CORRELATION BETWEEN DENTAL SYMPTOMS WITH FUNCTIONAL AND CLINICAL MANIFESTATIONS OF CROHN'S DISEASE AND ULCERATIVE COLITIS

Full Text

Введение

Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) - заболевания иммуновоспалительной природы с до конца не изученным этиопатогенезом, представляют собой значимую проблему современной гастроэнтрологии [1]. Болезнь Крона характеризуется хроническим непрерывным течением, язвенный колит - хроническим рецидивирующим течением [2].

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), по данным зарубежных и российских исследователей, по показателям распространенности уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, при этом в настоящее время частота выявления болезни Крона в популяциях достоверно выше, чем ЯК [3].

Типичные клинические симптомы БК и ЯК, обусловленные развитием системных метаболических нарушений, могут сочетаться с внекишечными проявлениями [4]. К типичным местным и общим клинико-функциональным симптомам БК и ЯК относят диарею, лихорадку, боли в животе, грудной клетке и подложечной области, дискомфорт и тяжесть в животе, изжогу, срыгивание, рвоту [5], ректальные кровотечения и другие [6].

   Развитие внекишечных проявлений и осложнений болезни Крона и язвенного колита напрямую зависит от частоты обострений и их тяжести (легкой, средней или тяжелой). Внекишечные проявления ВЗК могут наблюдаться у пациентов с уже установленным диагнозом, развиваться на фоне проводимого комплексного медикаментозного лечения, а могут быть дебютным симптомом основного заболевания [7]. По данным литературы, внекишечные симптомы БК и ЯК отражают поражение кожных покровов и слизистых оболочек полости рта и глаз, опорно-двигательного аппарата и гепатобилиарной системы. 

Встречаются немногочисленные исследования, отражающие специфику и разнообразие оральных проявлений БК и ЯК в форме рецидивирующего афтозного стоматита, атрофического глоссита, синдрома жжения во рту, ангулярного хейлита, манифестируя симптомом сухого рта, дисгевзией (нарушениями вкуса), галитозом [8]. Так, по результатам клинического обследования 119 (73,9%) пациентов с язвенным колитом и 42 (26,1%) болезнью Крона продемонстрировано [9], что внекишечные оральные проявления наблюдались, соответственно, в 29,4% и 40,5% случаев, причем чаще (35,6%) у лиц мужского пола и реже (28,4%) у женщин.

 Goldinova A. с соавторами (2020) при обследовании 51 пациента с язвенным колитом гипосаливацию в состоянии покоя выявили у 16 %, при стимулировании секреции  в 24 % случаев. Тяжесть ксеростомического симптома (шкала ксеростомии) коррелировала с активностью простого клинического язвенного колита (p = 0,042) и индексом качества жизни, связанного со здоровьем (p = 0,001) [8].

Цель исследования – анализ взаимосвязи стоматологических симптомов с клинико-функциональными проявлениями болезни Крона и язвенного колита.

Материалы и методы исследования

В проспективном, обсервационном, продольном клиническом исследовании приняли участие пациенты с верифицированными воспалительными заболеваниями кишечника - болезнью Крона (Код по МКБ 10 – К50) 35 человек, в том числе 15 мужчин и 20 женщин (средний возраст 37,5 ± 1,6 лет), и язвенным колитом (Код по МКБ 10 – К51) 35 человек, в том числе 19 мужчин и 16 женщин (средний возраст 42,2±1,8 года). Диагноз каждого из ВЗК подтвержден клинико-функционально, в соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России [7, 8].

Комплексное стоматологическое обследование пациентов с БК и ЯК, проведенное в соответствии с рекомендациями ВОЗ,  включало углубленную оценку жалоб со стороны слизистой оболочки рта и красной каймы губ (на эстетический дефект, стянутость и/или шелушение красной каймы губ, покалывание, жжение, сухость, боль в слизистой оболочке рта при приеме раздражающей пищи и/или при разговоре, при проведении индивидуальной гигиены полости рта) и клинический осмотр красной каймы губ, слизистой оболочки рта,  а также анализ данных анамнеза. Диагноз стоматологических заболеваний ставили с учетом МКБ-10. Для объективной оценки состояния пародонтального комплекса рассчитывали индекс РМА и пародонтальный индекс Рассела PI (Рассел А., 1956).

Для исследования симптомов желудочной и кишечной диспепсии применяли валидированный опросник «7×7», предложенный Ивашкиным В.Т. с соавт. (2016) [9]. Проводили оценку симптомов функциональной желудочной диспепсии: чувства переполнения желудка после еды, раннего насыщения, эпигастральной боли и/или жжения. Состояние ремиссии ВЗК при отсутствии активного воспалительного процесса подтверждали эндоскопически. Сенсорные и аффективные характеристики боли оценивали по Мак-Гилловскому болевому опроснику (Melzack, R. (1975).

Для определения различий частот наблюдаемых признаков у пациентов групп наблюдения использован критерий χ², в случаях, когда частота в одной из групп была нулевая, либо крайне редкая (наблюдалась 1-2 раза), использовали поправку Йейтса. Для сравнения непрерывных признаков (балльные оценки) в сравниваемых группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми признавали различия при p-уровне ошибочного отклонения нулевой гипотезы об их отсутствии p<0,1. Номинальные признаки представлялись в виде абсолютной и относительной (в %) частоты наблюдения, непрерывные признаки представлялись в виде среднего значения ± стандартного отклонения и в виде медианы и первой и третьей квартилей (Q₁ и Q₃). Для оценки наличия связи между номинальными признаками проводили анализ сопряжённости и рассчитывали коэффициент сопряжённости Чупрова. Статистический анализ проводился в среде R.

Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, его протокол одобрен решением локального этического комитета (протокол № 11 от 16.12. 2020). Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и подписывал информированное согласие на участие в его проведении.

Результаты и их обсуждение

У пациентов с диагностированными БК (n=35) и ЯК (n=35) женщины и мужчины составили 20/15 и 16/19, соответственно (p = 0,339), медиана возраста пациентов составила соответственно 37,5 (Q₁=25; Q₃=51) и 40,0 (Q₁=25; Q₃=55) лет, что является статистически неразличимым (p = 0,457).

Медианный возраст дебюта БК составил 28 лет (Q₁=18,0; Q₃=38,0), при этом заболевание впервые проявилось в возрасте до 19 лет у 28,6% пациентов (n=10), в 51,42% случаев (n=18) в возрасте от 20 до 39 лет и в 20% (n=7) пациентов после 40 лет. В группе пациентов с ЯК медианный возраст дебюта составил 34 (Q₁=24; Q₃=42,5) года, при этом у 14,29% (n=5) пациентов заболевание было выявлено возрасте до 19 лет, у 48,6% (n=17) в возрасте от 20 до 39 лет и у 37,1% (n=13) пациентов после 40 лет. Согласно критерию Манна-Уитни статистически значимых межгрупповых различий относительно возраста первичных проявлений ВЗК не выявлены. У всех (100%) пациентов с БК и ЯК установлено хроническое непрерывно рецидивирующее течение заболевания (отсутствие более чем 6-ти месячных периодов ремиссии на фоне проводимой терапии).

По данным историй болезни у пациентов с БК в 20,0% (n=7) случаев диагностирован терминальный илеит, в 42,85% (n=15) поражение толстого кишечника, в 37,14 % сочетание поражения тонкого и толстого кишечника. У пациентов с ЯК в 20,0% (n=7) диагностирован проктит, в 37,1% (n=13) левосторонне поражение толстого кишечника (колит), в 42,9% тотальный колит (n=15). Для анализа выраженности функциональных и клинических симптомов и синдромов у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом проанализированы характер и частота основных кишечных и внекишечных проявлений (таблица 1).

Анализ кишечных проявлений у пациентов дебюте ВЗК указывал на достоверные различия в частоте и структуре основных кишечных симптомов у больных с ЯК и БК. В структуре кишечных проявлений ВЗК у пациентов обеих групп доминировали симптомы “выделение слизи при дефекации” и “кишечное кровотечение”, причем выделение слизи при дефекации достоверно чаще выявляли у больных с ЯК, чем у больных БК (р=0,005), таблица 1. Практически в 2 раза чаще у больных ЯК отмечалась диарея с частотой 4-10 раз в сутки (р=0,003). У больных с БК манифестировал болевой симптом, достоверно реже, чем при ЯК (р<0,001). Спектр кишечных проявлений БК включал такие, как наличие анальных трещин, запоры, не типичные для ЯК. Внекишечные проявления выявлены у 91,42% пациентов с ЯК и у 100% пациентов с БК (р=0,077) при абсолютном доминировании анемического синдрома (соответственно в 91,42% и 85,71% случаев, что не является статистически различимым, р=0,453).

Таблица 1. Кишечные и внекишечные проявления у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в дебюте заболевания по данным медицинской документации (абс.число и %)

Симптомы заболевания	Группа с БК (n=35)		Группа с ЯК (n=35)		p-уровень p-уровень
	абс.	%	абс.	%
Кишечные проявления
Кишечное кровотечение	22	62,86	28	80,00	р=0,113
Выделение слизи при дефекации	22	62,86	32	91,42	р=0,005**
Диарея от 4 до 10 раз в сутки	16	45,71	28	80,00	р=0,003**
Диарея от 10 до 20 раз в сутки	0	0	1	2,86	р=1,0#
Боль в животе	18	51,43	4	11,43	р<0,001***
Тенезмы	5	14,29	3	8,57	р=0,453
Анальные трещины	2	5,71	0	0	р=0,474#
Запоры	3	8,57	0	0	р=0,238#
Внекишечные проявления
Артралгия, артрит	4	11,43	3	8,57	р=0,691
Псориаз	1	2,86	1	2,86	р=1,0
Узловатая эритема	2	5,71	0	0	р=0,474#
Анемия	32	91,42	30	85,71	р=0,453

^**, ^*** - статистически значимые различия при уровне p < 0,01, p<0,001, соответственно.

^# - при проведении теста хи-квадрат на различия использовали поправку Йейтса.

При оценке частоты и характера диспепсических расстройств у пациентов с ВЗК в период клинической ремиссии, подтвержденной результатами контрольной фиброколоноскопии, выявлено преобладание симптомов метеоризма у пациентов обеих групп (соответственно в 74,29% и 77,14% случаев). Отмечена более высокая частота выявления различных диспепсических расстройств и их более широкий спектр у пациентов с БК, причем статистически значимые различия (p<0,1) отмечены лишь по симптому «боль в животе, уменьшающаяся после опорожнения кишечника».

Результаты оценки диспепсических расстройств в исследуемых группах согласно опроснику «7*7» сведены в таблицу 2. В группе больных БК средний балл составил 7,3±3,1 (медиана – 6,5, Q₁=1; Q₃=11,5), в группе с ЯК средний балл составил 5,2±3,5 (медиана – 4,5 Q₁=1; Q₃=9), что не является статистически различимым (p>0,2).

Таблица 2. Выраженность симптомов функциональной диспепсии у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом и  (баллы; абс.число, %)

Степень выраженности симптомов диспепсии	Баллы по опроснику «7*7»	Группа с БК (n=35)		Группа с ЯК (n=35)		p-уровень
		абс.	%	абс.	%
Отсутствие симптомов диспепсии	0-1	9	25,71	12	34,29	р=0,434
Пограничное состояние	2-6	8	22,86	11	31,43	р=0,421
Симптомы легкой диспепсии	7-12	12	34,29	9	25,71	р=0,434
Симптомы умеренно выраженной диспепсии	13-18	4	11,43	3	8,57	р=0,691
Выраженная диспепсия	19-24	2	5,71	0	0	р=0,474#
Тяжелая диспепсия	25 и более	0	0	0	0	р=1,0

^# - при проведении теста хи-квадрат на различия использовали поправку Йейтса.

В результате проводимого комплексного клинического и стоматологического обследования была проведена оценка взаимосвязи функциональных и клинических симптомов у пациентов с БК и ЯК. При оценке жалоб, симптомов, синдромов и данных анамнеза установлены взаимосвязи симптомов при БК и ЯК с наиболее характерными особенностями клинического состояния красной каймы губ, собственно слизистой оболочки рта в виде отека, гиперемии, пастозности. Результаты представлены в виде таблицы сопряженности признаков (таблица 3). Значимых различий в частоте основных проявлений диспептических расстройств при БК и ЯК выявлено не было. На основе анализа сопряженности были рассчитаны коэффициенты Чупрова (K_Ch), оценивающие взаимосвязь между частотой выявленных диспепсических расстройств и ключевыми объективными симптомами поражения ККГ и СОР: для пациентов с БК K_Ch=0,36 (ДИ_95%: 0,32-0,40, p = 0,031), для пациентов с ЯК K_Ch=0,28 (ДИ_95%: 0,24-0,32, p = 0,046). Анализ сопряженности позволил выявить наличие значимой связи между частотой выявленных диспепсических расстройств и ключевыми объективными симптомами поражения красной каймы губ и слизистой оболочки рта, при этом при БК эта взаимосвязь более выраженная.

Таблица 3.  Сопряженность частоты выявления симптомов поражения слизистой оболочки рта при различных клинических проявлениях функциональной диспепсии у пациентов с болезнью Крона / язвенным колитом (абс. число, %)

Основные проявления диспептических расстройств (БК / ЯК)	СОР бледно-розового цвета	Гиперемия СОР	Пастозность СОР	Отек СОР	Отек  губ	Отек языка
	абс., %	абс., %	абс., %	абс., %	абс., %	абс., %
Боль в области эпигастрия (n=22 / n=17, р=0,229)	0 / 5 (29,41) р=0,025*, #	4 (18,18)/ 2 (11,76) р=0,582	3 (13,64)/ 2 (11,76) р=0,863	6 (27,27)/ 3 (17,65) р=0,480	4 (18,18)/ 2 (11,76) р=0,582	5 (22,73)/ 3 (17,65) р=0,697
Чувство жжения в области эпигастрия (n=16 / n=14, р=0,630)	0 / 2 (14,29) р=0,406#	1 (6,25)/ 1 (7,14) р=0,923	1 (6,25)/ 1 (7,14) р=0,923	6 (37,50)/ 4 (28,57) р=0,605	2 (12,50)/ 2 (14,29) р=0,885	6 (37,50)/ 4 (28,57) р=0,605
Распирающая боль в области верхней и средней части желудка после еды (n=11 / n=8, р=0,421)	0 / 2 (25,00) р=0,320#	3 (27,27)/ 1 (12,50) р=0,436	0 / 0 р=1,0	2 (18,18)/ 3 (37,50) р=0,346	4 (36,36)/ 1 (12,50) р=0,244	2 (18,18)/ 1 (12,50) р=0,738
Раннее насыщение (n=15 / n=10, р=0,213)	3 (20,0)/ 2 (20,0) р=1,0	1 (6,67) / 0 р=0,835#	0 / 0 р=1,0	4 (26,67)/ 6 (60,0) р=0,096	3 (20,0) / 0 р=0,380#	4 (26,67)/ 2 (20,0) р=0,723
Давящая боль в животе, уменьшающаяся после опорожнения кишечника (n=16 / n=9, р=0,081)	0 / 2 (22,22) р=0,231#	0 / 0 р=1,0	6 (37,50)/ 2 (22,22) р=0,432	4 (25,00)/ 0 р=0,046*, #	1 (6,25) / 2 (22,22) р=0,766#	5 (31,25)/ 3 (33,33) р=0,630
Вздутие живота (n=14 / n=19, р=0,232)	2 (14,29)/ 2 (10,53) р=0,744	9 (64,29)/ 7 (36,84) р=0,119	0 / 3 (15,79) р=0,344#	3 (21,43)/ 3 (15,79) р=0,674	0 / 0 р=1,0	0 / 4 (21,05) р=0,197#
Нарушение консистенции и/или частоты стула (от 1 до 3-х раз) (n=11 / n=8, р=0,421)	2 (18,18) / 0 р=0,605#	0 / 0 р=1,0	0 / 1 (12,50) р=0,870#	3 (27,27)/ 2 (25,00) р=0,912	0 / 1 (12,50) р=0,870#	6 (54,54)/ 4 (50,00) р=0,845
Коэффициенты сопряженности Чупрова	При БК KCh=0,36, доверительный интервал (95%): 0,32-0,40, p = 0,031, При ЯК KCh=0,28, доверительный интервал (95%): 0,24-0,32, p = 0,046

^* - статистически значимые различия при уровне p<0,05.

^# - при проведении теста хи-квадрат на различия использовали поправку Йейтса.

Внекишечные (стоматологические) симптомы у пациентов с обеими формами ВЗК (БК/ЯК) наиболее часто проявлялись в виде эксфолиативного хейлита (код по МКБ-10 К13.2) (при этом при БК встречался статистически чаще (68,57%), чем при ЯК (54,29%), р = 0,081), различных форм глоссита (соответственно, 42,86% и 31,43%; что статистически неразличимо р = 0,323), первично диагностированного рецидивирующего афтозного стоматита (код по МКБ-10 К12.0) (соответственно 48,57% и 31,43%; статистически неразличимо, р = 0,144), хронической механической травмы слизистой оболочки рта (код по МКБ 10 – К13.1), (соответственно 40,0% и 31,43%; статистически неразличимо, р = 0,455), “фестончатый» язык (код по МКБ-10 K14.8), (соответственно 80,0% и 70,0%; статистически различимо при р = 0,068). При этом суммарно частота патологии красной каймы губ и слизистой оболочки рта значительно превалирует у пациентов с болезнью Крона (р < 0,05).

Показатели пародонтального индекса PI (Рассел, 1956) объективизировали наличие воспалительных заболеваний пародонта в виде: хронического генерализованного гингивита (код по МКБ-10 К05.10), при этом значимо реже для пациентов с БК (31,43%), чем для пациентов с ЯК (62,85%), р = 0,002; хронического генерализованного пародонтита (код по МКБ 10 К05.3), напротив значимо чаще при БК (68,57%), чем при ЯК (37,15%), р = 0,032. Выраженность воспалительного процесса по индексу РМА для пациентов с БК соответствовала тяжелой степени тяжести (75,8±2,2), для пациентов с ЯК средней степени тяжести (50,7±2,5), что значимо ниже при р<0,001. Среднее значение индекса РI у пациентов с БК (4,61±0,99 балла) значимо не отличалось от значения индекса у пациентов с ЯК (3,37±0,63 балла), р = 0,241.

Пациенты с БК и ЯК предъявляли многие жалобы со стороны полости рта: на чувство стянутости и шелушения, эстетические дефекты красной каймы губ, чувство саднения, болезненность слизистой оболочки рта (преимущественно в области щек) при разговоре и приеме раздражающей пищи, на необычный вид поверхности языка, на неприятный  запах из рта, чувство жжения при приеме раздражающей пищи (таблица 4).

При этом значимых различий в таких жалобах у больных с БК и с ЯК не выявлено, за исключением более высокой частоты субъективных жалоб на изменения со стороны красной каймы губ при БК. Пациенты с БК предъявляли чаще жалобы на чувство стянутости, сухости, шелушение красной каймы губы, эстетический недостаток (p<0,1).

Таблица 5. Оценка взаимосвязи жалоб при внекишечных проявлениях на красной кайме губ и собственно слизистой оболочке рта при БК и ЯК

Жалобы, симптомы	Группа с БК (n=35)		Группа с ЯК (n=35)		p-уровень
	абс.	%	абс.	%
Жалоба на чувство стянутости, сухости, шелушение красной каймы губы, эстетический недостаток	16	45,71	9	25,71	р=0,081*
Жалоба на болезненность губ, затрудняющая разговор прием пищи	6	17,14	4	11,43	р=0,495
Жалоба на саднение участка СОР	14	40,0	11	31,43	р=0,455
Жалоба на болезненность при приеме пищи	17	48,47	11	31,43	р=0,144
Жалоба на «трещины» языка, плохой запах, болезненность при приеме раздражающей пищи, сухость в полости рта	7	20,0	5	14,29	р=0,526
Жалоба на необычный вид языка, жжение и боль при приеме раздражающей пищи	15	42,86	11	31,43	р=0,323

^* - статистически значимые различия при уровне p<0,1.

Демографические данные отобранных нами больных для углубленного исследования клинико функциональных характеристик при БК и ЯК соответствуют аналогичным результатам популяционных исследований. Медианный возраст дебюта БК составил 28 лет (IQR: 18-38 лет), для ЯК – 34 года (IQR: 24-42,5 года), что соответствует аналогичному популяционному исследованию, например, у Kochar B. (2018) медиана дебюта при БК 30 лет (IQR: 21-32), при ЯК – 33 года (IQR: 28-38). Также в нашем исследовании средний возраст пациентов в группах с БК и ЯК составил 37,5 (IQR: 25-51) и 40,0 (IQR: 25-55) лет, а в исследовании Kochar B. (2018), где изучали подобные показатели у 2378 больных с БК и у 1455 больных с ЯК средний возраст для групп составил 41 год с IQR: 29-54 года IQR: 31-53 года, соответственно [10].

В группе пациентов с БК преобладали женщины (57%), что также соответствует показателям Kochar B. [10].

По результатам нашего исследования внекишечные стоматологические проявления чаще и в более широком спектре встречались у больных с БК, относительно ЯК, что согласуется с результатами полученными Kochar B. (2018) [10].

В исследовании Sahin T. с соавторами (2017) показано, что у 45% пациентов с БК наблюдаются внекишечные проявления в виде язвенных дефектов СОР [11], по данным других авторов в активную фазу ЯК рецидивируют афтозные поражения [12, 13].  Goldinova A. и соавторы (2020) показали, что сенсорно-парестетические феномены со стороны СОР (синдром жжения, парестезии) у пациентов с БК и ЯК проявляются как в активной, так и неактивной фазе заболеваний, соответственно в 14,3% и 8,1% случаев [8].

Выводы

Проведенное комплексное исследование показало, что у пациентов с БК и ЯК наблюдается взаимосвязь функциональных и клинических симптомов и синдромов при проявлениях патологии красной каймы губ и слизистой оболочки рта, причем при БК эта взаимосвязь проявляется сильнее.

Проявления ЯК в полости рта могут быть самым интуитивным доказательством основного системного заболевания. Поражения полости рта могут сопровождать или предшествовать диагностике ЯК.

Болевые синдромы чаще встречались при БК (p<0,1). Основными сенсорными характеристиками боли были распирание, стягивание, жжение, саднение и чувство давления.

При клиническом сопровождении внекишечных проявлений БК и ЯК болью в животе, диареей, ректальным кровотечением и другими кишечными симптомами, стоматологам следует сотрудничать с гастроэнтерологами, неврологами. Результаты проведенного исследования указывают на необходимость тесного взаимодействия врачей гастроэнтерологов, неврологов и стоматологов в динамическом наблюдении пациентов с БК и ЯК, подчеркивают необходимость разработки и внедрении эффективных программ междисциплинарного сопровождения пациентов с хроническими ВЗК.

About the authors

Irina Usmanova

1Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation

Author for correspondence.
Email: irinausma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1781-0291
SPIN-code: 1978-9470
Scopus Author ID: 57197718385,

Associate Professor, Professor, Department of Therapeutic Dentistry

Russian Federation, 450008, Russian Federation, Ufa, Lenina str. 3,

References

Supplementary files