Взаимосвязь стоматологических симптомов с функциональными и клиническими проявлениями болезни Крона и язвенного колита

Полный текст

Введение

Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) – заболевания иммуновоспалительной природы с до конца не изученным этиопатогенезом, представляют собой значимую проблему современной гастроэнтерологии [1]. Болезнь Крона характеризуется хроническим непрерывным течением, язвенный колит – хроническим рецидивирующим течением [2].

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), по данным зарубежных и российских исследователей, по показателям распространенности уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, при этом в настоящее время частота выявления болезни Крона в популяциях достоверно выше, чем ЯК [3].

Типичные клинические симптомы БК и ЯК, обусловленные развитием системных метаболических нарушений, могут сочетаться с внекишечными проявлениями [4].
К типичным местным и общим клинико-функциональным симптомам БК и ЯК относят диарею, лихорадку, боли в животе, грудной клетке и подложечной области, дискомфорт и тяжесть в животе, изжогу, срыгивание, рвоту [5], ректальные кровотечения и другие [6].

Развитие внекишечных проявлений и осложнений болезни Крона и язвенного колита напрямую зависит от частоты обострений и их тяжести (легкой, средней или тяжелой). Внекишечные проявления ВЗК могут наблюдаться у пациентов с уже установленным диагнозом, развиваться на фоне проводимого комплексного медикаментозного лечения, а могут быть дебютным симптомом основного заболевания [7]. По данным литературы, внекишечные симптомы БК и ЯК отражают поражение кожных покровов и слизистых оболочек полости рта и глаз, опорно-двигательного аппарата и гепатобилиарной системы.

Встречаются немногочисленные исследования, отражающие специфику и разнообразие оральных проявлений БК и ЯК в форме рецидивирующего афтозного стоматита, атрофического глоссита, синдрома жжения во рту, ангулярного хейлита, манифестируя симптомом сухого рта, дисгевзией (нарушениями вкуса), галитозом [7]. Так, по результатам клинического обследования 119 (73,9 %) пациентов с язвенным колитом и 42 (26,1 %) с болезнью Крона продемонстрировано [9], что внекишечные оральные проявления наблюдались соответственно в 29,4 и 40,5 % случаев, причем чаще (35,6 %) у лиц мужского пола и реже (28,4 %) у женщин.

A. Goldinova et al. (2020) при обследовании 51 пациента с язвенным колитом гипосаливацию в состоянии покоя выявили у 16 %, при стимулировании секреции – в 24 % случаев. Тяжесть ксеростомического симптома (шкала ксеростомии) коррелировала с активностью простого клинического язвенного колита (p = 0,042) и индексом качества жизни, связанного со здоровьем (p = 0,001) [8].

Цель исследования – анализ взаимосвязи стоматологических симптомов с клинико-функциональными проявлениями болезни Крона и язвенного колита.

Материалы и методы исследования

В проспективном, обсервационном, продольном клиническом исследовании приняли участие пациенты с верифицированными воспалительными заболеваниями кишечника: с болезнью Крона (код по МКБ-10 К50) 35 человек, в том числе 15 мужчин и 20 женщин, и язвенным колитом (код по МКБ-10 К51) – 35 человек, в том числе 19 мужчин и 16 женщин. Диагноз каждого из ВЗК подтвержден клинико-функционально, в соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России [7; 8].

Комплексное стоматологическое обследование пациентов с БК и ЯК, проведенное в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включало углубленную оценку жалоб со стороны слизистой оболочки рта и красной каймы губ (на эстетический дефект, стянутость и / или шелушение красной каймы губ, покалывание, жжение, сухость, боль в слизистой оболочке рта при приеме раздражающей пищи и / или при разговоре, при проведении индивидуальной гигиены полости рта) и клинический осмотр красной каймы губ, слизистой оболочки рта, а также анализ данных анамнеза. Диагноз стоматологических заболеваний ставили с учетом МКБ-10. Для объективной оценки состояния пародонтального комплекса рассчитывали индекс РМА и пародонтальный индекс Рассела PI (Рассел, 1956).

Для исследования симптомов желудочной и кишечной диспепсии применяли валидированный опросник «7´7», предложенный В.Т. Ивашкиным с соавт. (2016) [9]. Проводили оценку симптомов функциональной желудочной диспепсии: чувства переполнения желудка после еды, раннего насыщения, эпигастральной боли и / или жжения. Состояние ремиссии ВЗК при отсутствии активного воспалительного процесса подтверждали эндоскопически. Сенсорные и аффективные характеристики боли оценивали по Мак-Гилловскому болевому опроснику (Melzack, 1975).

Для определения различий частот наблюдаемых признаков у пациентов групп наблюдения использован критерий c², в случаях, когда частота в одной из групп была нулевая либо крайне редкая (наблюдалась 1–2 раза), использовали поправку Йейтса. Для сравнения непрерывных признаков (балльные оценки) в сравниваемых группах использовали непараметрический критерий Манна – Уитни. Статистически значимыми признавали различия при p-уровне ошибочного отклонения нулевой гипотезы об их отсутствии p < 0,1. Номинальные признаки представлялись в виде абсолютной и относительной (%) частоты наблюдения, непрерывные признаки представлялись в виде медианы и первого и третьего квартилей (Q₁ и Q₃) или межквартильного размаха IQR, так как согласно критерию Шапиро – Уилка не было соответствия нормальному закону распределения (p<0,05). Для оценки наличия связи между номинальными признаками проводился анализ сопряжённости и рассчитывался коэффициент взаимной сопряжённости Чупрова. Статистический анализ проводился в среде R.

Исследование осуществлено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, его протокол одобрен решением локального этического комитета (протокол № 11 от 16.12.2020). Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и подписывал информированное согласие на участие в его проведении.

Результаты и их обсуждение

Среди пациентов с диагностированными БК (n = 35) и ЯК (n = 35) было 20/15 и 16/19 женщин и мужчин соответственно (p = 0,339), медиана возраста пациентов составила соответственно 37,5 (Q₁ = 25; Q₃ = 51) и 40,0 (Q₁ = 25; Q₃ = 55) лет, что является статистически неразличимым (p = 0,457).

Медианный возраст дебюта БК – 28 лет (Q₁ = 18,0; Q₃ = 38,0), при этом заболевание впервые проявилось в возрасте до 19 лет у 28,6 % пациентов (n = 10), в 51,42 % случаев (n = 18) в возрасте от 20 до 39 лет и в 20 % (n = 7) – после 40 лет. В группе пациентов с ЯК медианный возраст дебюта составил 34 (Q₁ = 24; Q₃ = 42,5) года, при этом у 14,3 % (n = 5) – заболевание было выявлено в возрасте до 19 лет, у 48,6 % (n = 17) – от 20 до 39 лет и у 37,1 % (n = 13) – после 40 лет. Согласно критерию Манна – Уитни статистически значимых межгрупповых различий относительно возраста первичных проявлений ВЗК не выявлено. У всех (100 %) пациентов с БК и ЯК установлено хроническое непрерывно рецидивирующее течение заболевания (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне проводимой терапии).

По данным историй болезни пациентов с БК в 20,0 % (n = 7) случаев диагностирован терминальный илеит, в 42,9 % (n = 15) – поражение толстого кишечника, в 37,14 % – сочетание поражения тонкого и толстого кишечника. У пациентов с ЯК в 20,0 % (n = 7) диагностирован проктит, в 37,1 % (n = 13) – левостороннее поражение толстого кишечника (колит), в 42,9 % – тотальный колит (n = 15). Для анализа выраженности функциональных и клинических симптомов и синдромов у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом проанализированы характер и частота основных кишечных и внекишечных проявлений (табл. 1).

 

Таблица 1

Кишечные и внекишечные проявления у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в дебюте заболевания по данным медицинской документации

Симптом заболевания	Группа с БК, n = 35		Группа с ЯК, n = 35		p-уровень
	абс.	%	абс.	%
Кишечные проявления
Кишечное кровотечение	22	62,9	28	80,0	р = 0,113
Выделение слизи при дефекации	22	62,9	32	91,4	р = 0,005**
Диарея от 4 до 10 раз в сутки	16	45,7	28	80,0	р = 0,003**
Диарея от 10 до 20 раз в сутки	0	0	1	2,9	р = 1,0#
Боль в животе	18	51,4	4	11,4	р < 0,001***
Тенезмы	5	14,3	3	8,6	р = 0,453
Анальные трещины	2	5,7	0	0	р = 0,474#
Запоры	3	8,6	0	0	р = 0,238#
Внекишечные проявления
Артралгия, артрит	4	11,4	3	8,6	р = 0,691
Псориаз	1	2,9	1	2,9	р = 1,0
Узловатая эритема	2	5,7	0	0	р = 0,474#
Анемия	32	91,4	30	85,7	р = 0,453

П р и м е ч а н и е: **, *** – статистически значимые различия при уровне p < 0,01, p < 0,001 соответственно; # – при проведении теста хи-квадрат на различия использовали поправку Йейтса.

 

Анализ кишечных проявлений в дебюте ВЗК указывал на достоверные различия в частоте и структуре основных кишечных симптомов у больных ЯК и БК. В структуре кишечных проявлений ВЗК у пациентов обеих групп доминировали симптомы «выделение слизи при дефекации» и «кишечное кровотечение», причем выделение слизи при дефекации достоверно чаще выявляли у больных ЯК, чем при БК (р = 0,005). Практически в 2 раза чаще у больных ЯК отмечалась диарея с частотой 4–10 раз в сутки (р = 0,003). У больных манифестация с БК болевого симптома происходила достоверно реже, чем при ЯК (р < 0,001). Спектр кишечных проявлений БК включал такие, как наличие анальных трещин, запоры, не типичные для ЯК. Внекишечные проявления выявлены у 91,4 % пациентов с ЯК и у 100 % пациентов с БК (р = 0,077) при абсолютном доминировании анемического синдрома (соответственно в 91,4 и 85,7 % случаев, что не является статистически различимым, р = 0,453).

При оценке частоты и характера диспепсических расстройств у пациентов с ВЗК в период клинической ремиссии, подтвержденной результатами контрольной фиброколоноскопии, выявлено преобладание симптомов метеоризма в обеих группах (соответственно в 74,3 и 77,1 % случаев). Отмечена более высокая частота выявления различных диспепсических расстройств и их более широкий спектр у пациентов с БК, причем значимые различия достигнуты лишь при p < 0,1 отмечены лишь по симптому «боль в животе, уменьшающаяся после опорожнения кишечника».

Результаты оценки диспепсических расстройств в исследуемых группах согласно опроснику «7´7» сведены в табл. 2. В группе больных БК средний балл составил 7,3 ± 3,1 (медиана – 6,5, Q₁ = 1; Q₃ = 11,5), в группе с ЯК средний балл составил 5,2 ± 3,5 (медиана – 4,5 Q₁ = 1; Q₃ = 9), что не является статистически различимым (p > 0,2).

 

Таблица 2

Выраженность симптомов функциональной диспепсии у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом

Степень выраженности симптомов диспепсии	Баллы по опроснику «7´7»	Группа с БК, n = 35		Группа с ЯК, n = 35		p-уровень
		абс.	%	абс.	%
Отсутствие симптомов диспепсии	0–1	9	25,7	12	34,3	р = 0,434
Пограничное состояние	2–6	8	22,9	11	31,4	р = 0,421
Симптомы легкой диспепсии	7–12	12	34,3	9	25,7	р = 0,434
Симптомы умеренно выраженной диспепсии	13–18	4	11,4	3	8,6	р = 0,691
Выраженная диспепсия	19–24	2	5,7	0	0	р = 0,474#
Тяжелая диспепсия	25 и более	0	0	0	0	р = 1,0

П р и м е ч а н и е: # – при проведении теста хи-квадрат на различия использовали поправку Йейтса.

 

В результате проводимого комплексного клинического и стоматологического обследования оценена взаимосвязь функциональных и клинических симптомов у пациентов с БК и ЯК. При оценке жалоб, симптомов, синдромов и данных анамнеза установлены взаимосвязи симптомов при БК и ЯК с наиболее характерными особенностями клинического состояния красной каймы губ, собственно слизистой оболочки рта в виде отека, гиперемии, пастозности. Результаты представлены в виде таблицы сопряженности признаков (табл. 3). Значимых различий в частоте основных проявлений диспепсических расстройств при БК и ЯК выявлено не было. На основе анализа сопряженности были рассчитаны коэффициенты Чупрова (K_Ch), оценивающие взаимосвязь между частотой выявленных диспепсических расстройств и ключевыми объективными симптомами поражения ККГ и СОР: для пациентов с БК K_Ch = 0,36 (ДИ_{95 %}: 0,32–0,40; p = 0,031), для пациентов с ЯК K_Ch = 0,28 (ДИ_{95 %}: 0,24–0,32; p = 0,046). Анализ сопряженности позволил выявить наличие значимой связи между частотой выявленных диспепсических расстройств и ключевыми объективными симптомами поражения красной каймы губ и слизистой оболочки рта, при этом при БК эта взаимосвязь более выраженная.

 

Таблица 3

Сопряженность частоты выявления симптомов поражения слизистой оболочки рта при различных клинических проявлениях функциональной диспепсии у пациентов с болезнью Крона / язвенным колитом

Основные проявления диспептических расстройств (БК / ЯК)	СОР бледно-розового цвета	Гиперемия СОР	Пастозность СОР	Отек СОР	Отек губ	Отек языка
	абс. (%)	абс. (%)	абс. (%)	абс. (%)	абс. (%)	абс. (%)
Боль в области эпигастрия (n = 22 / n = 17, р = 0,229)	0 / 5 (29,4) р = 0,025*, #	4 (18,2) / 2 (11,8) р = 0,582	3 (13,6) / 2 (11,8) р = 0,863	6 (27,3) / 3 (17,7) р = 0,480	4 (18,2) / 2 (11,8) р = 0,582	5 (22,7) / 3 (17,7) р = 0,697
Чувство жжения в области эпигастрия (n = 16 / n = 14, р = 0,630)	0 / 2 (14,3) р = 0,406#	1 (6,3) / 1 (7,1) р = 0,923	1 (6,3) / 1 (7,1) р = 0,923	6 (37,5) / 4 (28,6) р = 0,605	2 (12,5) / 2 (14,3) р = 0,885	6 (37,5) / 4 (28,6) р = 0,605
Распирающая боль в области верхней и средней части желудка после еды (n = 11 / n = 8, р = 0,421)	0 / 2 (25,0) р = 0,320#	3 (27,3) / 1 (12,5) р = 0,436	0 / 0 р = 1,0	2 (18,2) / 3 (37,5) р = 0,346	4 (36,4) / 1 (12,5) р = 0,244	2 (18,2) / 1 (12,5) р = 0,738
Раннее насыщение (n = 15 / n = 10, р = 0,213)	3 (20,0) / 2 (20,0) р = 1,0	1 (6,67) / 0 р = 0,835#	0 / 0 р = 1,0	4 (26,7) / 6 (60,0) р = 0,096	3 (20,0) / 0 р = 0,380#	4 (26,7) / 2 (20,0) р = 0,723
Давящая боль в животе, уменьшающаяся после опорожнения кишечника (n = 16 / n = 9, р = 0,081)	0 / 2 (22,2) р = 0,231#	0 / 0 р = 1,0	6 (37,5) / 2 (22,2) р = 0,432	4 (25,0) / 0 р = 0,046*, #	1 (6,3) / 2 (22,2) р = 0,766#	5 (31,3) / 3 (33,3) р = 0,630
Вздутие живота (n = 14 / n = 19, р = 0,232)	2 (14,3) / 2 (10,5) р = 0,744	9 (64,3) / 7 (36,8) р = 0,119	0 / 3 (15,8) р = 0,344#	3 (21,4) / 3 (15,8) р = 0,674	0 / 0 р = 1,0	0 / 4 (21,1) р = 0,197#
Нарушение консистенции и / или частоты стула (от 1 до 3 раз) (n = 11 / n = 8, р = 0,421)	2 (18,2) / 0 р = 0,605#	0 / 0 р = 1,0	0 / 1 (12,5) р = 0,870#	3 (27,3) / 2 (25,0) р = 0,912	0 / 1 (12,5) р = 0,870#	6 (54,5) / 4 (50,0) р = 0,845
Коэффициенты сопряженности Чупрова	При БК KCh = 0,36, доверительный интервал (95 %): 0,32–0,40, p = 0,031, При ЯК KCh = 0,28, доверительный интервал (95 %): 0,24–0,32, p = 0,046

П р и м е ч а н и е: * – статистически значимые различия при уровне p < 0,05; # – при проведении теста хи-квадрат на различия использовали поправку Йейтса.

 

Внекишечные (стоматологические) симптомы у пациентов с обеими формами ВЗК (БК/ЯК) наиболее часто проявлялись в виде эксфолиативного хейлита (код по МКБ-10 К13.2) (при этом при БК встречался статистически чаще (68,6 %), чем при ЯК (54,3 %), р = 0,081), различных форм глоссита (соответственно 42,9 и 31,4 %; что статистически неразличимо, р = 0,323), первично диагностированного рецидивирующего афтозного стоматита (код по МКБ-10 К12.0) (соответственно 48,6 и 31,4 %; статистически неразличимо, р = 0,144), хронической механической травмы слизистой оболочки рта (код по МКБ-10 К13.1), (соответственно 40,0 и 31,4 %; статистически неразличимо, р = 0,455), «фестончатого» языка (код по МКБ-10 K14.8) (соответственно 80,0 и 70,0 %; статистически различимо, р = 0,068). При этом суммарно частота патологии красной каймы губ и слизистой оболочки рта значительно превалирует у пациентов с болезнью Крона (р < 0,05).

Показатели пародонтального индекса PI (Рассел, 1956) объективизировали наличие воспалительных заболеваний пародонта в виде: хронического генерализованного гингивита (код по МКБ-10 К05.10), при этом значимо реже для пациентов с БК (31,4 %), чем для пациентов с ЯК (62,9 %), р = 0,002; хронического генерализованного пародонтита (код по МКБ-10 К05.3), и, напротив, значимо чаще при БК (68,6 %), чем при ЯК (37,2 %), р = 0,032. Выраженность воспалительного процесса по индексу РМА для пациентов с БК соответствовала тяжелой степени тяжести (Me = 77, IQR: 72–79), для пациентов с ЯК – средней степени тяжести (Me = 52, IQR: 48–55), что значимо ниже, р < 0,001. Медианное значение индекса РI у пациентов с БК (Me = 4,5, IQR: 3,5–5,0 балла) значимо не отличалось от такового при ЯК (Me = 3,75, IQR: 3,5–4,75 балла), р = 0,241.

Пациенты с БК и ЯК предъявляли много жалоб со стороны полости рта: на чувство стянутости и шелушения, эстетические дефекты красной каймы губ, чувство саднения, болезненность слизистой оболочки рта (преимущественно в области щек) при разговоре и приеме раздражающей пищи, на необычный вид поверхности языка, на неприятный запах изо рта, чувство жжения при приеме раздражающей пищи (табл. 4).

При этом значимых различий в таких жалобах у больных с БК и с ЯК не выявлено, за исключением более высокой частоты жалоб на субъективные ощущения изменений со стороны красной каймы губ при БК. Пациенты с БК предъявляли чаще жалобы на чувство стянутости, сухости, шелушение красной каймы губы, эстетический недостаток (p < 0,1).

Демографические данные отобранных нами больных для углубленного исследования клинико-функциональных характеристик при БК и ЯК соответствуют аналогичным результатам популяционных исследований. Медианный возраст дебюта БК составил 28 лет (IQR: 18–38 лет), для ЯК – 34 года (IQR: 24–42,5 года), что соответствует аналогичному популяционному исследованию, например, у B. Kochar (2018) медиана дебюта при БК 30 лет (IQR: 21–32), при ЯК – 33 года (IQR: 28–38). Также в нашем исследовании средний возраст пациентов в группах с БК и ЯК составил 37,5 (IQR: 25–51) и 40,0 (IQR: 25–55) лет, а в исследовании B. Kochar (2018), где изучали подобные показатели у 2378 больных БК и у 1455 больных с ЯК средний возраст для групп составил 41 год с IQR: 29–54 года IQR: 31–53 года соответственно [10].

 

Таблица 4

Оценка взаимосвязи жалоб при внекишечных проявлениях на красной кайме губ и собственно слизистой оболочке рта при БК и ЯК

Жалобы	Группа с БК, n = 35		Группа с ЯК, n = 35		p-уровень
	абс.	%	абс.	%
На чувство стянутости, сухости, шелушение красной каймы губы, эстетический недостаток	16	45,7	9	25,7	р = 0,081
На болезненность губ, затрудняющую разговор, прием пищи	6	17,1	4	11,4	р = 0,495
На саднение участка СОР	14	40,0	11	31,4	р = 0,455
На болезненность при приеме пищи	17	48,6	11	31,4	р = 0,144
На «трещины» языка, плохой запах, болезненность при приеме раздражающей пищи, сухость в полости рта	7	20,0	5	14,3	р = 0,526
На необычный вид языка, жжение и боль при приеме раздражающей пищи	15	42,9	11	31,4	р = 0,323

 

В группе пациентов с БК преобладали женщины (57 %), что также соответствует данным B. Kochar [10].

По результатам нашего исследования внекишечные стоматологические проявления чаще и в более широком спектре встречались у больных БК относительно соответствующих параметров при ЯК, что согласуется с результатами, полученными B. Kochar (2018) [10].

В исследовании T. Sahin et al. (2017) показано, что у 45 % пациентов с БК наблюдаются внекишечные проявления в виде язвенных дефектов СОР [11], по данным других авторов, в активную фазу ЯК рецидивируют афтозные поражения [12; 13]. A. Goldinova et al. (2020) показали, что сенсорно-парестетические феномены со стороны СОР (синдром жжения, парестезии) у пациентов с БК и ЯК проявляются как в активной, так и неактивной фазе заболеваний – в 14,3 и 8,1 % случаев соответственно [8].

Выводы

Проведенное комплексное исследование показало, что у пациентов с БК и ЯК наблюдается взаимосвязь функциональных и клинических симптомов и синдромов при проявлениях патологии красной каймы губ и слизистой оболочки рта, причем при БК эта взаимосвязь выражена сильнее.

Проявления ЯК в полости рта могут быть самым интуитивным доказательством основного системного заболевания: поражения полости рта могут сопровождать или предшествовать диагностике ЯК.

Болевые синдромы чаще встречались при БК (p < 0,1). Основными сенсорными характеристиками боли были распирание, стягивание, жжение, саднение и чувство давления.

При клиническом сопровождении внекишечных проявлений БК и ЯК болью в животе, диареей, ректальным кровотечением и другими кишечными симптомами, стоматологам следует сотрудничать с гастроэнтерологами, неврологами. Результаты проведенного исследования указывают на необходимость тесного взаимодействия гастроэнтерологов, неврологов и стоматологов в динамическом наблюдении пациентов с БК и ЯК, подчеркивают необходимость разработки и внедрении эффективных программ междисциплинарного сопровождения пациентов с хроническими ВЗК.

Об авторах

Р. Д. Юнусова

Башкирский государственный медицинский университет; Стоматологическая клиника «Премьера»

Email: irinausma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4556-0864

аспирант кафедры терапевтической стоматологии, врач стоматолог-терапевт

Россия, Уфа; Уфа

И. Н. Усманова

Башкирский государственный медицинский университет

Email: irinausma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1781-0291

профессор кафедры терапевтической стоматологии, доктор медицинских наук, доцент

Россия, Уфа

И. А. Лакман

Башкирский государственный медицинский университет; Уфимский университет науки и технологий

Email: irinausma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9876-9202

ведущий научный сотрудник центральной научно-исследовательской лаборатории, заведующая научной лабораторией исследования социально-экономических проблем регионов, кандидат технических наук

Россия, Уфа; Уфа

А. Н. Ишмухаметова

Башкирский государственный медицинский университет

Email: irinausma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0892-0058

доцент кафедры внутренних болезней и клинической психологии, кандидат медицинских наук, доцент

Россия, Уфа

А. П. Акопян

Башкирский государственный медицинский университет

Email: irinausma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8436-5610

доцент кафедры неврологии и нейрореабилитации, кандидат медицинских наук

Россия, Уфа

Э. А. Гайсина

Республиканская клиническая больница имени Г.Г. Куватова

Автор, ответственный за переписку.
Email: irinausma@mail.ru

главный внештатный специалист гастроэнтеролог, заведующая гастроэнтерологическим отделением, врач-гастроэнтеролог

Россия, Уфа

Список литературы

Дополнительные файлы