Случай диффузной формы гепатоцеллюлярной карциномы

Полный текст

Введение

По данным В.В. Бредер и соавт. [1], гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является наиболее распространённой злокачественной опухолью печени, причем в большинстве случаев рак печени развивается на фоне хронических вирусных гепатитов, цирроза печени (около 85 % случаев)¹. Достаточно редко ГЦК поражает здоровую ткань печени.

В 2020 г. ГЦК занимала 6-е место в мире среди всех злокачественных опухолевых заболеваний, а смертность от нее удерживает 3-е место, что требует разработки мер ее профилактики, ранней диагностики и совершенствования методов лечения. В России ежегодно выявляется более 6000 пациентов с диагнозом ГЦК [2–4].

Опухоль может иметь три формы: узловую, массивную и диффузную, последняя чаще встречается на Западе [5–7]. Своевременная диагностика диффузного типа ГЦК представляет большие трудности в практике врача. Приводим клиническое наблюдение.

Клинический случай

Пациентка Х. была госпитализирована экстренно в гастроэнтерологическое отделение городской больницы с жалобами на слабость, боли в правом подреберье, одышку при умеренной физической нагрузке, изжогу, отрыжку воздухом, желтушность кожи и склер, увеличение живота, потерю аппетита и тошноту. Она страдала псориатическим полиартритом более 10 лет и длительно принимала метотрексат. За последние несколько месяцев стала отмечать увеличение болезненности в области правого подреберья, слабость, одышку, отеки голеней и стоп, увеличение живота; отрицала употребление алкоголя и не имела вирусных гепатитов в анамнезе.

При амбулаторном обследовании было выявлено незначительное повышение уровня трансаминаз (АЛТ и АСТ), а также гипербилирубинемия. Общий анализ крови показал лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало диффузные изменения в печени, выраженную гепатоспленомегалию и дилатацию селезеночной вены.

В связи с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения и нарастанием симптомов пациентка была госпитализирована для верификации диагноза. Проведены дополнительные обследования для верификации диагноза и исключения хронического гепатита, поликистоза печени, абсцесса печени и злокачественного заболевания печени.

При поступлении состояние пациентки оценивалось как средней тяжести. Были отмечены желтушность кожи и слизистых, а также множественные телеангиоэктазии. При аускультации легких дыхание везикулярное, но ослаблено в нижних отделах справа. Пульс удовлетворительный, а артериальное давление в норме. Обнаружены признаки выпирающей печени и расширенной венозной сети на животе. При пальпации живота обнаружено увеличение печени, которая занимала всю брюшную полость до пупка, а селезенка пальпировалась с трудом.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований, проведенных в стационаре, показали следующее: в общем анализе крови выявлена легкая нормохромная анемия, лейкоцитоз до 27 тысяч, без наличия палочкоядерного сдвига. В общем анализе мочи обнаружена протеинурия до 0,35 г/л и бактериурия, вызванная ростом E. coli. Биохимический анализ крови показал минимальный цитолиз, выраженный холестаз
(щелочная фосфатаза – 1202 ед/л, гамма-глютамилтранспептидаза – 1634 ед./л), гипербилирубинемию – до 101 мкмоль/л, преимущественно за счет прямого билирубина, а также повышение уровня С-реактивного белка до 299 мг/л. Маркеры вирусных гепатитов отрицательны. Протромбиновый индекс и фибриноген в пределах нормы. Уровень альфа-фетопротеина в норме (7,04 нг/мл), антитела к Echinococcus granulosus IgG – 0,08 КП. Посев крови на стерильность трехкратно – роста не выявлено.

У пациентки не отмечалось повышения уровня альфа-фетопротеина. В 20 % случаев при гепатоцеллюлярной карциноме уровень этого маркера значительно повышен (более 400 нг/мл), а почти в половине случаев не превышает 20 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина может также повышаться при других заболеваниях печени, в том числе при вирусных гепатитах, а также при некоторых других онкологических заболеваниях (герминогенные опухоли), а также при беременности [8; 9].

За время нахождения в стационаре отмечалось увеличение цитолиза (особенно за счет АСТ, превышающего 10 норм) и уровня билирубина до 151 мкмоль/л (преимущественно за счет непрямого, до 101 мкмоль/л). Высокие показатели щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы сохранялись, при этом наблюдалось незначительное снижение уровня С-реактивного белка до 173 мг/л.

При проведении рентгенографии органов грудной клетки выявлено небольшое количество жидкости в латеральных синусах с обеих сторон. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало увеличение печени (косой вертикальный размер – 255 мм), с неровными контурам и среднезернистой, однородной эхоструктурой. Обнаружены диффузные изменения поджелудочной железы и лимфоузлы ворот печени, асцит отсутствует. Фиброгастродуоденоскопия выявила признаки кандидозного эзофагита 1–2-й степени по Kodsi и эрозии антрального отдела желудка. Варикозное расширение вен не обнаружено. Для дифференциальной диагностики между циррозом печени и злокачественным новообразованием печени проведена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с контрастным усилением.

На сериях мультиспиральной компьютерной томографии печень расположена типично, увеличена в размерах: переднезадний размер до 8,9 см, косой каудальный размер – до 16,2 см для левой доли, а для правой доли – переднезадний размер – до 21,4 см и косой каудальный размер – до 25,0 см. Контуры четкие, неровные, а края закруглены. Структура паренхимы неоднородная из-за диффузного поражения гиподенсивными разнокалиберными очагами. Некоторые из них сливаются, образуя перегородки различной толщины. Большинство образований имеют четкие ровные контуры. В единичных образованиях отмечаются гиперденсивные включения. Накопление контрастного вещества в непораженной части паренхимы равномерное, но в гиподенсивных очагах контраст не накапливается. Протоки желчи и вены расширены нормально. Селезенка расположена и размерами соответствует норме. Воротные и селезеночные вены не расширены. В брюшной полости обнаружена свободная жидкость тонкой полоской парапеченочно по латеральной поверхности и в дугласовом пространстве.

Мультиспиральная компьютерная томография показывает увеличение печени с диффузным образованием кист, что, вероятно, соответствует поликистозу печени. Несколько из этих кист имеют осложнения, такие как кровоизлияния в стенки и контурное контрастирование. Также отмечается увеличение лимфоузлов в воротах печени, небольшое наличие жидкости в брюшной полости и плевральный выпот с обеих сторон грудной клетки (рис. 1).

 

Рис. 1. МСКТ-картина поражения печени

 

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, отмечалось быстро прогрессирующее ухудшение состояния, приведшее к смерти больной.

Ниже приводим результат посмертного гистологического исследования ткани печени: «Опухоль представлена полями крупных клеток, не формирующих упорядоченные трабекулярные структуры, с крупными ядрами. Во многих клетках – фигуры митоза, в том числе атипические. Ядра клеток характеризуются выраженным полиморфизмом, многие из них содержат крупные эозинофильные ядрышки. Наряду с атипией и высокой митотической активностью отмечается высокий ядерно-цитоплазматический коэффициент (соотношение площади ядра и цитоплазмы). Клетки располагаются как группами, так и изолированно, разделены узкими прослойками стромы (рис. 2). Опухолевая ткань с обильной васкуляризацией (рис. 3). Во многих сосудах встречаются опухолевые эмболы (рис. 4). Гистологическое заключение: низкодифференцированная гепатоцеллюлярная карцинома (G3), мультифокальный рост опухоли».

 

Рис. 2. Выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400

 

Рис. 3. Обилие полнокровных сосудов в прослойках соединительной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400

 

Рис. 4. Опухолевые эмболы в сосудах среди ткани опухоли. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400

 

Результаты и их обсуждение

Диагностика диффузной формы ГЦК с мультифокальным ростом представляет значительные сложности из-за отсутствия специфической клинической картины заболевания. Как правило, в начале развития опухоль протекает бессимптомно ввиду высокой компенсаторной реакции ткани печени. Известно, что даже при наличии крупных метастазов в печени клинико-лабораторные показатели могут почти не отличаться от нормальных, а болевой синдром долго отсутствует [8; 9]. Это приводит к тому, что пациенты не обращают внимания на слабые проявления диспепсии и не обращаются за медицинской помощью. С течением времени симптомы становятся более яркими и заметными: боли чаще всего возникают из-за прорастания опухоли в анатомические структуры, включая крупные сосуды, образования опухолевых тромбоэмболов и метастазов в органах. Основными жалобами на поздних этапах заболевания являются общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, желтуха, увеличение объема живота, дискомфорт и боли в правом подреберье, а также повышение температуры тела и отёки нижних конечностей. ГЦК чаще всего обнаруживается на поздних стадиях. Спектр проявлений может быть обусловлен фоновыми заболеваниями печени, такими как хронический гепатит, цирроз, прием лекарственных препаратов, а также осложнениями опухолевого процесса. В данном случае у пациентки не было фоновых заболеваний печени.

Возможно, прием метотрексата в течение длительного времени выступил пусковым фактором развития и быстрого прогрессирования опухолевого процесса.

Диффузный опухолевый рост в печени затруднил УЗ-верификацию, МСКТ является более информативным методом инструментальной диагностики, однако очень важно строгое соблюдение методики контрастирования. В данном случае отсутствие КТ-верификации может быть связано с нарушением методики контрастирования. На сериях МСКТ отсутствуют ранняя и поздняя артериальная фазы, венозная фаза, что недопустимо при дифференциации злокачественных процессов паренхиматозных органов. Строгое соблюдение протокола контрастирования в подавляющем большинстве случаев облегчает визуализацию новообразования и дифференциальную диагностику доброкачественного и злокачественного поражения печени.

Выводы

Диффузная форма ГЦК представляет большие трудности для своевременной клинической диагностики из-за продолжительного бессимптомного периода, отсутствия специфических клинических и биохимических проявлений, а также не всегда очевидных признаков при проведении КТ-визуализации. Поздняя диагностика опухоли также обусловлена быстрым прогрессированием и низкими показателями продолжительности жизни пациентов [10–14].

 

¹ Клинические рекомендации Рак печени. Ассоциация онкологов России, Междисциплинарное общество специалистов по опухолям печени, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов». М. 2022 (опубл. 22.07.2022 МЗРФ).

Об авторах

Е. И. Воронова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: lizikvoronova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4156-9610

кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины

Россия, Пермь

Г. Г. Фрейнд

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера

Email: lizikvoronova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2861-4878

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии с секционным курсом

Россия, Пермь

А. Д. Пастухов

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера

Email: lizikvoronova@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом рентгенологии, заведующий рентгеновским отделением

Россия, Пермь

Д. Ю. Соснин

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера

Email: lizikvoronova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1232-8826

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 2, профпатологии и клинической лабораторной диагностики

Россия, Пермь

Я. Б. Ховаева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера

Email: lizikvoronova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1186-3867

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней и семейной медицины

Россия, Пермь

Е. Н. Казаченко

Городская клиническая больница № 2 имени Ф.Х. Граля

Email: lizikvoronova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-7105-8224

кандидат медицинских наук, заведующая гастроэнтерологическим отделением

Россия, Пермь

Н. П. Моисеенко

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера

Email: lizikvoronova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9836-9548

кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы