MECHANISMS OF FORMATION OF FUNCTIONAL FACIAL ASYMMETRY IN PATIENTS WITH A DYSFUNCTIONAL CONDITION TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Full Text

Введение. Основными задачами современной ортопедической стоматологии является замещение дефектов зубов и зубных рядов, достижение индивидуального эстетического и функционального оптимума. Одним из наиболее значимых для пациента эстетических параметров лица является симметрия.  Идеальная симметрия лица в природе встречается крайне редко, поэтому все каноны красоты учитывают динамическую симметричность с легким отклонением от идеальной и сохранением функции зубочелюстного аппарата [1, 2, 3, 4, 5]. По данным одних авторов, асимметрия лица может возникать в результате аномалий развития, наследственных факторов, травматических деформаций, опухолевых процессов, дисбаланса жевательной мускулатуры, смещения суставного диска, диспропорциональности между правой и левой сторонами [3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. По данным других исследователей, несоответствие правой и левой сторон лица может быть не связано со стоматологическими причинами [13, 14]. Согласно данным литературы, выделяют моторную и сенсорную функциональную асимметрию тела человека, включающую нарушение пропорций челюстно-лицевого аппарата. Изучены и описаны вкусовая, тактильная, зрительная асимметрии, выявлено соответствие между ними[i] [29]. Однако, эти виды асимметрии не имеют большой значимости в ортопедической стоматологии, т.к. находятся в физиологических пределах. Установлено, что асимметрия лица увеличивается с возрастом, что связано с ремоделированием костной ткани и возрастными изменениями мягких тканей (снижение тургора, эластичности и т.д.) [15, 16].

Традиционно основами диагностического процесса являются сбор субъективных данных, физикальное обследование, фотометрия, конусно-лучевая томография, цефалометрический анализ, МРТ. Врачом оцениваются скелетные, мягкотканые диспропорции, состояние и пространственное расположение зубных рядов и отдельных зубов, функциональные изменения (одностороннее жевание, мышечно-тонический синдром и т.д.), анализ компенсации [8, 16, 17, 18, 19]. Наиболее часто исследователи выделяют две основных причины асимметрии лица: разная длина ветви нижней челюсти справа и слева, функциональная асимметрия, возникающая в результате частичного отсутствия зубов, аномалий и деформаций зубных рядов и отдельных зубов, окклюзионных интерференций, локального гипертонуса отдельных жевательных мышц [6, 20, 21].

Дисфункциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава может приводить к развитию компенсаторных перестроек в зубочелюстном аппарате, в результате чего происходит адаптивная аномалия развития и (или) деформация зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных направлениях: сагиттальном, трансверзальном, вертикальном [22, 23]. Первоначально при компенсаторных процессах зубы смещаются в мезио-дистальном, вестибуло-оральном направлениях, поворачиваются вокруг своей оси или смещаются комбинированно [7, 24, 26]. Меняется наклон окклюзионной плоскости, возникает компрессия и дилатация внутрисуставных структур, изменяется положение нижней челюсти, что в конечном итоге приводит к ремоделированию мыщелков и в последствии к остеоартрозу [6, 7, 26, 27].

Тактика устранения асимметрии лица и сниженной высоты прикуса зависит от возраста пациента, этиологии, степени дисгармонии. Чаще всего используются ортопедические, ортодонтические, хирургические и сочетанные методы коррекции патологии [1, 2, 3, 8, 18].

Цель исследования: детализация клинических проявлений, диагностики и лечения функциональной асимметрии лица у пациентов с дисфункциональным состоянием височно-нижнечелюстного сустава.

Материалы и методы исследования. Проведено обследование 136 пациентов с дисфункциональным состоянием ВНЧС, из них мужчин - 25 (18,38%), женщин – 111 (81,62%), в возрасте от 18 до 81 года. Средний возраст составил 43,17 лет. Выделено 34 (25%) пациента с симптоматической асимметрией лица, относящейся к 3 типу согласно классификации H.S. Hwang [6]: из них - 5 мужчин, что составило 14,71% и 29 женщин -85,29%. Данный тип характеризуется одинаковой длиной ветвей нижней челюсти, отклонением подбородка, но подбородок и нижняя челюсть смещаются  от центра лица в какую-либо сторону в результате функционального сдвига, возникающего из-за различных типов окклюзионных интерференций (например, аномалия положения зубов, перекрестный прикус или сужение верхнечелюстного ряда). Критериями невключения в исследование были пациенты с динамической симметрией лица, асимметрией лица в результате нарушения развития лицевого скелета, наследственной патологии, а также пациенты с разной длиной правой и левой ветвей нижней челюсти. Критерием исключения был отказ от лечения на любом этапе. Протокол обследования включал стандартное стоматологическое лечение, конусно-лучевую компьютерную томографию обеих челюстей и ВНЧС, МРТ ВНЧС с функциональной нагрузкой. 

Результаты исследования. Подавляющее количество обследованных пациентов 31 (91%) с асимметрией лица предъявляли жалобы, связанные с дисфункцией ВНЧС. Пациенты заполняли анкету здоровья, на базе которой затем уточнялись данные анамнеза жизни и заболевания (рис.1). В анамнезе наиболее значимыми общими признаками дисфункционального состояния были: нарушение осанки (82,4%), спазмы в области головы и шеи (67,65%), головные боли (44,12%), нарушение длительности и качества сна (55,88%), чувство разбитости после сна (44,12%), психо-неврологические нарушения (41,18%). Пациенты придавали большое значение изменению в зубах за последние 5 лет (укорочение зубов, изменение положения, появление щелей и т.д.) (55,88%), нарушению жевания (одностороннее жевание, боль, дискомфорт при жевании) (50%), поиску удобного положения нижней челюсти (47,06%). Кратность посещения стоматолога в среднем составляла 3,3 года. Неблагоприятный опыт предыдущего стоматологического лечения отмечали 7 (20,59%) обратившихся за помощью.

Рис. 1. Результаты анкетирования пациентов, в %.

При внешнем осмотре диагностировалось несоответствие высоты правой и левой половин лица, смещение подбородка в правую сторону 29 (85,3%) и в левую сторону- 5 (14,7%), т.е. преимущественно диагностировалась асимметрия лица со смещением нижней челюсти вправо. Отсутствие изменения высоты нижнего отдела лица выявлялось у 22 (65%) пациентов, снижение - 11 (32%), завышение – 1 (2,9%). Объем открывания рта был нарушен у 21 (61,76%) обследованного (ограничен- 20 (58,82%), увеличен 1 (2,94%), оставался в пределах нормы 13 (38,24%). Траектория смещения нижней челюсти относительно средней линии лица было симметричной у 16 (47,06%) пациентов, асимметричной у 18 (52,94%). У 7 (20,59 %) обследованных не совпадали траектории открывания и закрывания полости рта. При этом нижняя челюсть отклонялась как в правую (10 (29,41%), так и в левую стороны 10 (29,41%) от центральной линии в равной степени при полном открытии рта. Акустические явления в виде щелчков, крепитации, шелеста и других посторонних звуков в суставе свидетельствовали о наличии внутрисуставной патологии и выявлялись у 24 (70,59%) больных. Асинхронный окклюзионный стук диагностировался у 29 (85,29%) пациентов, что свидетельствовало о наличии преждевременных контактов.

Болезненность при пальпации мышц в сравнительном аспекте с правой и левой стороны показала интересные, на наш взгляд, результаты (рис.2). Боль в медиальной крыловидной мышце (61,76%), поверхностной жевательной мышце (50%) выявляется чаще справа. Напротив, интенсивность болевой реакции при исследовании латеральной крыловидной (64,71%) мышцы и основания сухожилия височной мышцы (52,94%) выше слева. При обследовании задних полюсов головок сустава при ротации боль диагностирована справа у 6 (17,65%) пациентов, слева – 4 (11,76%), заднего суставного пространства справа – 10 (29,41%) и слева 10 (29,41%), что свидетельствует о заинтересованности биламинарной зоны, смещении челюстных головок в данную зону. Обследование мышц шеи и плечевого пояса выявило преобладание болевой реакции при пальпации лопаточно-подъязычной,  трацевидной мышц так же справа. Боль при пальпации ВНЧС определена у 6 (17,65%) пациентов.

При оценке стоматологического статуса выявлена высокая нуждаемость в санации полости рта. В среднем индекс КПУ достигал значения 15,03±8,18, где интенсивность кариозного процесса составила 4,21±3,82, количество пломб 7,47±5,72, удаленных зубов 3,26±3,73. Повышенное стирание твердых тканей зубов выявлялось у 31 (91,18%) пациента, трещины эмали у 15 (44,12%), абфракционные дефекты – 16 (47,06%), вторичные деформации зубных рядов – 17 (50%). Ткани краевого пародонта физиологической окраски встречались у 28 (82,35%) обследованных, без изменения контура и объема десны у 21 (61,76%). Подвижность зубов диагностирована у 3 (8,82%) пациентов, гиперемия – 5 (14,71), отёк – 2 (5,88%), пародонтальные карманы – 6 (17,65%), кровоточивость десен разной степени – 4 (11,76%), атрофия десны и рецессии  - 13 (38,23%).

Рис. 2. Болезненность при пальпации мышц, в %.

Выявлено, что 19 (55,88%) пациентов никогда ранее не протезировались, а 15 (44,12%) человек пользовались съемными (8,82%) и несъемными (38,24%) конструкциями протезов, в том числе требовали замены 23,53%.

При изучении ширины суставной щели по КЛКТ ВНЧС нами была проведена сравнительная оценка с данными литературы (таб.1), определяющими нормы и патологические изменения суставной щели [35, 36]. Наиболее часто патологические изменения артикулирующих поверхностей диагностированы справа у 13 (38,24%) пациентов, реже слева – 5 (14,71%). Заинтересованность обеих суставных головок отмечалась в 13 (38,24%) случаях. При детальном изучении определи разный уровень расположения правой и левой суставных головок в суставной щели в переднем, среднем и заднем  направлениях, перемещение обеих головок, полученные результаты отображены на рис. 3. Эрозии суставных головок выявлены в 13 (38,24%) клинических ситуациях, подвывих одной из суставных головок - 15 (44,12%), остеофит, в результате которого ограничивалась подвижность суставной головки – 6 (17,65%) клинических ситуаций.

Таблица 1. Сравнительный анализ размеров суставной щели в норме и при дисфункции с полученными данными.

Данные размеров суставной щели	Передний отдел		Средний отдел		Задний отдел
Норма, согласно данным литературы	3,6 ± 0,32		3,1 ± 0,18		3,0 ± 0,18
Дисфункция, согласно данным литературы	3,2±0,21		2,5±0,14		2,4±0,10
	справа	слева	справа	слева	справа	слева
Дисфункция, согласно данным литературы	3,3±0,23	3,5±0,37	2,4±0,33	2,6±0,21	1,8±0,19	1,7±0,16
Дисфункция, полученные данные	2,69 ± 0,84	2,76 ± 1,01	2,79 ± 0,94	2,8 ± 1,06	2,0 ± 0,7	2,05 ± 0,56

 

Рис. 3. Изменение размеров суставной щели в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

Данные компьютерной томографии свидетельствуют о преимущественном симметричном смещении нижней челюсти в горизонтальном направлении дистально в 76% случаев.  Однако, отмечается довольно высокий процент распространённости ротации нижней челюсти с преимущественным направлением кзади и вправо, о чем свидетельствует увеличение суставной щели справа в центральной части суставной впадины и уменьшение суставной щели слева в передней и средней её частях. Ротационные изменения положения челюсти под действием силы мышц также обеспечивают визуальный эффект асимметрии лица.

При анализе МРТ обоих ВНЧС с функциональной нагрузкой кортикальная пластинка была нарушена у 18 (52,94%) обследованных, изменение структуры костной ткани – 19 (55,88%), изменение положения головок обоих ВНЧС были аналогичными результатам КЛКТ. Магнитно-резонансная томография позволила визуализировать дегенеративные изменения обоих суставных дисков в 38,24% случаев, одностороннее повреждение диска встречалось преимущественно слева (17,65%). Наиболее часто из всех вывихов встречалось вентральное двустороннее смещение обоих суставных дисков (26,47%), с преимущественным односторонним смещением слева (23,53%). Боковые смещения обоих дисков встречались в 20,59% случаев, при этом одностороннее смещение было выявлено только слева (11,76%) (рис.4).

Рис.4. Результаты анализа изменений дисков, темпоральных связок ВНЧС и латеральных крыловидных мышц.

На основании полученных данных для каждого пациента разрабатывался  комплекс терапевтических  мероприятий. Коррекция психоневрологического статуса проводилась неврологом и психотерапевтом по показаниям с назначением медикаментозных (миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты) и немедикаментозных средств (физиотерапия, психотренинг, медитационные практики и т.п.). Нарушенный постуральный статус корректировался врачами ортопедами путем подбора ортопедических пособий (стелек, воротников, корсетов), врачами ЛФК и кинезиотерапевтами с подбором индивидуальных комплексов упражнений, остеопатами и массажистами. Пациентам рекомендовали пожизненную поддерживающую терапию с кратностью не менее 2 раз в месяц, коррекцию пособий ежегодно после их изготовления.

Стоматологическое лечение заключалось в изготовлении миорелаксационных капп на нижнюю челюсть в течение 1-3 месяцев, стабилизирующих капп в течение последующих 1-3 месяцев. Все каппы изготавливались в артикуляторе методом горячей полимеризации с настройкой индивидуальных углов. Коррекция капп осуществлялась по схеме: 1-я коррекция на следующий день после наложения каппы, последующие коррекции проводились раз в 2-4 недели в зависимости от жалоб пациента. Контроль лечения проводился с помощью визуальных, объективных методов исследования, конусно-лучевой томографии и магнитно-резонансной томографии по показаниям. Далее следовала коррекция окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений с использованием избирательного пришлифовывания, композитного протокола, непрямых реставраций, дефекты зубных рядов были замещены съемными конструкциями или протезами с опорой на имплантаты в соответствии с клинической картиной.

Завершили комплексное стоматологическое лечение 24 пациента (70,59%), 10 (29,41%) пациентов по разным причинам прекратили лечение и были исключены из дальнейшего исследования. Полное восстановление симметрии лица было достигнуто у 21 человека (87,5%), частичное у 3 (12,5%). Высота нижнего отдела лица, синхронность окклюзионных контактов восстановлена у всех пациентов. Шумовые явления в области сустава сохранилось в 3 (8,8%) случаях, что связано с наличием артроза в суставных головках. У пациентов с невправляемыми вывихами интенсивность щелчков снизилась, боль на момент завершения лечения отсутствует. Следует отметить, что все пациенты этой группы отказались от последующего хирургического лечения. Объем открывания рта в результате терапии достигал нормы у 20 (83,33%) обследуемых, увеличился, но в соответствии с нормой остался ограниченным у 4 (16,67%). Пальпация мышц ЧЛО и плечевого пояса была преимущественно безболезненной. Согласно рентгенологическому контролю, практически у всех пациентов получилось достичь коррекции положения суставных головок в суставной впадине и приблизить их к нормальному расположению.

Обсуждение полученных результатов. Данные визуального обследования, пальпации мышц, результатов рентгенологических методов исследования в совокупности с учетом биомеханики зубочелюстного аппарата свидетельствуют о смещении нижней челюсти преимущественно вправо с формированием функциональной асимметрии. Согласно анкетным данным, предикторами дисфункционального состояния наряду со стоматологическими проблемами были нарушенные психо-неврологический, постуральный статус, нарушение продолжительности и качества сна, которыетакже требуют коррекции.

Больше половины пациентов в анамнезе заболевания указывали на изменение состояния твердых тканей зубов и их положения, нарушение жевания, поиск удобного положения нижней челюсти. При этом реальные изменения в зубочелюстном аппарате (трещины, абфракционные дефекты, вторичные деформации, рецессии и убыль уровня десны), связанные с функциональной перегрузкой были диагностированы в соответствии с жалобами. Интересно отметить, что наличие фасеток стираемости твердых тканей зубов, преждевременные контакты выявлено в 91,18% и 85% соответственно, что свидетельствует о частично латентном течении патологического процесса.

Пальпация латеральной крыловидной мышцы и основания прикрепления сухожилия височной мышцы были болезненны преимущественно слева, данные МРТ свидетельствовали о преимущественной дислокации левого суставного диска, так же выявлен высокий процент распространенности преждевременных контактов, которые препятствуют правильному смыканию челюсти, отвечают за ротацию нижней челюсти, больше слева, в попытке организма достигнуть адаптационного функционального оптимума. Увеличение сократительной способности правой жевательной мышцы и правой медиальной крыловидной мышцы, проявляющееся болевой реакцией и локальным гипертонусом, свидетельствует о компенсаторных реакциях, направленных на   достижение  равномерных окклюзионных контактов в привычной окклюзии справа.

Скелетная мускулатура также вовлекается в этот процесс в попытке сохранить постуральную устойчивость о чем свидетельствует нарушение осанки у 82,4% обследованных. Лопаточно-подъязычная мышца отвечает за поддержание вертикального положения головы, участвует в механизмах формирования мигренеподобных головных болей, усиление её тонуса и болезненность определяется также справа. Трапециевидная мышца отвечает за повороты и разгибание шеи, обеспечивает антигравитационный эффект, напрямую связана с эмоциональным дисбалансом. Преимущественная болезненность при пальпации справа так же свидетельствует о вовлечении правой половины плечевого пояса в поддержании положения нижней челюсти и адаптационной постуральной коррекции.

Выводы. Функциональная асимметрия лица формируется в результате мультифакторного воздействия на организм человека, носит полиморбидный характер, имеет четкие биомеханические характеристики и законы формирования. Асимметрия лица является не только эстетической проблемой, требующей внешней коррекции, но и функциональным нарушением, тяжесть которого определяется несколькими этиопатогенетическими механизмами. Данное состояние сопровождается наличием осложненной стоматологической патологии: повышенной стираемостью твердых тканей зубов, функциональной перегрузкой с формированием травматических узлов, нарушением функции мышц и ВНЧС.

В связи с вышеперечисленным данное патологическое состояние требует соблюдения четкого диагностического алгоритма: стоматологическое обследование, выявление факторов риска с определением психо-неврологического и постуральных статусов, КЛКТ и МРТ височно-нижнечелюстных суставов. Для данной группы пациентов важно выполнение именно КЛКТ и МРТ ВНЧС в одном протоколе, поскольку данные исследования дополняют и детализируют клиническую картину.

Стоматологическое лечение без учета общесоматического статуса, состояния мягкотканных структур сустава может приводить к резким срывам адаптационных процессов, что приводит к снижению или невозможности формирования новых компенсаторных механизмов. Комплексное лечение пациентов с асимметрией лица и дисфункциональным состоянием ВНЧС с привлечением интернистов для коррекции сна, постуральной устойчивости, нарушенного психо-неврологического статуса повышают эффективность терапии и дают более долговременный эффект при постепенном формировании новых адаптационных паттернов.

About the authors

Marina Martyusheva

Perm State Medical University named after E.A. Wagner

Author for correspondence.
Email: martyushevamari@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3689-6358
SPIN-code: 1039-3810

Associate professor of the Prosthetic department

Russian Federation, 614000, Perm, Petropavlovskaya st.,26

References

Supplementary files