CLINICOFUNCTIONAL CHARACTERISTIC OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST SEGMENT ELEVATION AGAINST THE BACKGROUND OF ACUTE ATRIAL FIBRILLATION

Full Text

Введение Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная аритмия, и ее частота неуклонно возрастает по мере увеличения числа людей пожилого возраста в популяции [7]. Исследование ATRIA (An Ticoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation) прогнозирует к 2050 г. увеличение числа больных, страдающих ФП, в 2,5 раза [10]. Согласно данным литературы, ФП регистрируется у 5-21 % лиц с острым коронарным синдромом (ОКС) [16]. Наличие ФП у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС, ассоциировано с увеличением смертности при хронической форме аритмии на 28 %, при острой - на 37 % [11]. ФП также является фактором риска развития тромбоэмболических осложнений, требующих назначения антагонистов витамина К (варфарина) или новых пероральных антикоагулянтов (апиксабана, дабигатрана, ривароксабана), что затрудняет лечение ОКС [4]. В настоящее время существуют рекомендации по ведению пациентов с ОКС и ФП, основанные преимущественно на мнении экспертов, поскольку соответствующих исследований не проводились. В связи с этим особую актуальность имеет изучение клинических особенностей пациентов с ОКС на фоне ФП, их лечения и прогноза. Цель данного исследования - изучить клинико-эпидемиологические особенности пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на фоне острой ФП, оценить влияние ФП на краткосрочный прогноз в данной группе пациентов. Материалы и методы исследования Исследование проводили на базе отделения неотложной кардиологии первичного сосудистого центра КОГБУЗ КГКБ № 1 в течение 3 месяцев 2014 г. Обследован 71 пациент в возрасте 62 [57; 70] лет, из них 38 женщин и 33 мужчины, поступивших в стационар с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Все больные распределены на две группы в зависимости от наличия эпизода острой ФП в момент поступления: 1-я группа 39 человек с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и острой ФП, из них 14 женщин и 25 мужчин; 2-я группа - 32 человека с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST без ФП, из них 24 женщины и 8 мужчин. Критерии исключения: перманентная форма ФП, атриовентрикулярные блокады 2-й и 3-й степени, наличие дополнительных пучков проведения, гемодинамически значимые врожденные или приобретенные пороки сердца, нарушение функции щитовидной железы, онкологические заболевания, аутоиммунные или системные воспалительные болезни, тяжелая печеночная или почечная недостаточность. Анализировали клинико-лабораторные показатели, включающие сбор анамнеза, антропометрические данные (рост, вес, индекс массы тела), биохимические исследования (липиды плазмы крови, микроальбуминурия, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI). Все лабораторные методы были строго стандартизированы и выполнены на одинаковом лабораторном оборудовании с использованием одинаковых наборов реактивов. Всем больным с целью оценки структурно-геометрических и функциональных показателей миокарда проводили трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) по стандартной методике из типичных доступов на аппарате Vivid-3pro (США) на 3-5-е сутки госпитализации. Окончательной обработке подвергались следующие показатели: конечно-диастолический (переднезадний) размер левого предсердия (КДР ЛП), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП); конечно-систолический (КСО ЛЖ) и конечно-диастолический объемы левого желудочка (КДО ЛЖ); индекс объема левого предсердия (ИОЛП); фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по методу Симпсона. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) находили по формуле R.B. Devereux [9]. Определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Критерием гипертрофии миокарда левого желудочка считали значения ИММЛЖ ≥115 г/м2 для мужчин и ≥95 г/м2 для женщин [3]. Всем пациентам с острой ФП была выполнена электрическая кардиоверсия с помощью дефибриллятора Nihon Kohden TEC-5531K (Япония). Эффективной считалась кардиоверсия при сохранении синусного ритма в течение 24 часов. После кардиоверсии назначалась антиаритмическая терапия бета-адреноблокаторами. Диагностика и лечение ОКС проводились в соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества кардиологов 2011 г. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Перед началом анализа соответствие изучаемых величин нормальному закону распределения выполнялось с использованием критерия Шапиро-Уилка. Определение в выборке имело статистически значимое отличие от нормального, поэтому применялись методы непараметрической статистки. Данные представлены в виде медианы и квартилей (25-го и 75-го процентилей). Различие между количественными признаками оценивалось с помощью критерия Манна-Уитни. Различие между качественными признаками проводили с помощью отношения шансов. Уровнем статической значимости различий был принят p < 0,05. Результаты и их обсуждение Клинико-лабораторная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Исследуемые группы больных были сопоставимы по возрасту (р = 0,2). Анализ полового состава показал, что среди пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на фоне ФП преобладали мужчины (р = 0,002). Полученные нами результаты и данные других исследований [12, 13] свидетельствуют о том, что мужской пол является независимым предиктором развития ФП как при ОКС, так и в общей популяции. Распространенность избыточной массы тела (индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2) была несколько выше в 1-й группе, чем во 2-й, хотя различия не достигали статистической достоверности (р = 0,7). По данным литературы, важным предиктором ФП у пациентов является увеличенная масса тела, наличие которой ассоциируется с возрастанием риска развития аритмии более чем в 2 раза [15]. В некоторых исследованиях показано, что увеличение индекса массы тела обладает отрицательной прогностической ценностью в отношении риска развития ФП у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией [19], однако его значение в прогнозировании риска этой аритмии у больных ОКС практически не изучалось. Доказано, что снижение массы тела приводит к уменьшению бремени ФП и положительному сердечному ремоделированию [5]. Хроническая болезнь почек чаще выявлялась у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на фоне ФП (49 и 38 % соответственно, р = 0,02). СКФ была достоверно ниже в 1-й группе и составила 67 [58, 2; 77, 5] мл/мин/1,73 м2 против 76 [63; 91] мл/мин/1,73 м2 (р < 0,01). В настоящее время отмечается увеличение частоты ФП среди пациентов с хронической болезнью почек. Известное исследование Atherosclerosis Risk in Community (ARIC) показало, что у пациентов со СКФ в различных интервалах (60-89; 30-59 и 15-29 мл/мин/1,73 м2) соотношение риска развития ФП (в пределах 10-летнего периода наблюдения) составляет соответственно 1,3; 1,6 и 3,2 по сравнению с лицами с нормальной СКФ [6]. Сочетание ФП и хронической болезни почек приводит к еще большей частоте развития ишемического инсульта, тромбоэмболии и смертности [20]. Дислипидемия и артериальная гипертензия - наиболее значимые классические факторы риска развития атеросклероза, являющегося неотъемлемой частью морфологического субстрата ОКС [1]. При исследовании показателей липидного спектра в обеих группах выявлена неудовлетворительная компенсация липидного обмена (р > 0,05). Распространенность артериальной гипертензии в исследуемых группах также была высокой (100 % в первой группе и 89,7 % во второй, р = 0,4). В табл. 2 представлены особенности структурно-геометрических и функциональных показателей миокарда у обследованных нами больных. Как видно из табл. 2, у мужчин с ФП чаще выявлялась гипертрофия миокарда левого желудочка (88 и 37,5 %, р = 0,01). У 65 % пациентов с ФП имелась дилатация левого предсердия (р = 0,0001). Отмеченная нами высокая частота выявления дилатации левого предсердия при ФП явилась ожидаемой. Ряд авторов указывает на связь размера левого предсердия с количеством эпизодов и давностью ФП, что обусловлено его объемной перегрузкой [2, 14]. При увеличении размеров левого предсердия на 5 мм риск возникновения ФП возрастает на 39 % [8]. В большинстве проведенных исследований есть указание на то, что ФП у больных с ОКС может ассоциироваться с увеличением госпитальной летальности [17, 18]. Однако по результатам проведенного нами анализа за период госпитализации летальные исходы в обеих группах не зарегистрированы. Таблица 1 Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и ФП либо при отсутствии аритмии Показатель 1-я группа (n = 39) 2-я группа (n = 32) Уровень достоверности р Возраст годы, Me (Q1; Q3) 62 [56; 67] 63,5 [58; 71] 0,2 Пол, абс. (%): - мужчины - женщины 25 (64) 14 (36) 8 (25) 24 (75) 0,002 0,002 ИМТ > 25 кг/м2, абс. (%) 25 (86) 27 (84) 0,7 Анамнез стенокардии ≥2 ФК, абс. (%) 19 (49) 15 (47) 0,1 Сердечная недостаточность ≥2 ФК, абс. (%) 14 (36) 14 (44) 0,6 Артериальная гипертензия, абс. (%) 35 (89,7) 32 (100) 0,4 Дислипидемия, абс. (%) 37 (94,9) 30 (93,8) 0,7 Болезнь периферических артерий, абс. (%) 2(6,3) 3 (7,7) 0,8 Нарушение мозгового кровообращения, абс. (%) 1 (2,6) 1 (3,1) 0,5 Сахарный диабет, абс. (%) 4 (10,3) 5 (15,6) 0,7 Хроническая болезнь почек, абс. (%) 19 (49) 12 (38) 0,02 Курение, абс. (%) 12 (30,8) 2 (6,3) 0,02 СКФ по CKD-EPI, мл/мин, Me (Q1; Q3) 67 [58, 2; 77, 5] 76 [63; 91] 0,01 Микроальбуминурия, абс. (%) 11 (28,2) 6 (18,8) 0,5 Общий холестерин, ммоль/л, Me (Q1; Q3) 5,5 [4, 8; 6, 5] 5,1 [4, 3; 6, 0] 0,2 Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л, Me (Q1; Q3) 3,4 [2, 7; 4, 4] 3 [2, 5; 3, 9] 0,1 Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л, Me (Q1; Q3) 1,3 [1, 0; 1, 4] 1,4 [1, 1; 1, 5] 0,08 Триглицериды, ммоль/л, Me (Q1; Q3) 1,28 [0, 9; 1, 6] 1,28 [1, 0; 1, 9] 0,3 Таблица 2 Сравнительная характеристика структурно-геометрических и функциональных показателей миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и ФП либо при отсутствии аритмии Показатель 1-я группа (n = 32) 2-я группа (n = 39) р ЛП, мм, Me (Q1; Q3) 41 [37; 43] 37 [33, 5; 39, 0] 0,002 ЛП > 40 мм, абс. (%) 21 (65) 8 (20) 0,0001 ОЛП, мл, Me (Q1; Q3) 59 [51; 70] 43 [40; 51] 0,0001 ИОЛП, мл/м2, Me (Q1; Q3) 31,5 [28, 7; 37, 0] 24 [20, 0; 27, 5] 0,0001 ФВ общая, % 67 (59; 73) 68 (63; 73) 0,7 ИММЛЖ, г/м2 у мужчин, Me (Q1; Q3) 129,2 [123, 7; 133, 5] 97,1 [88, 6; 115, 3] 0,02 ИММЛЖ, г/м2, у женщин, Me (Q1; Q3) 103,4 [86, 5; 124, 0] 106,4 [79, 5; 117, 0] 0,6 ИММЛЖ, г/м2, ≥115 у мужчин, абс. (%) 22 (88) 3 (37,5) 0,01 ИММЛЖ, г/м2, ≥95 у женщин, абс. (%) 8 (57,1) 15 (62,5) 0,9 Выводы 1. Распространенность ФП выше у лиц мужского пола как при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST, так и в общей популяции. 2. В данном исследовании особенностью течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST с ФП являлось более выраженное снижение СКФ, что может быть ассоциировано с худшим сердечно-сосудистыми прогнозом. 3. У пациентов с ФП и острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST выявлено увеличение левого предсердия, объема левого предсердия, индекса массы миокарда левого желудочка. 4. Наличие эпизода острой ФП не увеличивало госпитальную летальность при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.

About the authors

I S Metelev

Email: rybanalim@rambler.ru

O V Soloviev

E L Onuchina

S K Kononov

References

Supplementary files