Predictors of changes in the course of breast cancer: the results of longitudinal study

Full Text

Введение

Рак молочной железы является самым распространенным видом рака среди женского населения в мире. В 2020 г. во всем мире у 2,3 млн женщин был диагностирован рак молочной железы. Определенные факторы увеличивают риск рака молочной железы, включая пожилой возраст, ожирение, семейный анамнез рака молочной железы, постменопаузальную гормональную терапию, анамнез радиационного воздействия, курение, употребление алкоголя. Семейный анамнез увеличивает риск рака молочной железы, но у большинства женщин с этим диагнозом нет известной семейной истории данного заболевания. Отсутствие известного семейного анамнеза не обязательно означает, что женщина подвергается меньшему риску. Факторами риска неблагоприятного исхода рака молочной железы являются размер первичной опухоли, гистологическая степень и статус рецепторов гормонов, наличие регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов [1]. Другие важные факторы риска неблагоприятного течения рака включают ожирение у пациентов, курение, употребление алкоголя, социальные факторы (семейное положение, уровень жизни, доступность медицинского обслуживания и т.п.), определенные психологические переменные [1].

Комплексный подход к лечению рака молочной железы предполагает подключение к медицинским исследованиям достижений других наук, в том числе психологии. Связь психологических особенностей пациенток с раком молочной железы с течением болезни и выживаемостью подтверждается в ряде исследований. В исследовании M. Cerezo et al. подчеркивается, что «черты личности могут влиять на психологическую адаптацию и субъективное благополучие женщин, переживших рак молочной железы» [2].

Повышенная выживаемость связана с депрессией [3], ролевым функционированием [4], социальной поддержкой [4–7], экстраверсией [8], участием в религиозных/нерелигиозных группах [9], наличием хобби [10], наличием детей и супруга [10]. Снижение выживаемости связано со стрессовыми событиями [11], тревогой/стрессом [12], чувством безнадежности [12], депрессией [7, 13–16]. Метаанализ, проведенный Kim et al., показал значительное влияние депрессии и/или тревоги на смертность от рака [1].

Исследование связи между медицинскими, психосоциальными факторами и выживаемостью является актуальной проблемой на сегодняшний день. Однако результаты изучения психологических, социальных, социодемографических переменных, влияющих на выживаемость и исход заболевания, не совпадают в разных исследованиях.

В связи с этим цель данного исследования – изучить предикторы изменения течения рака молочной железы в ходе лонгитюдного исследования.

Верификация предикторов изменения течения онкозаболевания может способствовать лучшему пониманию потребностей отдельных пациентов, помочь соответствующим образом оказать им психологическую помощь. Исследование предикторов изменения течения рака молочной железы на протяжении пяти лет может помочь выявить пациентов, подверженных риску неблагоприятного исхода заболевания.

Материалы и методы исследования

Исследование связи психологических особенностей пациентов с раком легкого с ранней диагностикой и с последующим течением заболевания проводилось на базе ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» (г. Челябинск, Россия). Настоящее исследование предполагает применение лонгитюдного метода. Лонгитюдный метод позволяет решить значимую проблему динамики течения болезни в связи с индивидуальными особенностями больного злокачественными новообразованиями. Данное исследование носит пролонгированный характер, что позволяет увидеть изменение течения заболевания в связи с социодемографическими, медицинскими и психологическими особенностями женщин с раком молочной железы. Чем длительнее период проведения лонгитюдного исследования, тем больше вероятность и надежность оценки эффектов изучаемых предикторов изменения течения болезни у женщин с РМЖ.

За все время проведения исследования собран и обработан большой массив уникальных эмпирических данных. В исследовании приняли участие женщины в возрасте от 45 до 78 лет с диагнозом рака молочной железы (n = 201 при первом срезе лонгитюдного исследования, n = 149 при втором срезе, n = 94 на третьем срезе, n = 81 на четвертом срезе по прошествии пяти лет с момента постановки диагноза). При изучении психологических предикторов изменения течения рака молочной железы использовались данные четвертого среза лонгитюдного исследования. Изначально был запланирован большой объем выборки лонгитюдного исследования (201 респондент) в связи с прогнозируемым снижением числа участников исследования к последующим срезам ввиду возможного изменения жизненных обстоятельств (смена места жительства и т.п.), исхода заболевания (смерть), изменения отношения к лечению (отказ от какого-либо этапа противоопухолевого лечения) и/или исследованию (отказ от психодиагностики) и др. Кроме психологической диагностики на данной выборке были собраны данные о течении заболевания на протяжении пяти лет. Далее с целью изучения предикторов изменения течения рака молочной железы выборка респондентов была объединена в три группы.

• пациентки, у которых течение болезни осталось неизменным на протяжении исследования (n = 35). Данная группа включала женщин со стойкой ремиссией;
• пациентки, течение болезни которых изменилось с неблагоприятного (генерализация, прогрессирование опухоли) на благоприятное (ремиссия, стабилизация с последующей ремиссией) (n = 25);
• пациентки, течение болезни которых изменилось с благоприятного (ремиссия) на неблагоприятное (генерализация, рецидив, прогрессия, диагностика второго сопутствующего рака, смерть ввиду онкологического заболевания) (n = 21).

В качестве предикторов изменения течения рака нами рассматривались: стадия заболевания, объем хирургического вмешательства (секторальная резекция или мастэктомия), социодемографические показатели (семейное положение, рабочий статус, уровень образования). Поведенческие особенности, когнитивные параметры (жизнестойкость, базисные убеждения, локус контроля, жизненная ориентация), показатели личностной беспомощности/самостоятельности.

В лонгитюдное исследование вошли пациентки с люминальным раком молочной железы, которым выполнено хирургическое вмешательство в виде радикального лечения. Пациентки, больные распространенным нерезектабельным раком молочной железы, в ходе лонгитюдного исследования не изучались.

Исследование реализовано при помощи стандартизированных авторитетных опросников, прошедших предварительную психометрическую подготовку: шкала базисных убеждений (R. Janoff-Bulman, адаптация М.А. Падун, А.В. Котельниковой), тест жизненной ориентаций (M.F. Scheier, C.S. Carver, адаптация Д.А. Циринг, К.Ю. Эвниной), опросник «Способы совладающего поведения» Р. Лазаруса (адаптация Т.Л. Крюковой, М.С. Замышляевой, Е.В. Куфтяк), тест жизнестойкости (S. Maddi, адаптация Д.А. Леонтьева, Е.И. Рассказовой), тест-опросник субъективного контроля (J. Rotter, адаптация Е.Ф. Бажина, С.А. Голынкиной, А.М. Эткиндом), опросник личностной беспомощности (Д.А. Циринг, А.В. Степаненко), опросник качества жизни (SF-36).

Методами математической статистики выступили: методы дескриптивной статистки, дискриминантный анализ (метод пошагового отбора предикторов на основе величины ƛ (лямбда Уилкса)). Данные о течении заболевания и о его изменении, стадии диагностики рака молочной железы были собраны при помощи анализа медицинских карт пациентов.

Проведение исследования было одобрено комитетом по биоэтике ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Томский государственный университет» (г. Томск, Россия) (№ 5 от 11 февраля 2021 г.). Пациенты были уведомлены о целях и задачах исследования и подписали письменное информированное согласие на проведение исследования.

Результаты и их обсуждение

С целью определения совокупности предикторов, связанных с изменением течения рака молочной железы, был применен дискриминантный анализ, в результате которого определен перечень переменных, классифицирующих выборку респондентов с разным течением онкозаболевания на протяжении пяти лет. В качестве предикторов были заложены способы совладающего поведения, когнитивные особенности, системные личностные характеристики (личностная беспомощность/самостоятельность), социодемографические и медицинские параметры, в качестве группирующего фактора – отнесенность испытуемого к группе в зависимости от того, изменилось течение заболевания или нет.

По результатам дискриминантного анализа 92,1 % исходных сгруппированных наблюдений классифицировано правильно. В табл. 1 представлены коэффициент ƛ (лямбда Уилкса), F-критерий и уровень значимости, характеризующие достоверные различия по каждой из изучаемых переменных для групп пациентов с различным течением болезни.

Результаты дискриминантного анализа с высокой степенью достоверности показали, что принадлежность к группам испытуемых в зависимости от изменения течения заболевания на протяжении пяти лет определяется показателями жизнестойкости, выраженностью базисного убеждения «Образ “Я”», интернальностью в отношении здоровья, а также течением и стадией заболевания.

 

Таблица 1.Результаты дискриминантного анализа: коэффициенты лямбда Уилкса, значения F-критерия и уровня значимости

Параметр	Лямбда Уилкса	F	Р
Течение болезни	0,234	44,151	< 0,001
Базисное убеждение «Образ “Я”»	0,105	17,368	< 0,001
Жизнестойкость	0,07	16,714	< 0,001
Стадия заболевания	0,026	18,968	< 0,001
Интернальность в области здоровья	0,017	20,077	< 0,001

 

Социодемографические переменные, рассматриваемые в настоящем исследовании, не являются, согласно полученным данным, предикторами, влияющими на изменение течения онкозаболевания. Характеристики, выступающие в качестве дискриминантных переменных, указанные в табл. 1, выступают в качестве переменных, различия по которым между группами женщин с различным течением заболевания на протяжении пяти лет статистически достоверны.

В табл. 2 приведены значения дискриминантных функций.

 

Таблица 2.Результаты дискриминантного анализа: основные статистики канонической дискриминантной функции

Функция	Собственное значение	Доля объясненной дисперсии, %	Лямбда Уилкса	Хи-квадрат	р
1	16,959	88,1	0,017	97,93	< 0,001
2	12,295	81,9	0,303	88,61	< 0,001

 

Представленные дискриминантные функции, согласно результатам исследования, информативны и объясняют 88,1 и 81,9 % дисперсии. Учитывая значение ƛ = 0,017 и ƛ = 0,303 при статистической значимости р < 0,001, можем сделать вывод, что набор дискриминантных переменных обладает хорошей дискриминативной способностью. Таким образом, изменение течения заболевания у женщин с раком молочной железы зависит от уровня жизнестойкости, образа «Я», интернального локуса контроля в области здоровья, стадии и течения болезни.

Согласно результатам проведенного исследования, женщины со стойкой ремиссией (на протяжении пяти лет) имеют более выраженное убеждение о собственной значимости, убеждены в том, что являются достойными любви и уважения в сравнении с пациентками, течение заболевания которых изменилось в ходе проведения исследования (M₁ = 31; M₂ = 20; M₃ = 29,5 (здесь и далее M₁ – среднее значение показателя для пациентов, течение болезни которых не изменилось, М₂ – среднее значение показателя для пациентов, течение болезни которых изменилось с благоприятного на неблагоприятное, M₃ – среднее значение показателя для пациентов, течение болезни которых изменилось с неблагоприятного на благоприятное)). Женщины с раком молочной железы, течение заболевания которых в ходе лонгитюдного исследования поменялось с благоприятного (ремиссия) на неблагоприятное (генерализация, рецидив, прогрессия, диагностика второго сопутствующего рака, смерть ввиду онкологического заболевания), в меньшей степени считают себя привлекательными и интересными, имеют невысокое мнение о себе, обращают внимание прежде всего на собственные недостатки, а не на достоинства. Тем не менее в данной группе пациенток высокие показатели жизнестойкости (M ₁ = 80,48; M₂ = 81; M₃ = 65,25). В исследовании жизнестойкости обращает на себя внимание тот факт, что пациентки, течение болезни которых поменялось с неблагоприятного на благоприятное, имеют низкую выраженность жизнестойкости, в сравнении с респондентами, течение болезни которых не изменилось или изменилось с благоприятного на неблагоприятное. Женщины, справившиеся с неблагоприятным течением болезни, имеют низкий уровень жизнестойкости. Согласно Д.А. Леонтьеву, «жизнестойкость – черта, характеризующаяся мерой преодоления личностью заданных обстоятельств, а в конечном счете мерой преодоления личностью самой себя» [17]. Однако в настоящем исследовании получены противоречивые данные относительно жизнестойкости, что требует дополнительного рассмотрения. Скорее всего, в совокупности с другими психологическими особенностями, в частности с положительным образом «Я» и экстернальностью в отношении здоровья, низкий уровень жизнестойкости позволяет женщинам доверять специалистам, следовать рекомендациям, сохраняя положительное представление о самой себе. Данные особенности, по-видимому, защищают от психологической дезадаптации, помогая пациенткам более эффективно справляться с опытом рака.

Локус контроля также выступает предиктором изменения течения рака молочной железы (M₁ = 1,56; M₂ = 12; M₃ = 3,5). Согласно полученным данным, у пациенток с изменением течения болезни с благоприятного на неблагоприятное выражена интернальность в отношении здоровья в сравнении с пациентками, течение болезни которых не изменилось или изменилось с неблагоприятного на благоприятное. Женщины с раком молочной железы, характеризующиеся неблагоприятным течением болезни к пятому году исследования, склонны полагаться в вопросах здоровья на самих себя, считают себя ответственными за состояние своего здоровья, причины болезни, как правило, находят в самих себе и считают, что выздоровление во многом зависит от их собственных действий. Перечисленные особенности в сочетании с негативным образом «Я» и высоким уровнем жизнестойкости выступают предикторами изменения течения рака молочной железы с благоприятного на неблагоприятное.

В табл. 3 представлены коэффициенты стандартизованной канонической дискриминантной функции, которые характеризуют вклад каждой переменной в значение дискриминантной функции с учетом влияния остальных переменных.

 

Таблица 3.Результаты дискриминантного анализа: коэффициенты канонической дискриминантной функции

Функция	Образ «Я»	Интернальность в отношении здоровья	Жизнестойкость	Стадия заболевания	Течение болезни
1	–2,968	0,668	2,042	0,987	1,802
2	–1,803	0,441	1,605	0,594	1,292

 

Базисное убеждение «Образ “Я”», жизнестойкость, течение и стадия заболевания вносят наибольший вклад в значение дискриминантной функции, разделяющей женщин в зависимости от изменения течения болезни. Так, кроме психологических предикторов изменения течения рака молочной железы, в набор дискриминантных переменных, определяющих принадлежность к группам испытуемых в зависимости от изменения течения заболевания, входят медицинские параметры: стадия и течение заболевания. Пациентки, течение болезни которых изменилось с благоприятного на неблагоприятное, находятся на III и IV стадиях заболевания и характеризуются неблагоприятным течением заболевания (преимущественно генерализация и прогрессирование болезни), при сопоставлении с данными пациенток, течение болезни которых не изменилось или изменилось на благоприятное в ходе проведения лонгитюдного исследования.

Выводы

Исследование предикторов изменения течения рака молочной железы носит пролонгированный характер, что позволяет увидеть динамику течения болезни в связи с субъективными психологическими факторами, индивидуальными особенностями самого больного человека на протяжении пяти лет. Чем длительнее период проведения лонгитюдного исследования, тем больше вероятность и надежность оценки эффектов изучаемых предикторов в течении болезни женщин с раком молочной железы.

В результате проведенного исследования обнаружено, что динамика течения болезни связана с медицинскими и психологическими показателями. Стадия и течение болезни, базисное убеждение о значимости и ценности собственного «Я», уровень жизнестойкости и локус контроля в отношении здоровья выступают значимыми предикторами изменения течения рака молочной железы.

Полученные данные являются необходимыми для решения практических задач увеличения продолжительности жизни и оказания психологической помощи социально уязвимой категории населения РФ – женщинам с раком молочной железы. Понимание механизмов, лежащих в основе психологических факторов выживаемости, дает ключ к помощи пациентам. Полученные результаты могут послужить основой для разработки системы психологической поддержки пациентов, больных злокачественными новообразованиями, на различных этапах диагностики и лечения.

 

Финансирование. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 19-18-00426-П, https://rscf.ru/project/19-18-00426/).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Вклад авторов:

Важенин А.В. – концепция и дизайн исследования.

Пахомова Я.Н. – сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста.

Пономарева И.В. – дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста.

Циринг Д.А. – концепция и дизайн исследования.

Ряжкин А.О. – обработка эмпирических данных, анализ полученных данных.

About the authors

A. V. Vazhenin

South Ural State Medical University

Email: vav222@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7912-9039

MD, PhD, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Oncology, Radiodiagnosis and Radiotherapy

Russian Federation, Chelyabinsk

Ya. N. Pakhomova

South Ural State Medical University; Tomsk State University

Author for correspondence.
Email: sizova159@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9000-7238

Candidate of Psychological Sciences, Senior Researcher of the Laboratory of Psychophysiology, Faculty of Psychology

Russian Federation, Chelyabinsk; Tomsk

I. V. Ponomareva

South Ural State Medical University; Tomsk State University

Email: ivp-csu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8600-3533

Candidate of Psychological Sciences, Associate Professor, Senior Researcher of the Laboratory of Psychophysiology, Faculty of Psychology

Russian Federation, Chelyabinsk; Tomsk

D. A. Tsiring

Tomsk State University

Email: l-di@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7065-0234

Doctor of Psychology, Professor, Chief Researcher of the Laboratory of Psychophysiology, Faculty of Psychology

Russian Federation

A. O. Ryazhkin

Chelyabinsk State University

Email: aoryazhkin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8309-8047

Candidate of Psychological Sciences, Senior Teacher

Russian Federation

References

Supplementary files