение было повторным. Всем пациенткам группы II в условиях гинекологического стационара на первом этапе был выполнен хирургический гемостаз - гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, так как они поступили в гинекологическое отделение с клиникой маточного кровотечения. Имея маточное кровотечение, 9 (22,5 %) пациенток изначально обратились в амбулаторную службу, откуда были экстренно направлены в стационар. В группе I 18 (46,2 %) пациенткам была проведена гистероскопия с мануальной вакуумной аспирацией в условиях женской консультации, так как АМК у них протекало в виде беспорядочных мажущих выделений, а поводом для мануальной вакуумной аспирации стало подозрение на патологию при ультрасонографии. Остальным пациенткам этой группы (21 (53,8 %)) была проведена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием в условиях гинекологического стационара. Медикаментозная терапия АМК в стационаре включала стандартное сочетание антибиотика (цефалоспорины) и утеротоника (окситоцин). Последующее гистологическое исследование полученных биоптатов эндометрия выявило наличие простой ГПЭ без атипии у 32 (82,5 %) пациенток группы I, у 7 (17,9 %) была обнаружена неполноценная секреторная трансформации эндометрия. У женщин группы II в 2 (5 %) случаях была установлена сложная ГПЭ без атипии и в 12 (30 %) - множественный полипоз эндометрия. У остальных 23 (57,5 %) (р = 0,02) развилась железистая или железисто-фиброзная форма ГПЭ. Единичные железисто-фиброзные полипы эндометрия с одинаковой частотой встречались в обеих группах - 3 (7,5 %). Противорецидивную терапию амбулаторно получила лишь 21 (53,8 %) женщина группы I и 35 (87,5 %) пациенток группы II, остальные на контрольную явку после хирургического лечения не явились. Пациенткам репродуктивного возраста назначались препараты прогестерона (12; 57 %), 7 (33,3 %) женщинам была установлена внутриматочная спираль «Мирена» и только 2 (9,5 %) были назначены комбинированные оральные контрацептивы. Женщины группы II получали терапию агонистами гонадотропин-рилизинг гормона в течение 3-4 месяцев: «Люкреин-депо» - 17 (48,5 %) человек, «Бусерелин-лонг» - 18 (51,5 %). Дальнейший исход в отношении менструальной функции (аменорея) по данным амбулаторных карт прослеживается только у 8 (22,8 %) женщин. Кроме того, были проанализированы реабилитационные мероприятия, проведенные у женщин с рецидивирующими АМК, для выявления причин их повторного возникновения. Интервал между первым и повторным эпизодом АМК у пациенток в группе I составил 8,4 ± 1,6 мес., а в группе II - 5,6 ± 2,4 мес. (р = 0,03). Было установлено, что все 6 пациенток группы I после первого эпизода АМК получали комбинированные оральные контрацептивы только 1-2 цикла, как было рекомендовано в стационаре, после этого лечения не было. В группе II из 11 пациенток с рецидивом АМК реабилитацию прошли только 4 женщины, которые в течение 3 мес. получали агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. После лечения аменорея не выявлена. Выводы 1. Предшествующие АМК нарушения менструального цикла должны подвергаться коррекции в целях профилактики возникновения АМК. 2. Морфологическим субстратом АМК в большинстве случаев является простая гиперплазия эндометрия. 3. Отсутствие реабилитационных мероприятий приводит к рецидиву АМК у каждой четвертой женщины.

About the authors

A R Ten

Email: tenar79@mail.ru

T A Oboskalova

I V Lavrentieva

A V Vorontsova

References

Supplementary files