Possibilities of predicting early postoperative complications after surgical correction in infants of the first year of life with ventricular septal defect

Full Text

Введение

Несмотря на оптимистичные результаты хирургической коррекции дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), развитие миокардиальной дисфункции может осложнить течение раннего послеоперационного периода [1–15]. В литературе описано множество клинических сценариев миокардиальной дисфункции, развивающихся непосредственно после закрытия ДМЖП: синдром низкого сердечного выброса (СНСВ), синдром правожелудочковой дисфункции (СПЖД), синдром миокардиального повреждения (МП), аритмический синдром [1; 3; 12–14]. Послеоперационная дисфункция миокарда имеет широкий спектр установленных причин и патогенетических механизмов, но факторы риска и предикторы её развития остаются до конца не изученными [1; 15; 16]. Данные исследователей показывают, что сохраняющаяся в ряде случаев миокардиальная дисфункция, особенно правого желудочка (ПЖ), в отдаленном периоде может стать ведущей причиной субоптимального результата коррекции порока [3; 17]. Следовательно, тщательная динамическая оценка функции левого желудочка (ЛЖ) и ПЖ у детей с ДМЖП в до- и послеоперационном периоде является актуальной клинической задачей.

В повседневной клинической практике эхокардиография (ЭхоКГ) остаётся методом первой линии [6; 8]. Однако использование конвенциональных ЭхоКГ-показателей у детей с ДМЖП может предоставлять неполную функциональную информацию, так как гемодинамика порока, связанная с изменёнными условиями пред- и постнагрузки, может маскировать имеющуюся желудочковую дисфункцию [15; 17]. Ультразвуковые параметры продольной деформации (strain и strain rate) все чаще используются как универсальные маркёры нарушений контрактильности миокарда обоих желудочков у детей [4; 6; 8; 17]. Но насколько дооперационные значения ЭхоКГ-показателей связаны с риском развития миокардиальной дисфункции у детей первого года жизни с ДМЖП, как меняются эти переменные после хирургической коррекции порока и какова их предсказательная ценность для развития синдромов, связанных с миокардиальной дисфункцией, – остаётся не выясненным.

Цель исследование – изучить эхокардиографические (ЭхоКГ) показатели как возможные прогностические критерии развития осложнений, связанных с миокардиальной дисфункцией у детей первого года жизни с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), в раннем послеоперационном периоде после хирургической коррекции порока.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базе ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова» МЗ РФ (г. Пермь). Протокол исследования и форма информированного согласия на участие в исследовании одобрены локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава РФ (протокол № 3). Письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании получено от родителей всех детей. Все данные получены проспективно. Последовательно включались поступающие в стационар дети от одного месяца до года с изолированным перимембранозным ДМЖП при наличии следующих критериев: отношение легочного к системному кровотоку (Qp/Qs) ≥ 1,5: 1, отсутствие сопутствующей патологии, согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: предшествующий паллиативный этап коррекции; другие ВПС; вес при рождении менее 2 кг; гестационный возраст при рождении менее 36 недель. Группа сравнения – 125 клинически здоровых детей, сопоставимых с обследованными пациентами по полу, возрасту, весу, росту, площади поверхности тела (ППТ, базовые характеристики детей представлены в табл. 1). Пациенты обследовались в соответствии с клиническими рекомендациями [5]. Для оценки миокардиального повреждения определяли плазменный уровень тропонина I (TN-I) (норматив 0,034–0,120 нг/мл). Трансторакальную ЭхоКГ выполняли на ультразвуковом сканере Аcuson SС 2000 в соответствии с принятыми стандартами и протоколами [4; 6–9; 11; 18]. Все параметры оценивались в динамике: до операции, через 6 ч, через сутки и через 10 дней после операции. Закрытие ДМЖП выполнялось в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца. Для защиты миокарда и остановки сердца использовались два типа растворов: официнальный «Кустодиол» (в 50,2 % случаев, n = 103) и кровяная тепловая кардиоплегия («Дель Нидо», 49,7 % случаев, n = 102).

 

Таблица 1 Клинические и ЭхоКГ характеристики пациентов в группах сравнения

Показатель, единицы измерения	Пациенты с ДМЖП (n = 206), Ме [25; 75-й процентили]	Клинически здоровые дети (n = 125), Ме [25; 75-й процентили]	Результат Mann – Whitney U Test: Z (р) или р (chi-square)
Возраст, мес.	5 [3; 7]	5,9 [3; 9]	U = 11300,5; Z = –1,7 (p = 0,07)
Вес, кг	5,8 [5; 7]	6,3 [4, 2; 8]	U = 12446; Z = –0,4 (p = 0,66)
ППТ, м2	0,31 [0, 27; 0, 34]	0,33 [0, 2; 0, 37]	U = 33326,5; Z = –0,7 (p = 0,47)
Пол, % /n мальчиков	57,07 % / 117	56,8 % / 71	Р = 0,97
ЧСС, мин	133 [128; 141]	124 [111; 135]	U = 7417; Z = 6,4 (p = 0,0001) *
Рср ЛА, мм рт. ст.	34 [29, 9; 38, 7]	11,4 [10; 13, 8]	U = 126; Z = 15 (p = 0,00001) *
Ф.к. СН, Ross % (n)	I ф.к. – 7,8 % (n = 16) II ф.к. – 61,4 % (n = 126) III ф.к. – 30,7 % (n = 63)	–	–
Индекс площади ДМЖП, мм2/м2	89 [60; 121, 5]	–	–
Соотношение размера ДМЖП к ФК АК	0,9 [0, 7; 1, 1]	–	–
Qp/Qs	3 [2, 4; 3, 8]	–	–
Пиковый межжелудочковый градиент, мм рт. ст.	19 [14; 23]	–	–
Индекс КСО ЛЖ, мл/м2	27,06 [20, 8; 34]	28,7 [20, 2; 35]	U = 12601; Z = –0,26 (p = 0,8)
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2	46,2 [37, 8; 53, 2]	63 [55; 73]	U = 4546; Z = –9,8 (p = 0,00001) *
ФВ ЛЖ, %	66 [61; 69]	65 [63; 70]	U = 12620; Z = –0,2 (p = 0,81)
УИ, мл/м2	20,7 [17; 25, 8]	41,2 [36, 9; 47, 4]	U = 1098; Z = –13 (p = 0,00001) *
СИ, л/мин/м2	2,39 [1, 95; 2, 85]	4,63 [3, 8; 5, 3]	U = 1002; Z = –14 (p = 0,00001) *
SLV, %	«–» 14,6 [«–» 17,9; «–» 11,6]	«–» 20,3 [«–» 16; «–» 21]	U = 2544; Z = 12,2 (p = 0,00001) *
SR LV, с–1	«–» 0,87 [«–» 1,03; «–» 0,61]	«–» 0,96 [«–» 1,12; «–» 0,86]	U = 8550; Z = 5,07 (p = 0,00001) *
Е/А ЛЖ	1,1 [1–1, 3]	1,05 [1; 1, 1]	U = 9261; Z = 4,2 (p = 0,002) *
Е/em	8,1 [5; 12, 8]	3,9 [3, 4; 4, 5]	U = 3890; Z = 10,6 (p = 0,000001) *
E/A ПЖ	0,9 [0, 8; 1]	0,96 [0, 9; 1]	U = 8981; Z = –5,5 (p = 0,012) *
E/et	9 [7; 10]	3,1 [2, 3; 3, 7]	U = 860; Z = 14,2 (p = 0,001) *
Диаметр ПЖ, мм	16 [15; 16]	11 [10; 12]	U = 304; Z = 14,9 (p = 0,001) *
TAPSE, мм	7 [5; 8]	12 [11; 13]	U = 1200; Z = 13,8 (p = 0,001) *
ФИП ПЖ, %	35 [31; 40]	53 (49; 55)	U = 384,5; Z = 14,8 (p = 0,001) *
SRV, %	«–» 7,32 [«–» 9; «–» 5]	«–» 20,3 [«–» 21,5; «–» 8,3]	U = 10; Z = 15,22 (p = 0,001) *
SRRV, с–1	«–» 0,65 [«–» 0,92; «–» 0,48]	«–» 1,5 [«–» 1,95; «–» 1,1]	U = 2508; Z = 12,2 (p = 0,001) *

П р и м е ч а н и е : * – различия между группами статистически значимы; ППТ – площадь поверхности тела; ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; ф.к. – функциональный класс; СН – сердечная недостаточность; ФК АК – диаметр фиброзного кольца аортального клапана; Р_ср ЛА – среднее расчетное давление в лёгочной артерии; ЧСС – частота сердечный сокращений; индекс КСО ЛЖ – индекс конечно-систолического объёма левого желудочка; индекс КДО ЛЖ – индекс конечно-диастолического объёма ЛЖ; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; УИ – ударный индекс; СИ – сердечный индекс; S_LV – продольная деформация ЛЖ; SR_LV, с^–1 – скорость продольной деформации ЛЖ; Е/А ЛЖ – соотношение пиков трансмитрального кровотока в фазу раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ; Е/е_m – соотношение пиковой скорости раннего диастолического трансмитрального кровотока к пиковой скорости движения латеральной части фиброзного митрального кольца; Е/е_t – соотношение пиковой скорости раннего диастолического транстрикуспидального кровотока к пиковой скорости движения латеральной части фиброзного трикуспидального кольца; ПЖ – правый желудочек; TAPSE – систолическая экскурсия фиброзного кольца трикуспидального клапана; ФИП ПЖ – фракционное измерение ПЖ; S_RV – продольная деформация свободной стенки ПЖ; SR_RV – скорость продольной деформации свободной стенки ПЖ.

 

Изучались переменные: вариант кардиоплегии, время искусственного кровообращения (ВИК, медиана (Ме) 43 мин [38; 52]), длительность пережатия аорты (ДПА, Ме 25 мин [21; 32]). Для характеристики осложнений, сопровождавшихся миокардиальной дисфункцией в раннем послеоперационном периоде у детей с ДМЖП, были оценены следующие синдромы: СНСВ (стойкое снижение СИ < 2 л/мин/м² в течение первых суток, сохраняющееся на фоне проводимой терапии, +/– признаки тканевой гипоперфузии, олигурия, метаболический ацидоз, инотропная поддержка или экстракорпоральная мембранная оксигенация, ЭКМО); СПЖД (гипотония, повышение ЦВД > 15 мм рт. ст. при отсутствии рентгенологических признаков застоя в легких, низкое давление наполнения ЛЖ, снижение TAPSE и/или ФИП ПЖ ниже исходных значений); синдром МП (стойкое повышение уровня TN-I, сохраняющее максимальные значения через 24 ч после операции, сопровождающееся изменениями на ЭКГ в виде элевации или депрессии сегмента ST более 1 мм в 2 и более смежных отведениях, снижение ФВ ЛЖ < 50 %); аритмический синдром (наджелудочковые или желудочковые нарушения ритма сердца, требующие кардиоверсии) [1; 12–16]. Анализировались: продолжительность искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), потребность в кардиотонической поддержке (инотропный индекс (ИИ) и вазоактивный инотропный индекс (ВИЗ) за 1-е сут после операции), продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в стационаре, смерть.

Статистическую обработку результатов проводили в программе Statistica (версия 10) и MedCalc (версия 11.5.0.0). Непрерывные данные проверены с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Количественные данные представлены как медиана (Ме) и межквартильный размах (25-й и 75-й процентили [Q₂₅; Q₇₅]). Описательный анализ был выполнен с использованием таблиц частот для категориальных переменных (chi-square, с поправкой Yates). Сравнение исходных количественных показателей исследуемой группы и здоровых детей с учетом распределения, проводилось с помощью U-критерия Манна – Уитни. Множественные сравнения количественных параметров проведены с использованием Н-критерия Краскела – Уоллиса, а апостериорные сравнения – с применением теста Тьюки (Tukey HDS test). Корреляционный тест Спирмена использовался для оценки тесноты и направления связи между показателями (ранговый коэффициент корреляции – S_R). Значения p < 0,05 считались статистически значимыми. Проведен унивариантный регрессионный анализ для выявления значимых переменных (при р < 0,05). Многофакторная логистическая регрессия для определения значимых предикторов. В качестве дихотомической зависимой переменной в логистической регрессии было выбрано наличие или отсутствие любого синдрома с миокардиальной дисфункцией. ROC-анализ для определения чувствительности, специфичности, точек разделения дооперационных ЭхоКГ-показателей, обнаруживших предиктивное значение для послеоперационной миокардиальной дисфункции.

Результаты и их обсуждение

Пациенты с ДМЖП до операции закономерно различались, по сравнению со здоровыми обследованными, по следующим параметрам (см. табл. 1): частоте сердечных сокращений, расчётному среднему давлению в ЛА, диаметру ПЖ, КДО и ЛЖ, УИ и СИ. Различий в показателях ФВ ЛЖ у детей с ДМЖП и здоровых не было, но продольная механика ЛЖ была значимо снижена у пациентов с ДМЖП. У детей с ДМЖП выявлены более высокие показатели соотношений Е/А ЛЖ. Продольная механика свободной стенки ПЖ имели статистически значимые различия. Соотношения Е/А ПЖ и E/e_t были значимо выше, чем у здоровых обследованных. Значения TN-I (Ме 0,03 нг/мл [0, 02; 0, 05]) у детей с ДМЖП не превышали до операции нормативный диапазон. Госпитальной летальности не было. Герметичное закрытие дефекта было достигнуто в 97,01 % случаев (n = 199). Медиана продолжительности ИВЛ составила 20 ч, а ИВЛ более 24 ч потребовалась в 19 % случаев (n = 39). За первые сутки после операции Me ИИ и Me ВИЗ не различались и составили 3. Медиана продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии составила 2 дня, потребность находиться в ОРИТ более 5 дней обнаружилась в 13 % случаев (n = 27). Медиана длительности госпитализации составила 14 дней, необходимость в пребывании в стационаре более 18 дней была выявлена в 23,9 % случаев (n = 49).

Динамика ФВ ЛЖ характеризовалась максимальным снижением через 24 ч (Ме по сравнению с дооперационными значениями составила 27 %, р = 0,0001) с достижением дооперационных значений к 10-м сут после операции (табл. 2). СИ снижался раньше, чем ФВ ЛЖ, максимально через 6 ч (Ме снижения СИ по сравнению с дооперационными показателями составила 36 %, р = 0,00001) и также нормализовался к 10-м послеоперационным суткам, даже превышая дооперационные значения. Продольная механика ЛЖ, как и СИ, демонстрировали самые низкие значения раньше, чем снизилась ФВ ЛЖ: уже через 6 ч после операции (по сравнению с дооперационными данными) S_LV снизился на 51 % (р = 0,0001) а SR_LV на 38 % (р = 0,001) с оптимизацией до предоперационных значений к 10-м сут после операции. TN-I статистически значимо возрос через 6 ч после операции с последующей нормализацией к 10-му дню после операции. Концентрация тропонина через 6 ч после операции коррелировала с вариантом кардиоплегии (R_S = 0,38; р = 0,04), длительностью ИВЛ (R_S = 0,15; р = 0,03), продолжительностью пребывания в ОРИТ (R_S = 0,16; р = 0,04), индексом площади ДМЖП (R_S = 0,14; р = 0,02), а через сутки – с ВИК (R_S = 0,13; р = 0,03) и с ДПА (R_S = 0,25; р = 0,02). Параметры продольной механики свободной стенки ПЖ (S_RV снизился на 39 %, а SR_RV – на 22 % через 6 ч). Пиковое снижение TAPSE и ФИП ПЖ обнаружилось позже, через 24 ч (TAPSE снизился на 24 %, а ФИП ПЖ – на 26 %). Несмотря на тенденцию к улучшению, на 10-е послеоперационные сутки ФИП ПЖ и TAPSE не достигли исходного диапазона значений. В раннем послеоперационном периоде СНСВ выявлен у 6,3 % пациентов (n = 13), в 1,46 % случаев (n = 3) была использована ЭКМО (с последующим успешным отлучением через 96, 144, 168 ч). СИ через 24 ч после операции у пациентов с СНСВ составлял 1,4 против 2,66 л/мин/м² у детей без СНСВ (U = 211; Z = 5; p = 0,000001). Следует также отметить, что снижение СИ по сравнению с дооперационными значениями обнаружено у 80,4 % пациентов (n = 165), а снижение СИ менее 2 л/мин/м² выявлено у 34,6 % (n = 71) через 6 ч после операции, однако лишь у 6,3 % из 205 пациентов были признаки тканевой гипоперфузии, гиперлактатемии, нестабильности гемодинамики, у остальных же – только ЭхоКГ-маркёры, отражающие снижение функции ЛЖ, и уже через сутки у них отмечена нормализация или повышение СИ выше 2 л/мин/м². У пациентов с СНСВ ИИ в 1-е сут составил Ме 5,9, а ВИЗ – 20,5, что существенно отличалось от потребности в инотропной и вазоактивной поддержке у детей без СНСВ. Пациенты с СНСВ и без него также значимо различались по концентрации лактата сыворотки в первые послеоперационные сутки: у пациентов с СНСВ Ме составила 5,8, без СНСВ – 1,5 ммоль/л (U = 12; Z = 5,9; р = 0,00001).

 

Таблица 2 Основные ЭхОКГ показатели и тропонин I у детей с дефектом межжелудочковой перегородки до операции и в раннем послеоперационном периоде

Показатель, ед. измерения	До операции (I, n = 205)	Через 6 ч (II, n = 205)	Через 24 ч (III, n = 205)	Через 10 дней (IV, n = 205)	Kruskal – Wallis test, р (n = 820)	Tukey HSD test; Between MS
ТN-I, нг/мл	0,03 [0, 02; 0, 05]	6 [5, 4; 7, 1]	4,3 [3, 4; 5, 7]	0,1 [0, 1; 0, 2]	H (3) = 703, p = 0,0001*	1,8, df 816
Попарные сравнения	I–II p = 0,00008*	I–III p = 0,00008*	I–IV р = 0,25	II–III р = 0,00008*	II–IV р = 0,00008*	III–IV р = 0,00009*
ФВ ЛЖ, %	66 [61; 69]	55 [45; 60]	48 [40; 55]	52 [44; 58]	H (3) = 344, p = 0,0001*	84,8, df = 816
Попарные сравнения	I–II p = 0,00008*	I–III p = 0,00008*	I–IV р = 0,00008*	II–III р = 0,00008*	II–IV р = 0,8	III–IV р = 0,00009*
СИ, л/мин/м2	2,39 [1, 95; 2, 85]	1,52 [1, 06; 2, 08]	2,3[1, 7; 3, 1]	3,01[2, 55; 3, 6]	Н (3) = 244, р = 0,0001*	7, df = 816
Попарные сравнения	I–II p = 0,00008*	I–III p = 0,63	I–IV р = 0,00008*	II–III р = 0,00008*	II–IV р = 0,00008*	III–IV р = 0,00008*
SLV, %	«–» 14,6 [«–» 17,9; «–» 11,6]	«–» 3,5 [«–» 8; «–» 2,5]	«–» 12,1 [«–» 16,1; «–» 7,5]	«–» 15 [«–» 17,9; «–» 12,4]	H (3) = 311, p = 0,0001*	17,9, df = 816
Попарные сравнения	I–II p = 0,00008*	I–III p = 0,00008*	I–IV р = 0,9	II–III р = 0,00008*	II–IV р = 0,00008*	III–IV р = 0,00008*
SR LV, с–1	«–» 0,87 [«–» 1,03; «–» 0,61]	«–» 0,44 [«–» 1; «–» 0,3]	«–» 0,65 [«–» 0,85; «–» 0,48]	«–» 0,82 [«–» 1; «–» 0,68]	H (3) = 121, p = 0,0001*	1, df = 816
Попарные сравнения	I–II p = 0,00008*	I–III p = 0,63	I–IV р = 0,7	II–III р = 0,18	II–IV р = 0,00008*	III–IV р = 0,00008*
SRV, %	«–» 7,32 [«–» 9; «–» 5]	«–» 4 [«–» 8; «–» 3]	«–» 5 [«–» 6; «–» 4]	«–» 9 [«–» 12; «–» 6]	H (3) = 190, p = 0,0001*	1, df = 816
Попарные сравнения	I–II p = 0,00008*	I–III p = 0,00008*	I–IV p = 0,00008*	II–III р = 0,84	II–IV p = 0,00008*	III–IV р = 0,00008*
SRRV, с–1	«–» 0,65 [«–» 0,92; «–» 0,48]	«–» 0,44 [«–» 0,8; «–» 0,26]	«–» 0,41 [«–» 0,54; «–» 0,31]	«–» 0,55 [«–» 0,77; «–» 0,32]	H (3) = 93,3 p = 0,0001*	1, df = 816
SRRV попарные сравнения	I–II p = 0,00008*	I–III p = 0,00008*	I–IV p = 0,0005*	II–III р = 0,1	II–IV p = 0,009*	III–IV р = 0,00008*
ФИП ПЖ, %	35 [31; 40]	30 [26; 33]	25 [20; 29]	29 [26; 32]	H (3) = 226,9, p = 0,0001*	43, df = 816
Попарные сравнения	I–II p = 0,00008*	I–III p = 0,00008*	I–IV p = 0,00008*	II–III р = 0,00008*	II–IV p = 0,9	III–IV р = 0,00008*
TAPSE, мм	7 [5; 8]	4,2 [3, 6; 5, 5]	4 [3; 4, 5]	6 [5; 8]	H (3) = 261, p = 0,0001*	3,4, df = 816
Попарные сравнения	I–II p = 0,00008*	I–III p = 0,00008*	I–IV p = 0,08	II–III р = 0,05	II–IV p = 0,00008*	III–IV р = 0,00008*
Е/А ПЖ	0,9 [0, 8; 1]	0,75 [0, 79; 0, 9]	0,9 [0, 72; 1]	0,74 [0, 65; 0, 9]	H (3) = 55,4, p = 0,00001*	0,1, df = 816
Попарные сравнения	I–II p = 0,7	I–III p = 0,3	I–IV p = 0,04*	II–III р = 0,03*	II–IV p = 0,37	III–IV р = 0,0001*
E/et	9 [7; 10]	9,8 [8; 11]	10 [8, 5; 11]	10 [8; 12]	H (3) = 30,1, p = 0,00001*	7,8, df = 816
Попарные сравнения	I–II p = 0,03*	I–III p = 0,0003*	I–IV p = 0,00009*	II–III р = 0,54	II–IV p = 0,36	III–IV р = 0,9

П р и м е ч а н и е : * – различия статистически значимы; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; СИ – сердечный индекс; S_LV – продольная деформация ЛЖ; SR_LV, с^–1 – скорость продольной деформации ЛЖ; Е/А ПЖ – соотношение пиков транстрикуспидального кровотока в фазу раннего и позднего диастолического наполнения ПЖ; Е/е_t – соотношение пиковой скорости раннего диастолического транстрикуспидального кровотока к пиковой скорости движения латеральной части фиброзного трикуспидального кольца; ПЖ – правый желудочек; TAPSE – систолическая экскурсия фиброзного кольца трикуспидального клапана; ФИП ПЖ – фракционное измерение ПЖ; S_RV – продольная деформация свободной стенки ПЖ; SR_RV – скорость продольной деформации свободной стенки ПЖ; «–» здесь и далее знак «минус».

 

Выявлены корреляции таких дооперационных показателей и интраоперационных факторов с развитием СНСВ у обследованных детей в раннем послеоперационном периоде, как: S_LV (S_R = 0,72; р = 0,02), S_RV (S_R = 0,48; р = 0,01), индекс площади ДМЖП (S_R = 0,62; р = 0,01), ДПА (S_R = 0,49; р = 0,03), УИ (S_R = – 0,14; р = 0,01), ФИП ПЖ (SR = –0,31; р = 0,04), вес пациента (S_R = –0,47; р = 0,001), возраст (S_R = –0,5; р = 0,001).

СПЖД обнаружен у 3,14 % (n = 7) пациентов в первые послеоперационные сутки. Выявлена существенная разница в показателях S_RV и SR_RV на 1-е сут после операции у пациентов с СПЖД (Me S_RV – 1 %; Ме SR_RV – 0,12 с^–1) (Ме S_RV – 5 %; U = 2; Z = 4; р = 0,00008; Me SR_RV – 0,46 с^–1; U = 49, Z = –4,2; р = 0,00003). Обращает на себя внимание значимое угнетение параметров S_RV и SR_RV у 50,7 % пациентов (n = 104) через 6 ч после операции, однако у 47,3 % детей выявленные ЭхоКГ-изменения не сопровождались клиническими проявлениями ПЖ недостаточности и имели тенденцию к улучшению к концу первых суток после операции. Кроме того, у больных с СПЖД выявлены более низкие значения СИ (Ме 2,06 л/мин/м²) по сравнению с пациентами без СПЖД (Ме 2,3 л/мин/м²; U = 316; Z = 4,5; р = 0,007). Некоторые дооперационные ЭхоКГ-параметры обнаружили статистически значимую связь с СПЖД после операции: S_RV (S_R = 0,51; р = 0,001), SR_RV (S_R = 0,27; р = 0,001), индекс площади ДМЖП (S_R = 0,23; р = 0,01), Qp/Qs (S_R = 0,24; р = 0,002), среднее расчётное давление в ЛА (S_R = 0,45; р = 0,001).

Синдром МП через сутки после операции выявлен в 10,7 % случаев (n = 22). Концентрация TN-I (см. табл. 2) у пациентов с синдромом МП на 1-е сут после операции существенно отличалась от таковой у пациентов без него. ФВ ЛЖ у пациентов с синдромом МП была статистически значимо ниже, чем у пациентов без МП. Следует указать, что через сутки после операции ФВ ЛЖ снизилась, по сравнению с дооперационными значениями, в 82,9 % случаев (n = 170), но в 72 % случаев не была ассоциирована с синдромом МП. Пациенты с синдромом МП и без него также достоверно различались по СИ. Параметры S_LV и SR_LV в первые послеоперационные сутки также существенно различались: у пациентов с синдромом МП: Ме S_LV составила «–» 5,1 %, Ме SR_LV – «–» 0,38 с^–1, тогда как у детей без синдрома МП Ме S_LV составила «–» 10,4 %, Ме SR_LV – «–» 0,5 с^–1 (U = 9; Z = –4,4; р = 0,001 и U = 61; Z = –2,5; р = 0,008 соответственно). Обнаружены корреляции таких дооперационных показателей и интраоперационных факторов с развитием синдрома МП, как возраст пациента (S_R = –0,34; р = 0,001), ППТ (R_S = –0,42; р = 0,01), ВИК (S_R = 0,39; р = 0,02), ДПА (S_R = 0,34; р = 0,02), S_LV (S_R = 0,21; р = 0,02), индекс площади ДМЖП (S_R = 0,19; р = 0,02).

Аритмический синдром выявлен в 4,87 % (n = 10) случаев у пациентов в первые послеоперационные сутки. У детей с аритмическим синдромом отмечен существенно сниженный S_LV, Ме которого в первые послеоперационные сутки составила «–» 6,05 %, тогда как у детей без нарушений ритма Ме S_LV составила «–» 12,4 % (U = 614; Z = –1,9; р = 0,04). ФВ ЛЖ у пациентов с аритмическим синдромом была статистически значимо ниже (Ме 29,5 %) по сравнению с пациентами без аритмий (Ме 48 %; U = 504; Z = –2,5; р = 0,01). Отмечена достоверная разница в концентрации лактата сыворотки в первые послеоперационные сутки: у пациентов с аритмическим синдромом Ме лактата составила 2,5, без нарушений ритма – Ме 1,4 ммоль/л (U = 204; Z = –2,5; р = 0,01). Обнаружена существенная разница в ЭхоКГ-параметре, отражающем давление наполнения ПЖ у пациентов с аритмическим синдромом и без него (Ме Е/е_t 11 против Ме 8,4 соответственно; U = 586; Z = –2,1; р = 0,03). Выявлены корреляции таких дооперационных переменных и интраоперационных факторов с развитием аритмического синдрома в раннем послеоперационном периоде, как ФВ ЛЖ (S_R = – 0,24; р = 0,01), S_RV (S_R = 0,13; р = 0,01), индекс площади ДМЖП (S_R = 0,15; р = 0,02), ДПА (S_R = 0,4; р = 0,01), ППТ (S_R = – 0,16; р = 0,03). Таким образом, в раннем послеоперационном периоде осложнения, сопровождавшиеся проявлениями миокардиальной дисфункции, выявлены в 30,2 % случаев (n = 62). Пациенты с синдромами, ассоциированными с миокардиальной дисфункцией, и без таковой существенно различались по длительности ИВЛ (с дисфункцией Ме 30 ч, без дисфункции Ме 20,9 ч; U = 3690; Z = 2,9; p = 0,04), длительности пребывания в ОРИТ (с дисфункцией Ме 3 дня, без дисфункции Ме 1,3 дня; U = 3321; Z = 2,8; p = 0,002) и продолжительности госпитализации (с дисфункцией Ме 18 дней, без дисфункции Ме 12 дней, U = 4432, Z = 2,5, p = 0,004). Значимые по результатам корреляционного анализа ЭхоКГ-переменные были включены в одномерный, затем в многомерный логистический регрессионный анализ, где определены дооперационные предикторы развития синдромов, связанных с миокардиальной дисфункцией в раннем послеоперационном периоде: S_LV, S_RV, ФИП ПЖ, среднее расчётное давление в ЛА, индекс площади ДМЖП (табл. 3). Выполнен ROC-анализ с изучением чувствительности, специфичности и точек разделения для S_LV, S_RV, ФИП ПЖ, среднего расчётного давления в ЛА, индекса площади ДМЖП в отношении способности предсказать развитие синдромов, связанных с миокардиальной дисфункцией в раннем послеоперационном периоде. Обнаружено, что индекс площади ДМЖП обладал максимальной чувствительностью (85 %, AUC 0,89) c точкой разделения > 100,5 мм²/м², а максимальной специфичностью – такие параметры, как S_LV (97 %, AUC 0,95) c точкой разделения > «–» 12 % и среднее расчётное давление в ЛА (87,4 %, AUC 0,78) c точкой разделения > 38 мм рт. ст. (рисунок, табл. 4).

 

Таблица 3 Результаты многомерного логистического регрессионного анализа ЭхоКГ-переменных для прогноза синдромов, связанных с миокардиальной дисфункцией

Показатель, ед. измерения	В	SE	Хи квадрат Вальда	Отношение шансов	95 % ДИ	Р
SLV, %	–11,3	1,8	40,8	2,69	1,6–30	0,00001*
SRV, %	–2,4	0,5	18,3	1,04	0,5–11,8	0,0001*
ФВ ЛЖ, %	0,38	0,9	0,15	–	–	0,08
ФИП ПЖ, %	2,69	0,6	1,61	0,9	0,25–2	0,04*
СИ, л/мин/м2	–3,4	4,2	0,5	–	–	0,06
Рср ЛА	7,16	1,1	26,7	1,6	0,9–13	0,0001*
Qp/Qs	–4,9	5,7	0,7	–	–	0,09
Индекс площади ДМЖП мм2/м2	6,98	0,9	50,1	2,7	1,7–40,8	0,00001*

П р и м е ч а н и е : * – различия статистически значимы; В – коэффициент регрессии, SE – стандартная ошибка; ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал; ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; Р_ср ЛА – среднее расчетное давление в лёгочной артерии; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; СИ – сердечный индекс; S_LV – продольная деформация ЛЖ; SR_LV, с^–1 – скорость продольной деформации ЛЖ; ФИП ПЖ – фракционное измерение ПЖ; S_RV – продольная деформация свободной стенки ПЖ; SR_RV – скорость продольной деформации свободной стенки ПЖ.

 

Таблица 4 Сравнительная характеристика чувствительности, специфичности, площади под кривой дооперационных ЭхоКГ-предикторов для прогноза синдромов, связанных с миокардиальной дисфункцией в раннем послеоперационном периоде

Показатель, ед. измерения	Se	Sp	cut-off value	AUC	SE	Z статистика	95 % ДИ	Р
SLV, %	79	97	> «–» 12	0,95	0,01	30,9	0,91–0,97	0,0001*
SRV, %	66,1	79	> «–» 6	0,8	0,03	8,9	0,74–0,85	0,0001*
Индекс площади ДМЖП, мм2/м2	85,5	84,6	100,5	0,89	0,02	16	0,8–0,9	0,0001*
ФИП ПЖ, %	41,9	69,9	< 32	0,52	0,04	0,35	0,4–0,58	0,7
Рср ЛА, мм рт. ст.	58,1	87,4	> 38	0,78	0,03	7,79	0,72–0,83	0,0001*

П р и м е ч а н и е : * – различия статистически значимы; Se (Sensitivity) – чувствительность параметра, Sp (Specificity) – специфичность параметра; cut-off value – точка разделения; AUC (Area Under Curve) – численный показатель площади под кривой; SE – стандартная ошибка; ДИ – доверительный интервал, ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; Р_ср ЛА – среднее расчётное давление в лёгочной артерии; S_LV – продольная деформация ЛЖ; SR_LV, с^–1 – скорость продольной деформации ЛЖ; ФИП ПЖ – фракционное измерение ПЖ; S_RV – продольная деформация свободной стенки ПЖ.

 

Рис. ROC-кривые дооперационных ЭхоКГ-параметров для прогноза синдромов, связанных с миокардиальной дисфункцией в раннем послеоперационном периоде: ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек, ФИП ПЖ – фракционное изменение площади ПЖ, ЛА – лёгочная артерия

 

Миокардиальная дисфункция после хирургического лечения ДМЖП у детей первого года жизни остаётся значимой проблемой [12; 15]. Диагностические критерии синдромов, существенно варьируются, но они всегда ассоциируются с осложнённым послеоперационным периодом и негативно влияют на ближайший и отделённый прогноз [1; 2; 12–15; 17]. В нашей работе показано, что ЭхоКГ-показатели, на которые полагаются клиницисты в оценке функции миокарда и ЛЖ и ПЖ, снижались в раннем послеоперационном периоде с временными закономерностями. Так, СИ, параметры продольной механики желудочков продемонстрировали максимальное ухудшение через 6 ч, а ФВ ЛЖ, TAPSE и ФИП ПЖ – через сутки после операции. Однако снижение ЭхоКГ-показателей, отражающих миокардиальную дисфункцию, не всегда сопровождалось какими-то клиническими проявлениями. Так, СНСВ выявлен только у 6,3 % пациентов, хотя СИ снижался в 80,4 % случаев, а СПЖД обнаружен у 3,14 % детей, тогда как ЭхоКГ-маркеры сниженной функции ПЖ (TAPSE, ФИП ПЖ) выявлялись в 50,7 % случаев. По сравнению с исходными данными, ФВ ЛЖ снижалась через сутки после операции в 82,9 % случаев, однако только в 10,7 % случаев угнетение ФВ ЛЖ было ассоциировано с синдромом МП и в 4,87 % случаев с аритмическим синдромом. Данные особенности практически облигатного снижения функциональных ЭхоКГ-показателей без клинических проявлений можно объяснить, прежде всего, особенностями гемодинамики, развивающимися тотчас после закрытия ДМЖП: изменениями условий пред- и постнагрузки. И, как показывают исследования и результаты, полученные нами, у таких пациентов, как правило, происходит быстрая нормализация показателей систолической функции – уже к 24 ч после операции [1; 12; 19]. Но в 30,2 % случаях ЭхоКГ-признаки нарушенной функции желудочков сопровождались клиническими проявлениями острой ЛЖ, ПЖ или бивентрикулярной недостаточности, требовавшей продленной ИВЛ, инотропной и даже (в 3 случаях) механической поддержки кровообращения. В таком случае возможны два патогенетических сценария: исходная субклиническая дисфункция миокарда, недооцененная традиционными ЭхоКГ-переменными или возникшая на фоне операционной травмы или других особенностей интраоперационного периода (повреждение миокарда во время кардиоплегической остановки сердца, в ходе хирургического вмешательства, длительные ВИК и ДПА) миокардиальная дисфункция. В проведенном анализе определены наиболее чувствительные и специфичные дооперационные ЭхоКГ-переменные, связанные с синдромами, сопровождающимися послеоперационной дисфункцией миокарда. Было выявлено, что у детей с послеоперационной дисфункцией миокарда до операции определялись больший индекс площади ДМЖП, более высокие значения среднего расчетного давления в лёгочной артерии, более низкие параметры продольной деформации обоих желудочков. Во многих научных работах показана корреляция линейных размеров ДМЖП и послеоперационной дисфункции миокарда, что связанно как с отсутствием сократительного вклада части межжелудочковой перегородки вследствие заплаты, так и с появлением внутри- и межжелудочковой десинхронии [13; 15; 17]. В нашей работе установлено, что именно индекс площади ДМЖП > 100,5 мм²/м² был независимо связан с появлением миокардиальной дисфункции после операции (отношение шансов 2,7; 95%-ный доверительный интервал 1,7–40,8; P = 0,00001). Дополнить традиционные ЭхоКГ-измерения ДМЖП именно этим параметром кажется целесообразным, поскольку стандартно оцениваемые в практике показатели, такие как линейные размеры дефекта, отношение одного из размеров к фиброзному кольцу аортального клапана и допплерографические гемодинамические критерии (трансвентрикулярный межжелудочковый градиент и Qp/Qs), не показали предиктивной значимости для развития синдромов, связанных с послеоперационной миокардиальной дисфункцией. Дооперационным ЭхоКГ-предиктором синдромов послеоперационной дисфункции миокарда с высокой специфичностью (87,4 %, AUC 0,78; р = 0,0001) оказалось среднее расчётное давление в ЛА > 38 мм рт. ст. Обнаружение предсказательной способности повышенного давления в ЛА у детей с ДМЖП в отношении послеоперационной дисфункции миокарда согласуется с подтвержденными ранее данными о связи лёгочной гипертензии с повышенной ПЖ постнагрузкой, нарушенным вентрикулоартериальным сопряжением ПЖ и ЛА, что приводит к ПЖ недостаточности, а затем к ЛЖ и бивентрикулярной дисфункции [1; 6]. Также ЭкоКГ-предиктором послеоперационной дисфункции миокарда с чувствительностью 66,1 % и специфичностью 79 % (AUC 0,8; р = 0,0001) показал себя S_RV > «–» 6 %. Как известно, продольная деформация свободной стенки ПЖ является одним из ЭхоКГ-маркёров его контрактильной способности, так как именно эта часть желудочка обеспечивает до 80 % его ударного объёма. Также S_RV относительно независим от условий пред- и постнагрузки и является первым параметром, который уменьшается по мере прогрессирования перегрузки объёмом и сопротивлением ПЖ [1–3]. В противоположность перечисленным характеристикам S_RV, TAPSE лишь отражает движение аннулярной плоскости, то есть функцию в продольном направлении только базальных отделов ПЖ; он значительно зависим от многих факторов гемодинамики, прежде всего от преднагрузки, что в условиях лево-правого шунта может привести к переоценке функции ПЖ. Поэтому дооперационный TAPSE не был связан с послеоперационной миокардиальной дисфункцией. Возможно, по тем же причинам ФИП ПЖ показал себя как «бесполезный классификатор» (AUC 0,52; р = 0,7). Дооперационным параметром, продемонстрировавшим самую высокую специфичность (97 % AUC 0,95; р = 0,0001) в отношении развития синдромов с послеоперационной дисфункцией миокарда, в обследованной когорте детей с ДМЖП был S_LV с точкой разделения > «–» 12 %. Полученные данные относительно информативности показателей дооперационной продольной механики в отношении послеоперационного прогноза функции желудочков согласуются с большим количеством накопленных в настоящее время данных о способности показателей деформации выявлять субклиническую дисфункцию миокарда [16; 17; 19]. Дети с синдромами, ассоциированными с послеоперационной дисфункцией миокарда, дольше находились на ИВЛ, в ОРИТ и стационаре. Дополнение стандартного дооперационного ЭхоКГ-протокола показателями, продемонстрировавшими предикторную ценность для ранней послеоперационной миокардиальной дисфункции с учетом полученных точек разделения переменных, должно способствовать оптимизации тактики ведения пациента, а значит снижению рисков неблагоприятных исходов. Безусловно, требуется тщательный анализ динамики функции ЛЖ и ПЖ у этой уязвимой группы пациентов в отдаленные сроки наблюдения.

Выводы

1. После операции миокардиальная дисфункция (МД) выявлена в 30,2 % случаев.
2. S_LV и S_RV у детей с МД демонстрируют ухудшение контрактильности желудочков раньше, чем традиционные показатели систолической функции.
3. Дооперационные S_LV > «–» 12 %, S_RV > «–» 6 %, индекс площади ДМЖП > 100,5 мм²/м², среднее расчётное давление в лёгочной артерии > 38 мм рт. ст. являются независимыми предикторами осложнений, сопровождающихся МД в первые сутки после закрытия ДМЖП.
4. Осложнения, связанные с МД, ассоциированы с более длительной ИВЛ, продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

 

About the authors

P. V. Lazarkov

E.A. Vagner Perm State Medical University; S.G. Sukhanov Federal Center for Cardiovascular Surgery

Author for correspondence.
Email: pvlazarkov@gmail.com

postgraduate student of the Department of Hospital Therapy and Cardiology, cardiovascular surgeon

Russian Federation, Perm; Perm

Е. N. Orekhova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: pvlazarkov@gmail.com

MD, PhD, Associate Professor, Department of Hospital Therapy and Cardiology

Russian Federation, Perm

Ya .B. Khovaeva

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: pvlazarkov@gmail.com

MD, PhD, Professor, Head of the Department of Internal Diseases and Family Medicine

Russian Federation, Perm

V. А. Belov

E.A. Vagner Perm State Medical University; S.G. Sukhanov Federal Center for Cardiovascular Surgery

Email: pvlazarkov@gmail.com

Chief Physician

Russian Federation, Perm; Perm

О. V. Soloviev

Kirov State Medical University

Email: pvlazarkov@gmail.com

MD, PhD, Professor, Head of the Department of Faculty Therapy

Russian Federation, Kirov

References

Supplementary files