Болевой синдром у женщин с остеоартрозом на фоне избыточной массы тела и гипотиреоза

Полный текст

Введение

Остеоартроз (ОА) признан наиболее распространенным заболеванием суставов и является одной из главных причин ограничения физической активности среди лиц старше 40 лет, что связано с болевым синдромом [1]. Боль приводит к нарушению подвижности, ухудшает качество жизни, способствует инвалидизации и является значимым предиктором риска ранней смертности [2].

Болевой синдром при ОА возникает в результате патологических изменений в периартрикулярных тканях: трабекулярные микропереломы, костный венозный застой, внутримедуллярная гипертония, повышение давления на субхондральную кость, спазм околосуставных мышц, изменение внутрисуставных связок и раздражение окружающих тканей остеофитами. Классически болевой синдром при ОА является ноцицептивным. Хроническое воспаление при ОА способствует увеличению количества Na+-каналов в нервных волокнах, сопровождаясь возрастанием частоты появления нервных импульсов, вследствие чего нарушаются контроль и модуляция боли. Усиление возбудимости периферических ноцицепторов приводит к стимуляции ангиогенеза и прорастанию новых чувствительных волокон в ткани сустава и развитию периферической сенситизации. Длительно существующая периферическая сенситизация приводит к развитию центральной сенситизации в результате самопроизвольной возбудимости центральных болевых нейронов (в нейронах ствола мозга, передней поясной зоны, правой дорзолатеральной префронтальной коры, левой средней фронтальной извилины и левой латеральной затылочной области). Наличие нейропатической боли может быть связано не только с центральной сенситизацией, но и с травмированием иннервирующих сустав чувствительных нервных волокон поврежденной субхондральной костной пластинкой [3]. Таким образом, генез боли при ОА имеет смешанный характер и является наиболее частым и выраженным симптомом, помимо утренней скованности, уменьшения объема движений, отека, хруста и нестабильности суставов.

Ожирение является одним из основных факторов риска развития и более быстрого прогрессирования ОА [1]. Возрастание индекса массы тела (ИМТ) на каждые 5 единиц увеличивает риск развития ОА коленных суставов на 35 % [4], что также подтверждается данными Роттердамского когортного исследования (3585 человек в течение 6 лет), где было установлено, что ИМТ уже более 27 кг/м² значимо связан с прогрессированием рентгенологических проявлений гонартроза в виде сужения суставной щели на 1,5 мм [5].

По данным M. Cakir et al. (2008), нарушения опорно-двигательного аппарата часто выявляются у пациентов с гипотиреозом [6]. Распространенность гипотиреоза составляет от 0,1 до 10 % [7]. Результаты исследования турецких ученых показывают отрицательное влияние некомпенсированного гипотиреоза на толщину дистального хряща бедренной кости по данным ультрасонографии [8]. Работ, посвященных анализу влияния компенсированного тиреоидного состояния на течение ОА, крайне мало.

Распространенность коморбидности ОА, избыточного веса и гипотиреоза может достигать 2–4 % в популяции и требует более тщательного исследования.

Цель исследования – оценить болевой синдром и его связь с клинико-лабораторными и функциональными изменениями у женщин с ОА на фоне избыточной массы тела и гипотиреоза.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 43 женщины с установленным диагнозом ОА, с ИМТ ≥ 27 кг/м² и в возрасте от 40 до 65 лет. Пациенток разделили на две группы по функции щитовидной железы: группа 1 – 18 женщин (средний возраст 52,6 ± 7,6 года) с первичным медикаментозно компенсированным гипотиреозом (ТТГ = 1,75 ± 0,96 мкМе/мл) и группа 2 – 25 пациенток (средний возраст 52,7 ± 7,8 года) без патологии щитовидной железы (ТТГ = 1,8 ± 0,9 мкМЕ/мл). Диагноз гипотиреоза устанавливался по анамнестическим данным (струмэктомия, наличие аутоиммунного тиреоидита), исходному уровню ТТГ ˃ 4,0 мкМЕ/мл.

Всем пациенткам было проведено физикальное и лабораторное обследование: оценка тиреоидного статуса (ТТГ, свободный (св.Т₄), свободный Т₃ (св.Т₃), антитела к тиреопероксидазе (АТ к ТПО)). Помимо этого в работе учитывались показатели фосфорно-кальциевого обмена: кальций общий, кальций ионизированный, фосфор, паратгормон, B-crosslaps; а также показатели неспецифического воспаления: С-реактивный белок (СРБ), данные общего анализа крови (ОАК).

Наличие ОА и его выраженность были подтверждены рентгенографией пораженных суставов в двух проекциях. Выраженность болевого синдрома определялась по визуально-аналоговой шкале оценки боли (ВАШ) [9], с помощью альгофункционального индекса Лекена, а также Мак-Гилловского опросника. Мак-Гилловский опросник – инструмент не только количественной, но и качественной оценки боли, позволяющий получить более полную картину болевых ощущений. Опросник включает в себя три шкалы: сенсорную (перечень ощущений боли, состоит из первых 13 разделов, содержащих 52 слова-дескриптора), аффективную (воздействие боли на эмоциональное состояние, состоит из следующих шести разделов, содержащих 16 слов-дескрипторов) и эвалюативную (оценка интенсивности боли, соответствует 20-му разделу и включает пять характеристик). Анализ включал оценку трех показателей по шкалам: индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) – общее число выбранных вербальных характеристик; ранговый индекс боли (РИБ) – сумма порядковых номеров дескрипторов в каждом разделе; интенсивность боли – оценка по шкале интенсивности боли [10].

В исследование не включали женщин старше 65 лет, с сахарным диабетом, тяжелой сопутствующей патологией: печеночная недостаточность, онкологические заболевания, сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, нарушения ритма и проводимости, миокардит, дыхательная недостаточность, сепсис, беременность.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью интегрированного пакета для статистического анализа Statistica 10. Нормальность распределения проверена по критерию Шапиро – Уилка. Результаты представлены в виде среднего и его ошибки (M ± SD), а также в виде медианы Me (Q₁–Q₃). Оценка достоверности различий (р) между группами наблюдения проводилась с использованием непараметрических методов сравнения по количественным (критерий Манна – Уитни (U – критерий), t – критерий) и качественным характеристикам (критерий Пирсона (χ²)). Для корреляционного анализа был использован критерий Спирмена (R). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р ˂ 0,05.

Результаты и их обсуждение

Пациентки обеих групп не отличались по данным объективного осмотра (табл. 1) и длительности ОА (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение длительности ОА по группам

 

Таблица 1

Данные объективного осмотра по группам

Параметр	Группа 1, n = 18	Группа 2, n = 25	Р
Вес, кг	99,8 ± 20,7	94,9 ± 11,3	0,703
Окружность талии (ОТ), см	106,3 ± 11,5	103,1 ± 10,5	0,490
Окружность бедер (ОБ), см	122,1 ± 11,7	117,5 ± 7,7	0,276
ИМТ, кг/м2	36,9 ± 6,6	36,1 ± 4,5	0,872

 

Большинство пациенток в обеих группах страдали гонатрозом (67 % (n = 12) в 1-й группе и 84 % (n = 21) – во 2-й), реже коксартрозом (22 % (n = 4) пациенток в 1-й группе, 12 % (n = 3) – во 2-й), определялись единичные случаи ОА голеностопных суставов и плечевых суставов. При оценке степени тяжести рентгенологических изменений ОА в обеих группах превалировала 1-я стадия по Келлгрену – Лоренсу (72 % (n = 13) в 1-й группе, и в 60 % (n = 15) – во 2-й (c² = 0,688; р = 0,407)). Вторая рентгенологическая стадия регистрировалась чаще у пациенток 2-й группы (36 % (n = 9)) при наличии таковой только у одной пациентки 1-й группы (c² = 13,361; р˂0,001). Третья рентгенологическая стадия по Келлгрену – Лоренсу была выявлена в 22 % (n = 4) в 1-й группе, а во 2-й только в одном случае (c² = 3,382; р = 0,05). Выявлена зависимость между степенью ожирения и рентгенологической стадией ОА (R = 0,502; p = 0,02) во 2-й группе. Отмечена достоверная связь длительности ОА и уровня св.Т₄ у пациенток 1-й группы (R = -0,815; p = 0,01), что подтверждает негативное влияние недостаточности тиреоидных гормонов на течение ОА.

Проведено сравнение показателей неспецифического воспаления у пациенток обеих групп, которое представлено в табл. 2.

 

Таблица 2

Показатели неспецифического воспаления по группам

Показатель	Группа 1, n = 18	Группа 2, n = 25	Р
СРБ, мг/л	4,6 ± 2,5	3,7 ± 2,9	0,094
СОЭ, мм/ч	14 (10–23)	13 (7–25)	0,523
Лейкоциты, 109/л	6,3 ± 1,3	6 ± 1,9	0,241
Нейтрофилы, %	53,9 ± 8,4	51 ± 7,8	0,255

 

Маркеры неспецифического воспаления были связаны с клинико-функциональными проявлениями ОА. Уровень СОЭ напрямую коррелировал с рентгенологической стадией ОА (R = 0,613; р = 0,02) в 1-й группе. Интересным оказался факт наличия взаимосвязи между уровнем СРБ и АТ к ТПО (R = 0,633; р = 0,036) у пациенток с компенсированным гипотиреозом и ОА. Уровень АТ к ТПО у пациенток в 1-й группе составлял 121,9 (0,7–281,7) МЕ/мл, а во 2-й – 0,54 (0,2–2,78) МЕ/мл.

Анализ фосфорно-кальциевого обмена у пациенток обеих групп выявил наличие недостаточности витамина D в 72 % случаев. Гиперпаратиреоз зафиксирован в 1-й группе у 56 % пациенток (n = 11), и у 20 % (n = 5) – во 2-й (c² = 7,750; р = 0,006). Уровень паратгормона был достоверно выше у пациенток 1-й группы при равных средних значениях кальция и витамина D (табл. 3).

 

Таблица 3

Показатели фосфорно-кальциевого обмена по группам

Параметр	Группа 1, n = 18	Группа 2, n = 25	Р
Кальций общий, ммоль/л	2,39 ± 0,11	2,34 ± 0,09	0,259
Кальций ионизированный, ммоль/л	1,18 ± 0,08	1,21 ± 0,07	0,166
Фосфор, ммоль/л	1,17 ± 0,13	1,15 ± 0,19	0,347
Паратгормон, пг/мл	79,3 ± 35,6	56,1 ± 20,4	0,027
Витамин D, нг/мл	24,1 ± 9,1	27,1 ± 15,4	0,614
b-crosslaps, нг/мл	0,489 ± 0,261	0,514 ± 0,2	0,389

 

В исследовании установлена отрицательная связь уровня витамина D с АТ к ТПО (R = -0,539; р = 0,046) в 1-й группе. Уровень маркера костной резорбции b-crosslaps коррелировал с рентгенологической стадией ОА (R = 0,613; р = 0,039), с числом АТ к ТПО (R = 0,666; р = 0,018) в 1-й группе пациенток.

Степень болевого синдрома по альгофункциональному индексу Лекена составляла 8,44 ± 4,24 и 7,24 ± 3,37 балла соответственно, что соответствует тяжелой степени клинико-функциональных нарушений при ОА в обеих группах. Получена отрицательная корреляция индекса Лекена и витамина D в обеих группах (R = -0,642, p = 0,004; R = -0,424, р = 0,03 соответственно). Выявлена взаимосвязь в 1-й группе индекса Лекена с уровнем СОЭ (R = 0,574; р = 0,03) и показателем ОТ (R = 0,629; р = 0,005). При оценке лабораторно-функциональных показателей 2-й группы отмечена достоверная положительная связь между индексом Лекена и рентгенологической стадией ОА (R = 0,468; p = 0,04), степенью ожирения (R = 0,484; p = 0,003), и отрицательная – с общим кальцием (R = -0,712; р = 0,0001), ионизированным кальцием (R = -0,476; р = 0,02).

Выраженность болевого синдрома по ВАШ превалировала в 1-й группе женщин 6,05 ± 1,8 vs 5,1 ± 1,7 балла (р = 0,09). У них же установлена прямая корреляция баллов ВАШ с СОЭ (R = 0,613; p = 0,015). Во 2-й группе длительность течения ОА и ВАШ напрямую зависели друг от друга (R = 0,418; p = 0,02).

Анализ Мак-Гилловского опросника боли показал превалирование выраженности болевого синдрома у пациенток 1-й группы (табл. 4).

 

Таблица 4

Результаты Мак-Гилловского опросника боли

Показатель		Группа 1	Группа 2	р
Сенсорная шкала, балл	ИЧВД	6,33 ± 1,94	5,56 ± 1,95	0,192
	РИБ	10,3 ± 4,25	8 ± 3,38	0,06
Аффективная, балл	ИЧВД	1,78 ± 1,26	1,32 ± 0,95	0,247
	РИБ	3 (2–4)	1 (1–3)	0,124
Эвалюативная, балл	ИЧВД	1,83 ± 0,99	1,36 ± 0,49	0,161
	РИБ	3,17 ± 1,04	2,12 ± 1,2	0,008
Шкала интенсивности боли (ИБ), балл		2,44 ± 0,51	1,92 ± 0,4	0,009

 

Наибольшее отличие получено по РИБ сенсорной и эвалюативной шкал. Пациентки с гипотиреозом указывали большее число характеристик болевого синдрома (колющая, жгучая и т.д.) и ее выраженность. Пациентки 1-й группы имели значимые взаимосвязи показателей основных шкал Мак-Гилловского опросника: положительная связь между показателями сенсорной шкалы и длительностью ОА (R = 0,512; р = 0,03), СОЭ (R = 0,518; р = 0,047). Показатель РИБ сенсорной шкалы напрямую коррелировал с длительностью гипотиреоза (R = 0,586; р = 0,04), а снижение уровня св.Т₃ сопровождалось увеличением ИЧВД аффективной шкалы (R = -0,673; р = 0,046) и нарастанием ИБ (R = -0,866; р = 0,002). Показатели аффективной шкалы (ИЧВД, РИБ) в 1-й группе напрямую связаны с уровнем b-crosslaps (R = 0,528; р = 0,02 и R = 0,684; р = 0,003 соответственно), а РИБ аффективной шкалы – с уровнем паратгормона (R = 0,589; р = 0,01). Показатели ИЧВД, РИБ сенсорной шкалы коррелировали с уровнем паратгормона (R = 0,780, р = 0,0001 и R = 0,698, р = 0,001 соответственно) в 1-й группе.

У пациенток в данном исследовании выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ, альгофункционального индекса Лекена, Мак-Гилловского опросника была значительной в обеих группах. Однако показатели шкал болевого синдрома были выше у женщин с компенсированным гипотиреозом и коррелировали с маркерами неспецифического воспаления, а также с длительностью гипотиреоза, что свидетельствует о значительном вкладе нарушения тиреоидной функции в выраженность клинико-функциональных изменениях при ОА. Вторичный гиперпаратиреоз на фоне недостаточности витамина D достоверно чаще регистрировался у пациенток 1-й группы. Эти показатели сопровождались более высокими значениями основных шкал оценки болевого синдрома. В ряде исследований выявлено, что низкий уровень витамина D в сыворотке связан с повышенным риском прогрессирования ОА коленного сустава [11]. Недостаточность витамина D играет важную роль в нарушении костного метаболизма, так как приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике, что способствует повышению уровня паратгормона и увеличению резорбции костной ткани. Выявлена положительная зависимость маркера костной резорбции (b-crosslaps) и чувствительности к боли у пациенток в группе с компенсированным гипотиреозом.

Интересным оказался факт наличия обратной зависимости между уровнем витамина D и АТ к ТПО, что может отражать внескелетные эффекты витамина D [12]. Одна из частых причин гипотиреоза – аутоиммунный тиреоидит – вследствие не только выработки аутоантител к ткани щитовидной железы, но и повышенной продукции провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли a – ФНОa, FasL и TRAIL), приводящих к стойкому снижению функции щитовидной железы [13]. Установлено значение влияния тиреоидных гормонов на регулирование хондрогенеза и минерализацию кости [8]. Наличие обратной зависимости длительности ОА и уровня св.Т₄, интенсивности болевого синдрома и уровня св.Т₃ может свидетельствовать о неблагоприятном влиянии гипотиреоза на течение ОА, несмотря на медикаментозную компенсацию.

Выводы

1. Выраженность болевого синдрома у пациенток с остеоатрозом и избыточной массой тела напрямую зависит от длительности течения остеоартроза, показателей неспецифического воспаления, рентгенологической стадии, недостаточности витамина D.
2. Несмотря на медикаментозную компенсацию гипотиреоза, у пациенток с остеоартрозом на фоне избыточной массы тела более выражены клинико-лабораторные и функциональные изменения в виде усиления интенсивности болевого синдрома, снижения порога болевой чувствительности. Показатели интенсивности боли коррелировали с низкими значениями Т₄ и Т₃, длительностью гипотиреоза. У пациенток с остеоартрозом и ожирением при наличии медикаментозно компенсированного гипотиреоза установлена прямая взаимосвязь показателей маркера костной резорбции с рентгенологической стадией остеоартроза и аффективной шкалой Мак-Гилловского опросника, что может свидетельствовать о наличии структурных изменений субхондральной кости, способствующих усилению интенсивности болевого синдрома и прогрессированию остеоартроза.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Об авторах

Яна Владимировна Королева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: yana_sun85@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-0996-9426

ассистент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии

Россия, Пермь

Наталья Сергеевна Тарбеева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: yana_sun85@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-4505-7610

кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии

Россия, Пермь

Елена Николаевна Смирнова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: yana_sun85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2727-5226

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии

Россия, Пермь

Наталья Васильевна Селянина

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: yana_sun85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2317-7808

доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и медицинской генетики

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы