Успешная эндоваскулярная эксплантация кава-фильтра из полости сердца у пациента с ТЭЛА

Полный текст

Введение

Венозная тромбоэмболия – сложное заболевание, сочетающее тромбоз глубоких вен (ТГВ) и одно из его самых опасных осложнении – тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), которое поражает миллионы людей во всем мире [1]. Учеными было доказано, что в нынешнее время одной из причин, приводящей к развитию коагулопатии, является COVID-19 [2].

Лечение венозной тромбоэмболии требует немедленного применения антикоагулянтной терапии [3]. Однако у некоторых пациентов медикаментозная терапия сопряжена развитием ряда осложнении [4]. К таким, к примеру, относятся пациенты с флотирующими тромбами вен нижних конечностей, пациенты с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии, с легочной гипертензией* [6].

Таким группам пациентов показана эндоваскулярная имплантация кава-фильтра (КФ) [7]. Помимо этого, в целях профилактики зарубежные клиницисты широко имплантируют КФ пациентам с высоким риском развития венозных тромбоэмболических событии (ВТЭО) [8; 9].

Однако, как и любое хирургическое вмешательство, имплантация КФ сопряжена с развитием ряда осложнений, которые напрямую связаны с техническими ошибками имплантации КФ. По мнению ряда авторов, такие осложнения регистрируются в 3,5–15 %, это, например, пункция соседней артерии, кровотечение, гематома в зоне сосудистого доступа, пневмоторакс [10–15].

Помимо таких исходов, имплантация КФ имеет редкое, но фатальное осложнение, как миграция КФ в полости сердца. Причинами дислокации КФ являются неполное его раскрытие, большой диаметр нижней полой вены (НПВ), многочисленная тромбоэмболия в КФ, деструкция КФ [17–19].

С этой целью мы представляем наш клинический случай дислокации КФ в правые отделы сердца.

Клинический случай

Пациентка В., в марте 2023 г., поступила в клинику с жалобами на боли в паховой области и в нижних конечностях, чувство распирания и тяжесть в нижних конечностей, на выраженную одышку и сердцебиение в покое, общую слабость. Из анамнеза известно, что у пациентки в апреле 2018 г. случилось субарахноидальное кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему. В августе этого же года пациентка в экстренном порядке поступила в отделение сердечно-сосудистой хирургии с клиникой дыхательной и сердечной недостаточности. По данным ультразвукового исследования вен нижних конечностей был зафиксирован тромбоз общей бедренной вены, поверхностной бедренной вены и вен голени, также был выявлен тромбоз НПВ. Так как у пациентки имелись противопоказания к антикоагулятной терапии, с целью предупреждения возможного осложнения – ТЭЛА – был установлен кава-фильтр.

В клинике было проведено полное обследование. По данным трансторакальной эхокардиографии – инородное тело в полости правого предсердия (рис. 1) При контрольной ангиографии наблюдается дислокация кава-фильтра в полость сердца (рис. 2). На ангиопульмонографии при контрастировании полости сердца отмечается инородное тело в позиции трехстворчатого клапана: 2/3 части кава-фильтра фиксированы к правому желудочку, 1/3 – к правому предсердию. По решению консилиума решено попытаться эндоваскулярным путем извлечь КФ, как так открытая операция сопряжена с высокими рисками.

 

Рис. 1. Эхокардиография. Инородное тело в полости сердца

 

Рис. 2. Дислокация кава-фильтра в полость сердца

 

Техника выполнения операции. Выполнена пункция левой подключичной вены, установлен интродьюсер, доведен до уровня правого предсердия. Далее по интродьюсеру был проведен аблационный электрод, чтобы зацепить КФ и подтянуть назад в правое предсердие, однако множественные попытки не дали особого результата, так как фильтр был фиксирован в правом желудочке. Было решено провести десятиполюсный управляемый катетер в правый желудочек и ловушку, после чего была выполнена фиксация КФ (рис. 3) и ее тракция, при этой манипуляции отмечались противодействие тракции и желудочковые аритмии, которые купировались медикаментозно. В результате аккуратными круговыми движениями удалось выполнить смещение КФ в полость правого предсердия, в данной позиции КФ был зафиксирован. Далее выполнена пункция правой подключичной вены, по ней был проведен интродьюсер до правого предсердия для правого коронарного катетера и ловушки. Ловушкой был зафиксирован кончик кава-фильтра и аккуратно удален через правую подключичную вену вместе с интродьюсером (рис. 4).

 

Рис. 3. Ангиография. Кава-фильтр в полости правого предсердия и желудочка

 

Рис. 4. Эксплантированный кава-фильтр

 

Пациентка на 9-е сутки была выписана в удовлетворительном состоянии. Наблюдение в среднесрочном периоде осуществлялось дистанционно. Пациентка активно жалоб не предъявляет, полноценно восстановила повседневную активность, качество жизни не нарушено. В плановом порядке был установлен КФ.

Результаты и их обсуждение

Ввиду редкости осложнения в мировой литературе имеются единичные данные описания миграции КФ в полости сердца. B. Haddadian et al. описывают случай из практики: пациентка, 43 года, была госпитализирована в клинику с болью в груди и внезапно возникшей одышкой, при обследовании была обнаружена ТЭЛА. Пациентке был имплантирован КФ, на 5-е сутки появились боли в животе, на КТ признаков миграции не было обнаружено. На 6-е сутки была зарегистрирована остановка сердечной деятельности с неэффективными реанимационными мероприятиями. При вскрытии пациентки КФ был обнаружен в области трикуспидального клапана [20]. Идентичный случай, но с благоприятным исходом описали M. Porcellini et al.: у пациента 52 лет после операции по поводу перелома бедренной кости слева через месяц после операции была диагностирована двусторонняя ТЭЛА [17]. Пациенту был имплантирован КФ, спустя семь дней после имплантации пациент был экстренно доставлен с клиникой дыхательной недостаточности и с падением гемодинамики. КФ был удален хирургическим путем и пациент был выписан на пероральной антикоагулянтной терапии [19]. По мнению М.В. Бояркова и соавт., миграция КФ в правое предсердие довольно-таки редкое осложнение и встречается только в 1,3 % случаев [19; 21].

Имеются данные о дислокации КФ в полость правого желудочка с последующим развитием желудочковых аритмий и летального исхода [22]: пациент 52 лет был экстренно доставлен в клинику с внезапно возникшими дыхательной и почечной недостаточностью, синкопальными состояниями.
В анамнезе у пациента восемь месяцев назад – поставка КФ. При тщательном обследовании пациента была выявлена дислокация КФ в правые отделы сердца. Попытка эндоваскулярной эксплантации КФ была безуспешной, в связи с чем потребовалось хирургическое вмешательство в объеме экстракции КФ и пластика трикуспидального клапана [23].

M.N. Peters et al. описывают следующий случай: пациенту 69 лет, у которого в анамнезе имеется геморрагический инсульт, был имплантирован КФ по поводу подтвержденной ТЭЛА. На 7-е сутки появились пароксизмы желудочковой тахикардии, не поддающейся медикаментозной терапии. При обследовании в полости правого желудочка был верифицирован мигрировавший КФ. После попыток извлечь КФ эндоваскулярно авторы решили удалить его хирургическим путем. В раннем послеоперационном периоде сердечный ритм восстановился. Авторы подчеркивают, что некупирующаяся желудочковая тахикардия у пациентов с имплантированным КФ требует исключения дислокации КФ и тщательной диагностики [22; 24].

Z. Sako et al. продемонстрировал интересный случай миграции КФ в полость правого желудочка у молодого пациента 32 лет. Пациент обратился за помощью с жалобами на боли в грудной клетке. В ходе выполнения компьютерной томографии органов грудной клетки было выявлено инородное тело в полости правого желудочка, прилежащее к задней стенке. Пациенту была выполнена успешная эксплантация инородного тела эндоваскулярно [25].

По мнению некоторых авторов, эмболизация КФ может достигать 11,8 % [26], однако миграция КФ в полости сердца – редкое осложнение, которое требует повышенного внимания, потому что своевременная верификация данного осложнения имеет особое практическое значение ввиду развития фатальных осложнении [27]. Следует помнить, что клиника миграции КФ в полости сердца имеет стертую симптоматику и включает боли в грудной клетке, признаки дыхательной недостаточности, синкопальные явления, различные нарушения ритма сердца, падения гемодинамики [28]. Однако в литературе встречаются данные бессимптомного течения миграции КФ [2; 30]. Например, 53-летняя пациентка после падения обратилась с жалобами на боль в пояснице, в анамнезе у пациентки имплантированный девять лет назад КФ. При обследовании случайным образом была выявлена дислокация сломанного КФ в полость правого желудочка, однако так как пациентка имеет высокий хирургический риск, консилиумом было принято решение не эксплантировать КФ. За время наблюдения пациентка оставалась гемодинамически стабильной, и течение протекало бессимптомно [31].

ТЭЛА является жизнеугрожающим состоянием [32], которое при наличии противопоказании требует имплантации КФ. Однако, как показывает опыт наших коллег, вопрос об имплантация КФ остается открытым [33]. Наш клинический случай как раз и показывает, что любое интервенционное вмешательство на сердце имеет риск развития различного рода осложнении. Поэтому в предоперационном периоде врач должен индивидуально подходить к тактике ведения пациентов и учитывать риски проведения того или иного вида вмешательства. Интервенционные процедуры профилактики ТЭЛА помогают как в раннем, так и в отдаленном периодах, избегая большей инвазии. Однако, как демонстрирует данный клинический случай и опыт коллег, при имплантации КФ имеются небольшие риски его миграции в полости сердца, что влечет за собой развитие дальнейших фатальных осложнении [34]. В литературе некоторые авторы придерживаются мнения, что подходы к лечению миграции КФ в полости сердца разные и зависят от тяжести состояния пациента [37]. Обобщая вышесказанное, готовность команды врачей в составе кардиолога, врачей функциональной диагностики, рентгенолога, рентгенэндоваскулярного хирурга и сердечно-сосу­дистого хирурга к сложному вмешательству помогут своевременно обнаружить и исправить проблему, предотвратив дальнейшие последствия.

 

* American College of Radiology. ACR–SIR–SPR Practice Parameter for the Performance of Inferior Vena Cava (IVC) Filter Placement for the Prevention of Pulmonary Embolism. 2016; 1–18. Accessed May 10, 2018 available at: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/ivc-fliterplacement.pdf?la=en

Об авторах

Бакыбек Кайыпбекович Кадыралиев

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова; Медицинский центр «Кардио Азия Плюс»

Email: kadyraliev.bakitbek@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4007-7665

доктор медицинских наук, сердечно-сосудистых хирург

Россия, Пермь; Ош

К. А. Калысов

Медицинский центр «Кардио Азия Плюс»

Email: nurslu.kdralieva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7223-551X

кандидат медицинских наук, руководитель группы интервенционного лечения аритмий

Россия, Ош

Т. К. Эралиев

Медицинский центр «Кыргызско-Российская клиника»

Email: nurslu.kdralieva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4882-4191

кандидат медицинских наук, врач рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, директор

Россия, Ош

Ф. Х. Норов

Медицинский комплекс «Истиклол»

Email: nurslu.kdralieva@mail.ru

кандидат медицинских наук, рентгенэндоваскулярный хирург

Таджикистан, Душанбе

А. С. Жанбаев

Ошская межобластная клиническая больница

Email: nurslu.kdralieva@mail.ru

сердечно-сосудистый хирург

Киргизия, Ош

Ж. Абдимиталип

Ошская межобластная клиническая больница

Email: nurslu.kdralieva@mail.ru

сердечно-сосудистый хирург

Киргизия, Ош

А. Т. Сатыбалдиев

Медицинский центр «Кардио Азия Плюс»

Email: nurslu.kdralieva@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-1725-9429

сердечно-сосудистый хирург

Киргизия, Ош

Нурслу Вахитовна Кдралиева

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Автор, ответственный за переписку.
Email: nurslu.kdralieva@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-7617-2305

сердечно-сосудистый хирург

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы