To the issue of vagosympathetic balance assessment in patients with facial phlegmon

Full Text

Введение

В последнее время много внимания уделяется функционированию нейро-эндокринно-иммунной системы, которая значительно меняет выраженность воспалительного процесса. Так, в исследованиях [1] выявлено, что иммунокомпетентные клетки обладают рецепторами к ацетилхолину, дофамину, энкефалинам, эндорфинам. С одной стороны, лейкоциты способны синтезировать нейропептиды. Установлено, что у пациентов с разными воспалительными заболеваниями наблюдается дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС), которая может приводить к гиперпродукции провоспалительных цитокинов в ответ на специфические антигены [2; 3]. Увеличение энергопотребления иммунной системой при воспалении обусловлено возрастанием системной симпатической активности [4]. С другой стороны, парасимпатическая дисфункция приводит к снижению активности Th1-ответа, который необходим для адекватного воспалительного процесса и элиминации патогена [5]. Более того, показано, что эффект ряда лекарственных препаратов зависит от реагирования ВНС [6; 7].

В связи с этим представляет интерес оценка численности разных типов лейкоцитов и некоторых биохимических показателей крови у пациентов с флегмоной лица и разными типами ВНС. Среди пациентов стоматологических стационаров часто встречается такой острый гнойный процесс, как флегмона лица. Ранее нами было отмечено, что такие пациенты могут быть разделены на две группы по степени выраженности эндогенной интоксикации [8]. Вероятно, такая ситуация может быть обусловлена разными типами превалирующей части ВНС.

Цель исследования – оценить влияние тонуса вегетативной нервной системы на активность воспалительного процесса при флегмоне лица.

Материалы и методы исследования

Для исследования группу пациентов (средний возраст – 49,8 ± 4,4 г.) с флегмоной лица (n = 74) разделили на две группы по преобладающему типу ВНС: «симпатотоники» (43 человека, 45,5 ± 8,2 г.) и «парасимпатотоники» (31 человек, 54,3 ± 6,7 г.).

Одним из показателей баланса ВНС является индекс Кердо (ИK), отражающий степень влияния на сердечно-сосудистую систему парасимпатической нервной системы [8–10]. Индекс Кердо рассчитывали по формуле: ИК = (1– (АДдиаст/ЧСС)) ·100, где АДдиаст – диастолическое артериальное давление; ЧСС – частота сердечных сокращений [11].

Для выявления доминирующего типа ВНС использовали методику А.М. Вейна [11].

В пробах периферической крови оценивали содержание лейкоцитов, а также их типов путем микроскопического исследования препаратов, окрашенных по методу Романовского – Гимзы. Концентрацию глюкозы определяли глюкозооксидазным методом (Россия), общего белка – при помощи биуретовой реакции (Россия), С-реактивного белка – иммуноферментным методом (Россия). Для измерения оптической плотности использовали планшетный спектрофотометр (PowerWave Bio-TEK Instruments, Inc.).

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета Statistica 7.0. Для проверки нормальности распределения использовали критерий Шапиро – Уилка.
В случае распределения, приближенного к нормальному, использовали t-критерий Стьюдента, в остальных случаях – критерий Манна – Уитни для оценки значимости различий. Результаты представлены в виде среднего и его ошибки (M ± m).

Результаты и их обсуждение

В ходе проведенных исследований было установлено, что пациенты с преобладанием симпатической нервной системы находятся на стационарном лечении дольше (8,8 ± 0,3 сут), чем при преобладании парасимпатической нервной системы (7,9 ± 0,3 сут; p = 0,03).

В ходе исследовании установлено, что в периферической крови у пациентов с флегмоной лица и преобладанием симпатического отдела ВНС увеличено количество лейкоцитов (таблица). Кроме этого, при сравнительном анализе показателей клеточного состава лейкоцитов крови у пациентов с разным типом ВНС установлено, что при доминировании симпатического отдела в крови таких пациентов больше палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов (см. таблицу).

 

Исследуемые показатели у пациентов с флегмоной лица в зависимости от типов вегетативной нервной системы

Показатель	Пациенты с преобладанием симпатического отдела, n = 43	Пациенты с преобладанием парасимпатического отдела, n = 31	Референсные значения [12]	p между группами
Лейкоциты, в 1 мкл	11300 ± 200	8200 ± 600	4000–9000	0,001
Палочкоядерные нейтрофилы, %	5,0 ± 0,9	2,3 ± 0,9	1–6	0,047
Палочкоядерные нейтрофилы, в 1 мкл	600 ± 100	200 ± 100	40–300	0,024
Сегментоядерные нейтрофилы, %	71,2 ± 4,3	76,7 ± 3,0	47–72	0,22
Сегментоядерные нейтрофилы, в 1 мкл	8000 ± 600	6300 ± 600	2000–5500	0,06
Лимфоциты, %	23,8 ± 4,2	10,7 ± 1,2	19–37	0,03
Лимфоциты, в 1 мкл	2700 ± 400	900 ± 100	1200–3000	0,01
Моноциты, %	4,7 ± 0,8	7,3 ± 0,7	3–11	0,03
Моноциты, в 1 мкл	500 ± 100	600 ± 80	90–600	0,31
Глюкоза, ммоль/л	5,1 ± 0,3	6,2 ± 0,4	3,5–5,5	0,04
Общий белок, г/л	69,0 ± 2,3	66,0 ± 2,0	65–85	0,22
СРБ, мг/л	53,3 ± 5,1	86,7 ± 2,6	1,0–8,0	0,04

 

Среди биохимических показателей концентрация общего белка между группами существенно не различалась (p = 0,22). При доминировании парасимпатического отдела ВНС у пациентов наблюдалась более высокая концентрация глюкозы в сыворотке крови, чем при гиперсимпатикотонии (p = 0,04). Концентрация С-реактивного белка при доминировании парасимпатической системы была значимо выше, чем при симпатикотонии (p = 0,04) (см. таблицу).

Проведенные исследования показали, что пациенты с разными типами ВНС имеют разные лабораторные признаки воспаления. В случае гиперсимпатикотонии в крови больше палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, а также ниже уровень С-реактивного белка, чем в группе «парасимпатотоников». В целом лейкоцитоз у «симпатотоников» был обусловлен повышением всех типов клеток, достигающим верхних границ референсных значений. С другой стороны, при доминировании парасимпатического отдела ВНС недостаточно влияния гормонов для активации воспалительного процесса.
В исследованиях [13] установлено, что при парасимпатической иннервации через ацетилхолин снижается выработка провоспалительных цитокинов, но не меняется для IL-10, что отчасти объясняет наблюдаемые в настоящем исследовании изменения клеточного состава крови у «парасимпатотоников».

Известно, что изменение активности ВНС связано с действием продуктов активированных воспалительных клеток [14; 15]. В воспалительных тканях снижается количество симпатических волокон, что приводит к уменьшению противовоспалительных сигналов и вместе с выделением нейропептидов из чувствительных нервных волокон инициирует и поддерживает локальное воспаление. В острую фазу процесса такая конфигурация способствует освобождению от антигена, а при хроническом процессе такие изменения приводят к неблагоприятной ситуации с постоянным перераспределением энергии и непрерывным локальным разрушением [4; 16].

Меньшая концентрации глюкозы и С-реактивного белка у пациентов с гиперсимпатикотонией, вероятно, обусловлена более быстрым катаболизмом при симпатикотонии. С другой стороны, С-реактивный белок у пациентов с доминированием симпатического отдела ВНС расходуется на опсонизацию микроорганизмов быстрее, чем при парасимпатикотонии [17].

Результаты настоящего исследования, а также литературные данные [18] позволяют предположить, что регуляция активности ВНС, особенно парасимпатического отдела, может быть использована как терапевтическая стратегия по сдерживанию и предотвращению хронического воспаления. Активация холинергического противовоспалительного сигнального пути способствует значительному улучшению при таких цитокин-опосредованных заболеваниях, как сепсис, колит, панкреатит и других [19].

Выводы

1. У пациентов с флегмоной лица при симпатикотонии наблюдается лейкоцитоз, у «парасимпатотоников» – лимфопения без лейкоцитоза. В обоих случаях определяется увеличение сегментоядерных нейтрофилов.
2. При доминировании симпатического отдела ВНС у пациентов отмечено снижение уровня С-реактивного белка.
3. Изменения показателей крови в зависимости от доминирующего типа ВНС необходимо учитывать при наблюдении за пациентами с флегмоной лица, когда при преобладании парасимпатического отдела ВНС может не быть повышения лейкоцитов, необходимого для адекватной оценки тяжести воспалительного процесса.

About the authors

I. A. Boev

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: iosifboev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9682-7680

Degree Candidate of the Department of Dental Surgery and Maxillofacial Surgery, Dental Surgeon

Russian Federation, Perm

M. V. Yakovlev

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: iosifboev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2895-387X

Degree Candidate of the Department of Orthopedic Dentistry, Orthopedic Dentist

Perm

References

Supplementary files