Mechanisms of functional asymmetry of the face formation in patients with dysfunctional condition of temporomandibular joint

Full Text

Введение

Основными задачами современной ортопедической стоматологии является замещение дефектов зубов и зубных рядов, достижение индивидуального эстетического и функционального оптимума. Одним из наиболее значимых для пациента эстетических параметров лица является симметрия. Идеальная симметрия лица в природе встречается крайне редко, поэтому все каноны красоты учитывают динамическую симметричность с легким отклонением от идеальной и сохранением функции зубочелюстного аппарата [1–5]. По данным одних авторов, асимметрия лица может возникать в результате аномалий развития, наследственных факторов, травматических деформаций, опухолевых процессов, дисбаланса жевательной мускулатуры, смещения суставного диска, диспропорциональности между правой и левой сторонами [3; 6–12]. По данным других исследователей, несоответствие правой и левой сторон лица может быть не связано со стоматологическими причинами [13; 14]. Согласно данным литературы, выделяют моторную и сенсорную функциональную асимметрию тела человека, включающую нарушение пропорций челюстно-лицевого аппарата. Изучены и описаны вкусовая, тактильная, зрительная асимметрии, выявлено соответствие между ними¹[15]. Однако эти виды асимметрии не имеют большой значимости в ортопедической стоматологии, так как находятся в физиологических пределах. Установлено, что асимметрия лица увеличивается с возрастом, что связано с ремоделированием костной ткани и возрастными изменениями мягких тканей (снижение тургора, эластичности и т.д.) [16; 17].

Традиционно основами диагностического процесса являются сбор субъективных данных, физикальное обследование, фотометрия, конусно-лучевая томография, цефалометрический анализ, МРТ. Врачом оцениваются скелетные, мягкотканные диспропорции, состояние и пространственное расположение зубных рядов и отдельных зубов, функциональные изменения (одностороннее жевание, мышечно-тонический синдром и т. д.), анализ компенсации [8; 17–20]. Наиболее часто исследователи выделяют две основных причины асимметрии лица: разная длина ветви нижней челюсти справа и слева, функциональная асимметрия, возникающая в результате частичного отсутствия зубов, аномалий и деформаций зубных рядов и отдельных зубов, окклюзионных интерференций, локального гипертонуса отдельных жевательных мышц [6; 21; 22].

Дисфункциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава может приводить к развитию компенсаторных перестроек в зубочелюстном аппарате, в результате чего происходит адаптивная аномалия развития и (или) деформация зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных направлениях: сагиттальном, трансверзальном, вертикальном [23; 24]. Первоначально при компенсаторных процессах зубы смещаются в мезиодистальном, вестибулооральном направлениях, поворачиваются вокруг своей оси или смещаются комбинированно [7; 25–27]. Меняется наклон окклюзионной плоскости, возникает компрессия и дилатация внутрисуставных структур, изменяется положение нижней челюсти, это в конечном счете приводит к ремоделированию мыщелков и впоследствии к остеоартрозу [6; 7; 27–29].

Тактика устранения асимметрии лица и сниженной высоты прикуса зависит от возраста пациента, этиологии, степени дисгармонии. Чаще всего используются ортопедические, ортодонтические, хирургические и сочетанные методы коррекции патологии [1–3; 8; 19].

Цель исследования – детализация клинических проявлений, диагностики и лечения функциональной асимметрии лица у пациентов с дисфункциональным состоянием височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 136 пациентов в возрасте от 18 до 81 года (средний возраст – 43,17 года) с дисфункциональным состоянием ВНЧС, из них мужчин 25 (18,38 %), женщин 111 (81,62 %). Выделены 34 (25 %) пациента с симптоматической асимметрией лица, относящейся к 3-му типу согласно классификации H.S. Hwang [6]: из них – 5 мужчин, что составило 14,71 %, и 29 женщин, или 85,29 %. Данный тип характеризуется одинаковой длиной ветвей нижней челюсти, отклонением подбородка, но подбородок и нижняя челюсть смещаются от центра лица в какую-либо сторону в результате функционального сдвига, возникающего из-за различных типов окклюзионных интерференций (например, аномалия положения зубов, перекрестный прикус или сужение верхнечелюстного ряда). Критериями невключения в исследование были пациенты с динамической симметрией лица, асимметрией лица в результате нарушения развития лицевого скелета, наследственной патологии, а также пациенты с разной длиной правой и левой ветвей нижней челюсти. Критерием исключения был отказ от лечения на любом этапе. Протокол обследования включал стандартное стоматологическое лечение, конусно-лучевую компьютерную томографию обеих челюстей и ВНЧС, МРТ ВНЧС с функциональной нагрузкой.

Результаты и их обсуждение

Подавляющее количество обследованных – 31 (91 %) – с асимметрией лица предъявляли жалобы, связанные с дисфункцией ВНЧС. Пациенты заполняли анкету здоровья, на базе которой затем уточнялись данные анамнеза жизни и заболевания (рис. 1). В анамнезе наиболее значимыми общими признаками дисфункционального состояния были: нарушение осанки (82,4 %), спазмы в области головы и шеи (67,65 %), головные боли (44,12 %), нарушение длительности и качества сна (55,88 %), чувство разбитости после сна (44,12 %), психоневрологические нарушения (41,18 %). Пациенты придавали большое значение изменению в зубах за последние 5 лет (укорочение зубов, изменение положения, появление щелей и т.д.) (55,88 %), нарушению жевания (одностороннее жевание, боль, дискомфорт при жевании) (50 %), поиску удобного положения нижней челюсти (47,06 %). Кратность посещения стоматолога в среднем составляла 3,3 года. Неблагоприятный опыт предыдущего стоматологического лечения отмечали 7 (20,59 %) обратившихся за помощью.

 

Рис. 1. Результаты анкетирования пациентов, %

 

При внешнем осмотре диагностировалось несоответствие высоты правой и левой половин лица, смещение подбородка в правую сторону – у 29 (85,3 %) и в левую сторону – у 5 (14,7 %), т.е. преимущественно диагностировалась асимметрия лица со смещением нижней челюсти вправо. Отсутствие изменения высоты нижнего отдела лица выявлялось у 22 (65 %) пациентов, снижение – у 11 (32 %), завышение – у одного (2,9 %). Объем открывания рта был нарушен у 21 (61,76 %): ограничен – у 20 (58,82 %), увеличен – у одного (2,94 %); оставался в пределах нормы – у 13 (38,24 %). Траектория смещения нижней челюсти относительно средней линии лица была симметричной у 16 (47,06 %) пациентов, асимметричной – у 18 (52,94 %). У 7 (20,59 %) обследованных не совпадали траектории открывания и закрывания полости рта. При этом нижняя челюсть отклонялась как в правую (10 (29,41 %)), так и в левую стороны (10 (29,41 %)) от центральной линии в равной степени при полном открытии рта. Акустические явления в виде щелчков, крепитации, шелеста и других посторонних звуков в суставе свидетельствовали о наличии внутрисуставной патологии и выявлялись у 24 (70,59 %) человек. Асинхронный окклюзионный стук диагностировался у 29 (85,29 %) пациентов, что свидетельствовало о наличии преждевременных контактов.

Болезненность при пальпации мышц в сравнительном аспекте с правой и левой стороны показала интересные, на наш взгляд, результаты (рис. 2). Боль в медиальной крыловидной мышце (61,76 %), поверхностной жевательной мышце (50 %) выявляется чаще справа. Напротив, интенсивность болевой реакции при исследовании латеральной крыловидной (64,71 %) мышцы и основания сухожилия височной мышцы (52,94 %) выше слева. При обследовании задних полюсов головок сустава при ротации боль диагностирована справа у 6 (17,65 %) пациентов, слева – у 4 (11,76 %), заднего суставного пространства справа – у 10 (29,41 %) и слева – у 10 (29,41 %), что свидетельствует о заинтересованности биламинарной зоны, смещении челюстных головок в данную зону. Обследование мышц шеи и плечевого пояса выявило преобладание болевой реакции при пальпации лопаточно-подъязычной, трапециевидной мышц также справа. Боль при пальпации ВНЧС определена у 6 (17,65 %) пациентов.

 

Рис. 2. Болезненность при пальпации мышц, %

 

При оценке стоматологического статуса зафиксирована высокая нуждаемость в санации полости рта. В среднем индекс КПУ достигал значения 15,03 ± 8,18, где интенсивность кариозного процесса составила 4,21 ± 3,82, количество пломб – 7,47 ± 5,72, удаленных зубов – 3,26 ± 3,73. Повышенное стирание твердых тканей зубов выявлялось у 31 (91,18 %) пациента, трещины эмали – у 15 (44,12 %), абфракционные дефекты – у 16 (47,06 %), вторичные деформации зубных рядов – у 17 (50 %). Ткани краевого пародонта физиологической окраски наблюдались у 28 (82,35 %) обследованных, без изменения контура и объема десны – у 21 (61,76 %). Подвижность зубов диагностирована у 3 (8,82 %) пациентов, гиперемия – у 5 (14,71 %), отёк – у 2 (5,88 %), пародонтальные карманы – у 6 (17,65 %), кровоточивость десен разной степени – у 4 (11,76 %), атрофия десны и рецессии – у 13 (38,23 %).

Выявлено, что 19 (55,88 %) пациентов никогда ранее не протезировались, а 15 (44,12 %) человек пользовались съемными (8,82 %) и несъемными (38,24 %) конструкциями протезов, которые в том числе требовали замены у 23,53 %.

При изучении ширины суставной щели по конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) ВНЧС нами была проведена сравнительная оценка с данными литературы (таблица), определяющими нормы и патологические изменения суставной щели. Наиболее часто патологические изменения артикулирующих поверхностей диагностированы справа у 13 (38,24 %) пациентов, реже слева – у 5 (14,71 %). Заинтересованность обеих суставных головок отмечалась в 13 (38,24 %) случаях. При детальном изучении определили разный уровень расположения правой и левой суставных головок в суставной щели в переднем, среднем и заднем направлениях, перемещение обеих головок, полученные результаты отображены на рис. 3. Эрозии суставных головок выявлены в 13 (38,24 %) клинических ситуациях, подвывих одной из суставных головок – в 15 (44,12 %), остеофит, в результате которого ограничивалась подвижность суставной головки – в 6 (17,65 %).

 

Сравнительный анализ размеров суставной щели в норме и при дисфункции с полученными данными

Данные размеров суставной щели	Передний отдел		Средний отдел		Задний отдел
Норма, согласно данным литературы	3,6 ± 0,32		3,1 ± 0,18		3,0 ± 0,18
Дисфункция, согласно данным литературы	3,2 ± 0,21		2,5 ± 0,14		2,4 ± 0,10
Сторона	Справа	Слева	Справа	Слева	Справа	Слева
Дисфункция, согласно данным литературы	3,3 ± 0,23	3,5 ± 0,37	2,4 ± 0,33	2,6 ± 0,21	1,8 ± 0,19	1,7 ± 0,16
Дисфункция, полученные данные	2,69 ± 0,84	2,76 ± 1,01	2,79 ± 0,94	2,8 ± 1,06	2,0 ± 0,7	2,05 ± 0,56

 

Рис. 3. Изменение размеров суставной щели в трех взаимно перпендикулярных направлениях

 

Данные компьютерной томографии свидетельствуют о преимущественном симметричном смещении нижней челюсти в горизонтальном направлении дистально в 76 % случаев. Однако отмечается довольно высоким процент распространённости ротации нижней челюсти с преимущественным направлением кзади и вправо, о чем свидетельствует увеличение суставной щели справа в центральной части суставной впадины и уменьшение суставной щели слева в передней и средней её частях. Ротационные изменения положения челюсти под действием силы мышц также обеспечивают визуальный эффект асимметрии лица.

При анализе МРТ обоих ВНЧС с функциональной нагрузкой выявлено, что кортикальная пластинка была нарушена у 18 (52,94 %) обследованных, изменение структуры костной ткани – у 19 (55,88 %), изменение положения головок обоих ВНЧС были аналогичными результатам КЛКТ. Магнитно-резонансная томография позволила визуализировать дегенеративные изменения обоих суставных дисков в 38,24 % случаев, одностороннее повреждение диска встречалось преимущественно слева (17,65 %). Наиболее часто из всех вывихов встречалось вентральное двустороннее смещение обоих суставных дисков (26,47 %), с преимущественным односторонним смещением слева (23,53 %). Боковые смещения обоих дисков встречались в 20,59 % случаев, при этом одностороннее смещение было выявлено только слева (11,76 %) (рис. 4).

 

Рис. 4. Результаты анализа изменений дисков, темпоральных связок ВНЧС и латеральных крыловидных мышц

 

На основании полученных данных для каждого пациента разрабатывался комплекс терапевтических мероприятий. Коррекция психоневрологического статуса проводилась неврологом и психотерапевтом по показаниям с назначением медикаментозных (миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты) и немедикаментозных средств (физиотерапия, психотренинг, медитационные практики и т. п.). Нарушенный постуральный статус корректировался врачами-ортопедами путем подбора ортопедических пособий (стелек, воротников, корсетов), врачами ЛФК и кинезиотерапевтами с подбором индивидуальных комплексов упражнений, остеопатами и массажистами. Пациентам рекомендовали пожизненную поддерживающую терапию с кратностью не менее 2 раз в месяц, коррекцию пособий ежегодно после их изготовления.

Стоматологическое лечение заключалось в изготовлении миорелаксационных капп на нижнюю челюсть в течение 1–3 месяцев, стабилизирующих капп в течение последующих 1–3 месяцев. Все каппы изготавливались в артикуляторе методом горячей полимеризации с настройкой индивидуальных углов. Коррекция капп осуществлялась по схеме: 1-я коррекция на следующий день после наложения каппы, последующие коррекции проводились раз в 2–4 недели в зависимости от жалоб пациента. Контроль лечения проводился с помощью визуальных, объективных методов исследования, конусно-лучевой томографии и магнитно-резонансной томографии по показаниям. Далее следовала коррекция окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений с использованием избирательного пришлифовывания, композитного протокола, непрямых реставраций, дефекты зубных рядов были замещены съемными конструкциями или протезами с опорой на имплантаты в соответствии с клинической картиной.

Завершили комплексное стоматологическое лечение 24 пациента (70,59 %), 10 (29,41 %) человек по разным причинам прекратили лечение и были исключены из дальнейшего исследования. Полное восстановление симметрии лица было достигнуто у 21 человека (87,5 %), частичное – у 3 (12,5 %). Высота нижнего отдела лица, синхронность окклюзионных контактов восстановлена у всех пациентов. Шумовые явления в области сустава сохранились в 3 (8,8 %) случаях, что связано с наличием артроза в суставных головках. У пациентов с невправляемыми вывихами интенсивность щелчков снизилась, боль на момент завершения лечения отсутствует. Следует отметить, что все пациенты этой группы отказались от последующего хирургического лечения. Объем открывания рта в результате терапии достигал нормы у 20 (83,33 %) обследуемых, увеличился, но в соответствии с нормой остался ограниченным у 4 (16,67 %). Пальпация мышц ЧЛО и плечевого пояса была преимущественно безболезненной. Согласно рентгенологическому контролю, практически у всех пациентов получилось достичь коррекции положения суставных головок в суставной впадине и приблизить их к нормальному расположению.

Данные визуального обследования, пальпации мышц, результатов рентгенологических методов исследования в совокупности с учетом биомеханики зубочелюстного аппарата свидетельствуют о смещении нижней челюсти преимущественно вправо с формированием функциональной асимметрии.
Согласно анкетным данным, предикторами дисфункционального состояния, наряду со стоматологическими проблемами, были нарушенные психоневрологический, постуральный статус, изменение продолжительности и качества сна, которые также требуют коррекции.

Больше половины пациентов в анамнезе заболевания указывали на изменение состояния твердых тканей зубов и их положения, нарушение жевания, поиск удобного положения нижней челюсти. При этом реальные изменения в зубочелюстном аппарате (трещины, абфракционные дефекты, вторичные деформации, рецессии и убыль уровня десны), связанные с функциональной перегрузкой, были диагностированы в соответствии с жалобами. Интересно отметить, что наличие фасеток стираемости твердых тканей зубов, преждевременные контакты выявлены в 91,18 и 85 % соответственно, что свидетельствует о частично латентном течении патологического процесса.

Пальпация латеральной крыловидной мышцы и основания прикрепления сухожилия височной мышцы были болезненны преимущественно слева, данные МРТ свидетельствовали о преимущественной дислокации левого суставного диска, также зафиксирован высокий процент распространенности преждевременных контактов, которые препятствуют правильному смыканию челюсти, отвечают за ротацию нижней челюсти, больше слева, в попытке организма достигнуть адаптационного функционального оптимума. Увеличение сократительной способности правой жевательной мышцы и правой медиальной крыловидной мышцы, проявляющееся болевой реакцией и локальным гипертонусом, свидетельствует о компенсаторных реакциях, направленных на достижение равномерных окклюзионных контактов в привычной окклюзии справа.

Скелетная мускулатура также вовлекается в этот процесс в попытке сохранить постуральную устойчивость, о чем свидетельствует нарушение осанки у 82,4 % обследованных. Лопаточно-подъязычная мышца отвечает за поддержание вертикального положения головы, участвует в механизмах формирования мигренеподобных головных болей, усиление её тонуса и болезненность определяется также справа. Трапециевидная мышца отвечает за повороты и разгибание шеи, обеспечивает антигравитационный эффект, напрямую связана с эмоциональным дисбалансом. Преимущественная болезненность при пальпации справа также свидетельствует о вовлечении правой половины плечевого пояса в поддержании положения нижней челюсти и адаптационной постуральной коррекции.

Выводы

Функциональная асимметрия лица формируется в результате мультифакторного воздействия на организм человека, носит полиморбидный характер, имеет четкие биомеханические характеристики и законы формирования. Асимметрия лица является не только эстетической проблемой, требующей внешней коррекции, но и функциональным нарушением, тяжесть которого определяется несколькими этиопатогенетическими механизмами. Данное состояние сопровождается наличием осложненной стоматологической патологии: повышенной стираемостью твердых тканей зубов, функциональной перегрузкой с формированием травматических узлов, нарушением функции мышц и ВНЧС.

В связи с вышеперечисленным данное патологическое состояние требует соблюдения четкого диагностического алгоритма: стоматологическое обследование, выявление факторов риска с определением психоневрологического и постуральных статусов, КЛКТ и МРТ височно-нижнечелюстных суставов. Для данной группы пациентов важно выполнение именно КЛКТ и МРТ ВНЧС в одном протоколе, поскольку эти исследования дополняют и детализируют клиническую картину.

Стоматологическое лечение без учета общесоматического статуса, состояния мягкотканных структур сустава может способствовать резким срывам адаптационных процессов, что приводит к снижению или невозможности формирования новых компенсаторных механизмов. Комплексное лечение пациентов с асимметрией лица и дисфункциональным состоянием ВНЧС с привлечением интернистов для коррекции сна, постуральной устойчивости, нарушенного психоневрологического статуса повышают эффективность терапии и дают более долговременный эффект при постепенном формировании новых адаптационных паттернов.

 

¹ Кадырова Е.В. Исследование вкусовой асимметрии к веществам пороговых концентраций у молодых людей. Научная сессия ПГМА имени академика Е.А. Вагнера. Пермь 2014; 52–54

About the authors

N. B. Astashina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: martyushevamari@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1135-7833

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Orthopedic Dentistry

Russian Federation, Perm

M. V. Martyusheva

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: martyushevamari@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3689-6358

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistry

Russian Federation, Perm

N. B. Shchekolova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: martyushevamari@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3911-4545

DSc (Medicine), Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery

Russian Federation, Perm

E. V. Kadyrova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: martyushevamari@mail.ru

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Normal Physiology

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files