A method of packing severe liver injury

Yuri Shapkin; Шапкин Юрий Григорьевич; Yuri Chalyk; Чалык Юрий Викторович; Nikolai Yuryevich Stekolnikov; Стекольников Николай Юрьевич; Andrey Evgenievich Katalnikov; Катальников Андрей Евгеньевич; Vladislav Valerevich Ashevskiy; Ашевский Владислав Валерьевич

doi:10.17816/pmj414%p

A method of packing severe liver injury

Authors: Shapkin Y.¹, Chalyk Y.¹, Stekolnikov N.Y.¹, Katalnikov A.E.¹, Ashevskiy V.V.¹
Affiliations:
1. Saratov State Medical University
Section: Clinical case
Submitted: 06.03.2024
Accepted: 26.08.2024
Published: 26.08.2024
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/628820
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj414%25p
ID: 628820

Cite item

Abstract

Purpose. Represent the technique of packing severe liver injuries using a more voluminous packing material, which should include sterile medical drapes, in order to achieve adequate hemostasis.

Materials and methods. Materials and methods. The results of surgical treatment of 23 patients with closed liver damage of IV degree according to E. Moore are represented. In case of severe combined injury, unstable hemodynamics and extremely severe condition of the patient, a method of tamponing liver wounds with a single tampon material (one operating cotton sheet) without mobilizing of the hepatic ligaments allows quickly and effectively reach hemostasis.

Results. Thirteen patients recovered, and in 10 cases, there was a fatal outcome. In all analyzed cases, hemostasis was adequate. Tampons have been removed after stable hemostasis. In two cases, it was the next day, in seven cases on the second day, in five cases on the third day. In one, case it at day 5 and in another case at day six. In seven cases, tampons were not been removed until the lethal outcome.

Conclusions. The represented method of tamponing severe liver damage in most cases helps to achieve adequate hemostasis, does not require special physical and financial costs and is available to most general surgeons.

Keywords

Severe liver injury, liver tamponade, liver tamponade with sheets, damage control surgery.

Full Text

Введение

Лечение тяжёлых травм печени остаётся сложной задачей хирургии повреждений, сопровождающиеся высокой летальностью [1, 2]. Повреждение печени в подобной ситуации встречается в структуре тяжёлых сочетанных повреждений и политравмы, сопровождается травматическим шоком. Эти обстоятельства и определяет тактику оказания хирургической помощи в рамках стратегии «damage control», в которой указывается, что в подобных ситуациях вне зависимости от уровня травмоцентра тампонирование разрывов III-IV степени (по Moore E.E., 1989) является первым этапом остановки кровотечения [3, 4, 5]. Наш опыт марлевого тампонирования тяжёлых повреждений печени, с применением сшитых в «ленту» тампонов показал, что тампонада может стать методом окончательной остановки кровотечения при травме печени без необходимости повторных как гемостатических вмешательств, так и релапаротомии для удаления тампонов [6]. Однако, марлевое тампонирование предусматривает предварительное создание временного гемостаза, что требует дополнительного времени у пострадавшего в критическом состоянии. Кроме того, удлиняет операцию сшивание между собой и размещение большого количества тампонов при тяжелых разрывах печени с созданием адекватного давления для остановки крово- и желчеистечения.

Несмотря на многолетний опыт применения тампонады при травме печени, идет постоянный поиск способов оптимизации методики тампонирования. Так предложен и широко применяется метод пакетирования печени [7], требующий широкой мобилизации органа, что также затруднительно в условиях реанимационного характера операции. Заполнение поддиафрагмального пространства пачками салфеток для обеспечения тампонирующего эффекта предлагает А.С. Ермолов и соавт. (2003), основываясь на опыте института им. Н.В. Склифосовского [8]. D. V. Feliciano ¹ в таких случаях предлагает размещать между печенью и стенками брюшной полости пачки марлевых салфеток, с помощью чего достигается нужная степень компрессии и механический гемостаз, в дальнейшем накладывают лапаростому со сведением кожной раны для сохранения давления. Предпринимаются попытки создания устройства для управляемой компрессии поврежденной печени [9].

Таким образом, к настоящему времени в хирургии повреждений печени тампонирование сохраняет актуальность, несмотря на попытки отказа от данной методики [10], поэтому совершенствование способов тампонады, оптимизация сроков удаления тампонов, по-прежнему, являются актуальной задачей ургентной хирургии.

Материалы и методы

В исследовании представлен опыт применения тампонады печени хирургическими простынями в условиях травматического шока при тяжёлых сочетанных повреждениях. Проанализированы результаты оперативного лечения 23 пациентов с закрытыми повреждением печени IV степени по E. Moore, находившихся на лечении в клинических базах кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России», за период с 1996 по 2020 г. Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266). Исследование носило характер проспективных наблюдений. Критерием включения являлись разрывы печени IV степени по E.Moore, как изолированного, так и в составе сочетанных повреждений. Критерием исключения служили повреждения печени других степеней тяжести. Статистическая обработка не выполнялась, поскольку основной целью работы явилось представление первых результатов использования методики гемостаза.

Применяемый метод заключался в одномоментном тугом заполнении пространства между печенью и стенками брюшной полости объемным материалом («комком»), обеспечивая равномерное сдавление ран печени стенками брюшной полости, диафрагмой и самим тампонирующим материалом. У пострадавших с абдоминальной травмой и развитием шока различной степени выполняли срединную лапаротомию и ревизию брюшной полости. В случае интраоперационного выявления массивной кровопотери и разрыва печени IV степени по E.Moore, в условиях нестабильной гемодинамики, крайне тяжелого состояния пострадавшего одномоментно туго заполняли пространство между печенью и стенками брюшной полости стерильной операционной простыней без предварительной мобилизации правой доли, обеспечивая равномерное сдавление ран печени стенками брюшной полости, диафрагмой и самим тампонирующим материалом. Операция заканчивалась наложением лапаростомы со сведением кожи для сохранения давления. Это является первым этапом концепции Damage control. Вторым этапом пострадавшему проводили интенсивную терапию до стабилизации состояния. После его стабилизации в течение суток производили удаление тампонирующего материала для исключения развития синдрома абдоминальной гипертензии. Время удаления тампонов могло быть пролонгировано ввиду тяжести состояния пациента. Третий этап концепции Damage control – окончательный гемостаз – осуществлялся, при необходимости, при извлечении тампонов.

Результаты. С 1996 г. на клинических базах кафедры общей хирургии было прооперировано 23 пациента с закрытыми повреждениями печени IV степени, у которых в качестве тампонирующего материала использовали операционную простыню (простыни).

В качестве наглядной демонстрации применяемой методики представлен следующий клинический пример.

Клинический случай 1.

Пациентка К., 18 лет, поступила в стационар после получения повреждений в результате ДТП. Состояние при поступлении крайне тяжелое, обусловлено травматическим шоком. У больной была диагностирована тяжелая сочетанная травма: закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Ушиб груди. Ушиб сердца. Закрытая травма живота. Забрюшинная гематома. Ушиб правой почки. Травматический шок 3 степени. Учитывая характер травмы, больной в экстренном порядке выполнена лапаротомия. При этом в брюшной полости обнаружено 2000 мл крови со сгустками. По удалению крови и сгустков выявлены множественные звездчатые разрывы правой доли печени по диафрагмальной поверхности, IV степени по E.Moore, продолжающееся кровотечение. Обнаружена забрюшинная гематома в проекции правой почки. Выполнена немедленная тампонада печени стерильной операционной простыней по вышеописанному способу. При дальнейшей ревизии других повреждений органов брюшной полости не выявлено. Рассечен задний листок брюшины над гематомой, ревизована правая почка – повреждений не обнаружено. Брюшная полость дренирована. Наложена лапаростома со сведением кожи для сохранения давления. В послеоперационном периоде больная находилась в отделении реанимации, где ей проводились мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, восполнение дефицита объема циркулирующей крови, устранение коагулопатии, симптоматическая терапия. По стабилизации состояния, через 1 сутки больной в операционной выполнено удаление тампона – гемостаз стабильный. Раны ушиты П-образными швами с тампонадой прядью большого сальника, рецидива кровотечения не отмечено. Дальнейший послеоперационный период протекал стабильно.

В трех наблюдениях, при локальном висцеральном повреждении и массивной кровопотере, тампонирование простыней осуществляли подпеченочно (Рис.1).

Рис.1. Подпеченочное тампонирование простыней

При наличии разрывов в проекции вентральной поверхности или ран, переходящих с диафрагмальной на вентральную часть правой доли, мы дополнительно применяли еще одну или две простыни. Гемостаз таких повреждений осуществляли следующим образом. Выполняли срединную лапаротомию и ревизию брюшной полости. В случае интраоперационного выявления массивной кровопотери и разрыва печени 4 ст. по E.Moore в условиях нестабильной гемодинамики и крайне тяжелого состояния пострадавшего, выполняли тампонаду диафрагмальной и вентральной поверхности печени единым тампонирующим материалом (по одной операционной простыне) без разрушения связочного аппарата печени с фиксацией комплекса «печень-тампоны». При необходимости тампонаду можно дополнить третьей простыней.

Операция закончена наложением лапаростомы со сведением кожи для сохранения давления. Вторым этапом пострадавшему проводили интенсивную терапию до стабилизации состояния. После его стабилизации в течение суток производили удаление тампонирующего материала для исключения развития синдрома абдоминальной гипертензии.

Клинический случай 2.

Пациент З., 37 лет, поступил в стационар после получения повреждений в результате ДТП. Состояние при госпитализации – крайне тяжелое, обусловлено травматическим шоком. У больного была диагностирована тяжелая сочетанная травма: закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Закрытая травма живота. Забрюшинная гематома. Ушиб правой почки. Закрытый вывих левого бедра. Закрытый перелом костей верхней трети правой голени. Закрытый перелом III плюсневой кости справа. Травматический шок 3 степени. Учитывая характер травмы, больному в экстренном порядке выполнена лапаротомия. При этом в брюшной полости обнаружено 2000 мл крови со сгустками. По удалению крови и сгустков выявлены множественные звездчатые разрывы правой доли печени по диафрагмальной поверхности с переходом на висцеральную IV степени по E. Moore, продолжающееся кровотечение. Выполнена тампонада печени стерильными операционными простынями по способу описанному выше. При дальнейшей ревизии других повреждений органов брюшной полости не выявлено. Брюшная полость дренирована. Наложена лапаростома со сведением кожи для сохранения давления. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении, где проводились мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, восполнение дефицита объема циркулирующей крови, устранение коагулопатии, симптоматическая терапия. По стабилизации состояния, через одни сутки больному в операционной выполнено удаление тампона – гемостаз стабильный (Рис.2). Раны ушиты П-образными швами с тампонадой прядью большого сальника, рецидива кровотечения не отмечено. Дальнейший послеоперационный период протекал стабильно.

Рис. 2. Удаление тампонирующей простыни из поддиафрагмального пространства

В 13 наблюдениях тампонирующая простыня была использована под диафрагмой. В двух случаях тампонировали только вентральную поверхность печени и в восьми – под диафрагмой и со стороны вентральной поверхности печени. В 12 случаях это была одна простыня, в шести случаях – две и в пяти случаях три операционные простыни.

Во всех анализируемых случаях гемостаз был адекватным. Тампоны удалялись по достижении адекватного гемостаза у двух больных на следующий день, у семи больных на вторые сутки, у пяти на третий день. В одном наблюдении удаление проведено на пятые сутки, и ещё в одном – на шестые. В семи наблюдениях тампоны не были удалены до смерти пострадавшего.

В тринадцати наблюдениях больные были выписаны, а в десяти случаях наступил летальный исход.

Выводы

Предлагаемый метод тампонирования помогает остановить кровотечение, в практически, безнадежной ситуации, в условиях массивной кровопотери, шока, коагулопатии и обширного повреждения печени.
Данный способ универсален и прост, может быть использован в травмоцентрах второго-третьего уровня, не специализирующихся на оказании хирургической помощи при травме печени, не требует наличия высокой квалификации у хирургов дежурной бригады.

¹ Feliciano D. V. Liver packing. Operative Techniques for Severe Liver Injury. – Springer, New York, NY, 2015. – P. 107-115. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4939-1200-1_12.

×