Протезирование створок аортального клапана с использованием аутоперикада как альтернативный подход к лечению стеноза аортального клапана: обзор литературы

Полный текст

Введение

Shigeyuki Ozaki et al. [1, 2] в период с 2007 по 2011 г. опубликовали первый отчет по 404 пациентам, описав хирургическую технику, с помощью которой исследователи заменили все три створки аортального клапана (АК) створками, выкроенными из собственного перикарда, обработанного 0,6 % раствором глютарового альдегида. Операция, получившая название по имени автора, в течение последних лет стала набирать популярность среди сердечно-сосудистых хирургов. Данная методика позволяет сформировать створки АК с отличными гемодинамическими характеристиками, дает возможность пациентам свободу от пожизненной антикоагулянтной терапии, решает проблему узких фиброзных колец АК с низкой частотой повторных операций в раннем и в среднесрочном периоде [3–5].

Цель исследования – изучить и оценить результаты современного метода лечения патологии АК по методике Ozaki.

Публикации группы Shigeyuki Ozaki

В 2011 г. Озаки et al. [1, 2] опубликовали свою первую серию операций с апреля 2007 по август 2009 г. Они ретроспективно проанализировали 88 операций и оценили ранние и среднеотдаленные результаты. Предоперационные градиенты на АК составили 81,6 ± 31,1 мм рт. ст., после операции градиенты на неостворках составили 19,0 ± 9,1 мм рт. ст. Через год – 12,9 ± 5,8 мм рт. ст. Недостаточность АК после операции не превышала I степени. Реопераций по замене створок клапана не было, пациенты после операции не получали антикоагулятную терапию, за исключением тех, у кого имелась фибрилляция предсердий.

Автор представил этапы подготовки аутоперикарда. Сначала производится отделение жира и других тканей наружной поверхности перикарда с помощью ножниц и скальпеля, затем иссечение перикарда (лоскут размером не менее 78 мм), который помещается в раствор 0,6%-ного глютарового альдегида на 10 мин. Извлеченный лоскут перикарда промывают в течение 6 мин три раза, используя 0,9%-ный раствор натрия хлорида (рис. 1). После обработки выкраивают створки из аутоперикарда с помощью специальных трафаретов в соответствии с измерениями (рис. 2).

 

Рис. 1. Аутоперикард, обработанный 0,6 % раствором глутарольдегида

 

Рис. 2. Выкраивание створок из аутоперикарда: а – измерение и нанесение изображения неостворок с соответствующими значениями по шаблону; б – выкраивание створок из аутоперикарда; в – готовые створки из аутоперикарда

 

Рис. 3. Эхокардиографические снимки после операции: а и б – показывают адекватную коаптацию створок; в и г – отображают открытие неостворки клапана

 

 В 2014 г. Озаки и соавт. [2] опубликовали результаты лечения 404 пациентов, перенесших протезирование створок АК с помощью аутоперикарда со среднеотдаленными результатами наблюдения в течение 23,7 ± 13,1 месяца. Выживаемость в группе исследования составила 87,7 % в течение 53 месяцев. В послеоперационном периоде умерли семь пациентов по причинам, не связанным с сердечной патологией. Свобода от повторной операции составила 96,2 %. Двум пациентам понадобилось репротезирование в связи с инфекционным эндокардитом (ИЭ). По данным эхокардиографии у всех пациентов в послеоперационном периоде отмечались низкие градиенты на неостворках АК (рис. 3). В исследовании участвовал 51 пациент в возрасте старше 80 лет. Исследователи не наблюдали дегенеративных изменений на неостворках АК в течение 3,5 г. [6]. В период наблюдения зафиксировано три случая летальности, не связанных с сердечной патологией. Выживаемость составила 87,0 %. Тромбоэмболических осложнений и повторных вмешательств не отмечалось. По данным эхокардиографии в течение 3,5 г. после операции сохранялись низкие показатели градиентов давления на неостворках, отсутствовала значимая регургитация на АК.

В 2013 г. вышла новая публикация той же группы, где отмечены удовлетворительные показатели свободы от повторной операции (96,7 %) в течение 73 месяцев [7]. Выполнены четыре повторные операции по поводу ИЭ. Остальные 412 пациентов имели минимальную недостаточность на АК. Тромбоэмболические осложнения не отмечались.

В публикацию 2018 г., включены данные 850 пациентов, которые наблюдались в период с апреля 2007 по декабрь 2015 г. группой Озаки [8]. По данным предоперационной эхокардиографии пиковый градиент давления составлял ~ 68,9 ± 36,3 мм рт. ст., после операции уменьшился до 19,5 ± 10,3 мм рт. ст, а спустя восемь лет составил 15,2 ± 6,3 мм рт. ст. Летальность составила 16 случаев. В этой группе не было показаний к повторной операции по поводу дегенеративных изменений, однако 15 пациентам потребовалось репротезирование в связи с ИЭ.

И в последнюю публикацию 2019 г. включены сведения о 1100 пациентах, которые наблюдались в период с апреля 2007 по март 2019 г. группой Озаки [9]. Средний возраст пациентов составил 67,7 ± 14,9 г. Этиология поражения АК: стеноз АК – у 61,7 %, недостаточность – у 31,1 % и другая патология – у 7,2 %. Среднее время искусственного кровообращения – 151,3 ± 36,9 мин, а среднее время поперечного зажима аорты – 106,1 ± 30,3 мин. Выживаемость – 84,6 %, а свобода от повторной операции 95,8 % в течение 12 лет.

Клинические отчеты других групп авторов

S. Akiyama et al. [10] выполнили протезирование створок АК с узким фиброзным кольцом с февраля 2011 г. по май 2017 г. 34 пациентам. Средний возраст пациентов был 77,0 ± 9,1 г. Предоперационная эхокардиография выявила, что средний пиковый градиент давления составил 84,2 ± 31,1 мм рт. ст., эффективная площадь отверстия АК – 0,45 ± 0,14 см², средний диаметр фиброзного кольца АК – 18,4 ± 1,1 мм. Средний период наблюдения составил 28,0 ± 22,7 месяца. Отмечались две смерти, не связанные с кардиальной патологией. Три пациента перенесли повторную операцию: двое по причине ИЭ и один из-за рецидива аортальной недостаточности. Средний пиковый градиент давления в послеоперационном периоде составил 18,3 ± 9,4 мм рт. ст. Свобода от реоперации – 94,1 и 90,8 %, общая выживаемость – 91,2 и 76,8 % через год и пять лет наблюдения соответственно.

О. Reuthebuch et al. [11] прооперировали в общей сложности 30 пациентов по методике Озаки в период с сентября 2015 г. по май 2017 г. Средний возраст пациентов составил 66,83 ± 10,55 г. Комбинированный стеноз с недостаточностью АК был у 11 больных (36,67 %), изолированный – у 7 (23,33 %), недостаточность – у 12 (40,0 %). У одного пациента (3,33 %) диагностирован активный эндокардит. В послеоперационном периоде умер один пациент от аспирационной пневмонии. В течение первых трех месяцев не было повторных операций и тромбоэмболических осложнений. У одного пациента развилась умеренная аортальная недостаточность в связи с ИЭ, пациенту была проведена повторная операция через пять месяцев после первоначальной операции. Средний градиент давления в период наблюдения составил 6,57 ± 3,53 мм рт. ст., а пиковый градиент – 13,51 ± 8,88 мм рт. ст.

Y. Iida et al. [12] выполнили протезирование створок АК у 57 пациентов с декабря 2010 по июнь 2017 г. Средний возраст пациентов составил 77,5 ± 8,8 г. Средний пиковый градиент давления – 89,0 ± 32,9 мм рт. ст., и он снизился после операции до 22,0 ± 10,7 мм рт. ст., а через 20 месяцев после операции составил 19,2 ± 9,7 мм рт. ст. Отмечались две смерти в группе, не связанные с кардиальной патологией. Два пациента перенесли повторную операцию вследствие ИЭ и рецидивирующей аортальной недостаточности. Средний срок наблюдения составил 30,4 ± 20,8 месяца. Свобода от повторных операций – 98,1 и 95,3 % через 12 и 81 месяц соответственно.

D.H. Nguyen et al. [13] оперировали девять пациентов с тяжелой степенью порока АК, используя верхнюю мини-стернотомию. Перикард был взят эндоскопически, далее выполнена мини-стернотомия и проведена операция по методике Озаки. В этой серии пациентов не наблюдалось госпитальной или 30-дневной летальности, переход к полной стернотомии во время операции не потребовался. Эхокардиография при выписке показала хорошие результаты.

F. Mourad et al. [14] проведено одноцентровое исследование 52 пациентов, перенесших протезирование створок АК в период с сентября 2015 г. по март 2017 г. с использованием аутоперикарда. Средний возраст составил 60 ± 14 г. Ранние послеоперационные исходы включали один случай инсульта, у двух пациентов проводилась процедура диализа и зарегистрирован один летальный случай. В период наблюдения (в среднем 11,2 ± 4,8 месяца), умеренная недостаточность АК наблюдалась у четырех пациентов; средний градиент давления составил 6,8 ± 2,9 мм рт. ст., три пациента умерли позже (не связано с сердечными проблемами) и пять человек нуждались в повторной операции из-за ИЭ.

Авторы пришли к выводу, что фиброзное кольцо АК после протезирования створок сопоставимо с кольцами нормального нативного АК. Таким образом, протезирование створок АК из аутоперикарда можно рассматривать как более физиологичную операцию, а характеристики неостворок – аналогичны таковым у нативных створок, что не сопоставимо с результатами у пациентов, которые перенесли протезирование аортального клапана механическим протезом.

M. Krane et al. [15] оперировали 77 пациентов с протезированием створок АК по методике Озаки в период с октября 2016 г. по август 2018 г. Средний возраст составил 54,9 ± 16,5 г., стеноз – у 84,4 % и недостаточность АК – у 15,6 % больных. В течение 1,76 г. наблюдения свобода от повторной операции составила 97,4 %. У двух пациентов (2,6 %) отмечена аортальная недостаточность средней и тяжелой степени после операции. Обоим пациентам выполнено репротезирование АК. По эхокардиографии средний градиент давления составил 9,3 ± 4,2 мм рт. ст., в течение 6–12 месяцев он снизился до 1,6 ± 3,4 мм рт. ст. Авторы пришли к выводу, что протезирование створок АК по методике Озаки показало отличные ранние гемодинамические результаты с точки зрения эффективной площади отверстия. Среди различных методов пластики при заболеваниях АК есть метод наращивания створок при клапанной недостаточности [16–18]. Идеальный материал для наращивания створок остается спорным, и одним из них также является аутоперикард.

Y.J. Kwak et al. [16] оценили 20-летние клинические исходы метода пластики створок при аортальной клапанной недостаточности у пациентов с ревматическим пороком клапана сердца. Авторы подчеркнули, что это не та же техника, что у Озаки, так как створки не удаляются, а резецируются, и выполняется пластика с использованием аутоперикарда. В этом исследовании не отмечено случаев интраоперационной летальности, но послеоперационные осложнения возникли у пяти больных. В данном исследовании выживаемость в течение 10 и 20 лет составила 93,5 и 87,1 % соответственно. Свобода от повторной операции в течение 10 и 20 лет составила 96,7 и 66,6 % соответственно. Y.J. Kwak et al. [16] пришли к выводу, что отдаленные результаты методики пластики створок АК показали хорошие результаты и прочность створок.

В заключение литературного обзора представляем результаты опыта нашего центра. В ФЦССХ им. С.Г. Суханова с 2017 г. выполнено протезирование створок АК по методике Озаки у 46 пациентов. Средний возраст составил 61,7 ± 16,1 г. Более 72 % – это больные с аортальным стенозом и узким фиброзным кольцом. В группе исследования летальных случаев не отмечалось. В течение 24 месяцев наблюдения свобода от реопераций составила 95,6 %. Два пациента перенесли повторную операцию вследствие ИЭ и рецидивирующей аортальной недостаточности в течение трех месяцев после операции. По данным эхокардиографии пиковый и средний градиенты давления составили 11,6 ± 4,8 и 5,89 ± 2,4 мм рт. ст. соответственно. По нашему мнению, полученные результаты сопоставимы с исследованиями вышеописанных авторов.

Выводы

Анализ современной литературы, наш собственный опыт и наблюдения предполагают, что протезирование створок АК по методике Озаки является перспективной техникой и хорошей альтернативой лечения пациентов с аортальным пороком.

Авторы, опубликовавшие свой первый опыт использования этой техники, достигли хороших результатов и клинических исходов, сопоставимых с обычными методами хирургического лечения. Немаловажными в этой методике являются хорошие гемодинамические показатели функционирования неостворок АК и свобода от пожизненного приема варфарина. Тем не менее все еще необходимы клинические испытания и изучение отдаленных результатов операции Озаки с более длительным наблюдением.

Об авторах

М. Н. Аскадинов

Федеральный центр сердечно8сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: sophialilothia@gmail.com

сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Б. К. Кадыралиев

Федеральный центр сердечно8сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: sophialilothia@gmail.com

кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

С. Х. Лилотхиа

Федеральный центр сердечно8сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова; Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: sophialilothia@gmail.com

аспирант кафедры хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии, сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

О. Г. Мусаев

Федеральный центр сердечно8сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: sophialilothia@gmail.com

сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

В. Б. Арутюнян

Федеральный центр сердечно8сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: sophialilothia@gmail.com

доктор медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением №1, сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы