Качество жизни пациентов с вестибулярным и невестибулярным головокружением

Полный текст

Введение

Под качеством жизни понимают интегративную характеристику физического, эмоционального, социального функционирования пациента, в основе которой лежит его субъективное восприятие. В течение последних десятилетий во всем мире уделяется значительное внимание изучению качества жизни пациента при различных заболеваниях [1].

Широко известно, что головокружение – симптом, значительно снижающий качество жизни больного, нередко приводящий к социальной дезадаптации, утрате трудоспособности и неспособности выполнения профессиональных навыков, ограничению ведения привычного образа жизни, головокружение также может стать причиной падений и травм [2; 3]. Независимо от этиологии головокружения, пациенты испытывают значимое ухудшение состояния при его развитии [4; 5]. Ухудшение качества жизни при головокружении, а также высокая распространенность этого симптома в клинической практике подчеркивают актуальность данного вопроса, изучение которого может способствовать повышению эффективности терапии, что имеет высокое медико-социальное значение [3].

Распространенность жалоб на «головокружение» высока. По данным метаанализа [6], включавшего 20 исследований баз данных PubMed, Medline и Cochrane по эпидемиологии нарушений равновесия (головокружения и неустойчивости), распространенность несистемного головокружения варьировалась от 17 до 30 % среди взрослого населения, системного – от 3 до 10 %. В ряде исследований приводятся данные об эпидемиологии конкретных заболеваний с симптомом головокружения: так, его распространенность при болезни Меньера составила 0,12–0,5 %, при вестибулярной мигрени – 0,98 %, при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении – 0,06–0,6 % на протяжении года, что подчеркивает трудности интерпретации самого симптома головокружения, а также дифференциальной диагностики его причин.

Значительная часть пациентов с головокружением не всегда и несвоевременно получают специализированную помощь, что вносит вклад в снижение качества жизни при длительно сохраняющихся жалобах. В отечественной научной литературе отмечается достаточно высокая распространенность ошибочной диагностики заболеваний, которые составляют основу нарушений равновесия, а также назначения низкоинформативных методов обследования, не предоставляющих возможности своевременной диагностики истинной причины симптома головокружения и назначения адекватной терапии [5; 7]. По всей видимости, этот факт может быть объясним ограниченной информированностью врачей о наиболее распространенных причинах головокружения и методах диагностики основных вестибулярных расстройств и расстройств равновесия [7].

По результатам крупной отечественной многоцентровой клинико-эпидемиологической наблюдательной программы «ГЛОБУС», включающей определение распространенности головокружения и оценку схем его лечения на амбулаторном приеме, включавшей участие 6065 пациентов и 606 врачей различных специальностей из 59 регионов нашей страны, установлено, что пациент с жалобами на головокружение получает консультацию невролога в 58,3 % случаев, офтальмолога – в 30,4 %, оториноларинголога – в 24,4 %, эндокринолога – в 14,9 %, нейрохирурга – в 11,8 %, терапевта – в 11,6 %, психиатра – в 5 % [8]. Многообразие симптома «головокружения» требует уточнения характера предъявляемых пациентом жалоб, выбора адекватной маршрутизации пациента с целью своевременной диагностики и начала терапии, в ряде случаев подчеркивает необходимость междисциплинарного взаимодействия для верификации причин, повышения эффективности лечения и качества жизни пациентов.

Цель исследования – оценить качество жизни пациентов с вестибулярным и невестибулярным головокружением.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 82 пациента. В соответствии с особенностями предъявляемых жалоб, основанных на субъективных ощущениях, все пациенты составили две группы наблюдения: с вестибулярным головокружением (n = 47) и с невестибулярным головокружением (n = 35). Все пациенты, принявшие участие в исследовании, дали добровольное информированное согласие на участие. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 1 от 23.01.2019).

При формировании групп наблюдений особое внимание уделялось детализации жалоб на головокружение. Первую группу составили пациенты с жалобами на вестибулярное (системное, вращательное) головокружение (то есть иллюзию движения и ощущение вращения собственного тела или предметов вокруг), которое было результатом патологии периферического отдела вестибулярной системы (лабиринта и/или VIII пары черепных нервов): доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), n = 35, болезнь Меньера (БМ), n = 6, вестибулярный нейронит (ВН), n = 6). Пациенты получали лечение в оториноларингологическом отделении Пермской краевой больницы или были консультированы на базе кафедры оториноларингологии Пермского медицинского университета. Все пациенты также были осмотрены неврологом для исключения центральных причин головокружения. Первую группу условно разделили на две подгруппы, такое разделение обусловлено различной длительностью приступа вертиго: кратковременный (секунды, до минуты; пациенты с ДППГ, n = 35) и длительный (от 20 мин до суток, пациенты с БМ и ВН, n = 12).

Во вторую группу наблюдения вошли пациенты, предъявляющие жалобы на невестибулярное (несистемное, невращательное) головокружение (субъективно в виде ощущения неустойчивости, покачивания, шаткости), наблюдавшиеся у невролога поликлиники Пермской краевой больницы с диагнозом хронической цереброваскулярной патологии (дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) 1-й (n = 29) и 2-й (n = 6) стадии). Все пациенты с ДЭП были консультированы отоневрологом.

Диагноз основного заболевания с клиникой головокружения устанавливался в результате анализа жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования (с оценкой неврологического и отоневрологического статуса), а также дополнительных инструментальных методов исследования (ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий, методов нейровизуализации – магнитно-резонансной томографии (МРТ)) для исключения патологии центральной нервной системы у пациентов первой группы и для подтверждения признаков церебральной микроангиопатии в случае ДЭП, выявления наличия факторов сосудистого риска. Пациенты были сопоставимы по возрасту и полу, медиана возраста лиц с вестибулярным головокружением составила – 58,0 [50, 5; 64, 0] лет (85,1 % женщин), с невестибулярным – 59,0 [53, 5; 62, 0] лет (82,9 % женщин).

Оценка качества жизни при головокружении проводилась посредством использования Вестибулярного опросника качества жизни (англ. Vestibular Rehabilitation Benefit Questionnaire – VRBQ). По данным ряда отечественных и зарубежных публикаций, опросник VRBQ признан более чувствительным к изменениям качества жизни при головокружении, чем широко используемые опросники DHI (англ. Dizziness Handicap Inventory), VSS (англ. Vertigo Symptom Scale) и опросник для оценки качества жизни SF-36 (англ. Social Functioning) [1; 9; 10]. Первый раздел опросника конкретизирует ощущения пациента (головокружение, Dizziness, или D), а также характеризует изменившиеся интегративные показатели качества жизни, обусловленные развитием этого симптома: физический дискомфорт (ограничение двигательной активности в связи с провокацией нарушения равновесия, Motion-provoked dizziness (М)) и эмоциональный дискомфорт (чувство тревоги, Anxiety (А)). Второй раздел анкетного бланка определяет изменение качества жизни в связи с развитием симптома головокружения (показатель Quality of life, или Q), определяя процентный показатель дефицита качества жизни относительно состояния благополучия. Показатель больше 0 (%) предполагает существование симптомов, утрату функции, снижение качества жизни при возникновении головокружения относительно состояния, предшествующего его развитию (то есть имеющегося для конкретного пациента состояния здоровья до появления жалоб на головокружение) [9; 10].

Статистический анализ полученных данных проводился с применением пакетной программы Statistica 12.0. Использованы непараметрические методы с учетом отсутствия нормального распределения в выборке. Количественные переменные рассчитаны с применением показателей медианы (Ме) и квартилей [Q₁; Q₃]. При сравнении двух количественных показателей использованы критерии Манна – Уитни (U), трех и более – Краскела – Уоллиса (Н). Статистически значимые различия рассматривались при р < 0,05. Для выявления наличия корреляционных связей использовали коэффициент корреляции Спирмена (r).

Результаты и их обсуждение

У пациентов с вестибулярным головокружением отмечено ухудшение качества жизни на 53,2 [30, 4; 73, 0] %, по сравнению

с состоянием здоровья. Пациенты с невестибулярным головокружением также отмечали снижение качества жизни относительно состояния здоровья, медиана дефицита составила 39,5 [33, 4; 51, 7] %. Несмотря на более высокий процентный дефицит показателя качества жизни при вестибулярном головокружении, разница показателей в группах оказалась достоверно незначимой (U = 159,0; р = 0,067; табл. 1).

У пациентов с вестибулярным головокружением получены статистически значимые различия в отношении вклада самого симптома головокружения (р = 0,002), ограничения двигательной активности в связи с его возможной провокацией (р = 0,005) и общей суммы симптомов (р = 0,002) относительно таковых параметров у лиц с невестибулярным головокружением. Все перечисленные показатели были существенно выше у пациентов первой группы наблюдения. Вероятно, полученные результаты можно объяснить превалирующей патологией в виде ДППГ у пациентов первой группы, имеющих позиционный характер жалоб и зависимость приступов вращения от движения.

 

Таблица 1

Показатели качества жизни и симптомов по данным VRBQ

Показатель, %	Пациенты с вестибулярным головокружением, n = 47	Пациенты с невестибулярным головокружением, n = 35	р-value
Качество жизни (Q)	53,2 [30, 4; 73, 0]	39,5 [33, 4; 51, 7]	p = 0,067
Суммарное качество жизни (Q+D+A+M)	52,2 [44, 1; 66, 1]	35,7 [29, 6; 43, 3]	p = 0,002
Головокружение (D)	66,7 [50, 0; 72, 3]	50,0 [33, 4; 55, 6]	p = 0,002
Психоэмоциональный дискомфорт / тревога (A)	33,4 [16, 7; 55, 6]	33,4 [27, 8; 50, 0]	p = 0,815
Физический дискомфорт / движение (M)	40,1 [30, 1; 63, 5]	17,7 [17, 4; 34, 7]	p = 0,005
Общая сумма симптомов (D+A+M)	47,1 [33, 4; 57, 8]	31,9 [27, 4; 38, 0]	p = 0,002

Примечание: р ˂ 0,05 – статистически значимые различия.

 

Полученные результаты подтверждают отечественные исследования, в которых отмечен процентный дефицит качества жизни по данным VRBQ при периферическом вестибулярном головокружении до 60 % [1].

Анализ снижения качества жизни в подгруппах вестибулярного головокружения показал, что наиболее значимое снижение качества жизни относительно состояния здоровья испытывают пациенты с длительным эпизодом вертиго – 73,0 [55, 5; 75, 2] %, разница статистически незначима при сравнении с группой пациентов с ДППГ, но существенна относительно пациентов с невестибулярным головокружением (табл. 2).

 

Таблица 2

Показатели качества жизни и симптомов по данным VRBQ среди подгрупп вестибулярного головокружения

Показатель, %	I подгруппа, кратковременное, n = 35	II подгруппа, длительное, n = 12	Невестибулярное головокружение, n = 35
Качество жизни (Q)	48,6 [30, 4; 65, 7]	73,0 [55, 5; 75, 2]	39,5 [33, 4; 51, 7]
р-value	I–II – 0,104; I–III – 0,265	II–III – 0,015; НI–III = 6,15; р = 0,046
Суммарное качество жизни (Q+D+A+M)	47,1 [43, 3; 62, 3]	66,1 [53, 2; 73, 9]	35,7 [29, 6; 43, 3]
р-value	I–II – 0,035; I–III – 0,015	II–III – 0,002; НI–III = 13,09; р = 0,001
Головокружение (D)	66,7 [44, 5; 72, 3]	69,5 [61, 2; 77, 8]	50,0 [33, 4; 55, 6]
р-value	I–II – 0,183; I–III – 0,013	II–III – 0,002; НI–III = 11,78; р = 0,003
Психоэмоциональный дискомфорт / тревога (A)	33,4 [16, 7; 55, 6]	36,1 [27, 8; 47, 3]	33,4 [27, 8; 50, 0]
р-value	I–II – 0,933; I–III – 0,810	II–III – 0,912; НI–III = 0,06; р = 0,969
Физический дискомфорт / движение (M)	40,1 [24, 1; 53, 4]	40,1 [36, 7; 73, 5]	17,7 [17, 4; 34, 7]
р-value	I–II – 0,263; I–III – 0,032	II–III – 0,004; НI–III = 9,35; р = 0,009
Общая сумма симптомов (D+A+M)	44,1 [33, 4; 56, 2]	54,0 [38, 4; 63, 1]	31,9 [27, 4; 38, 0]
р-value	I–II – 0,272; I–III – 0,012	II–III – 0,004; НI–III = 8,19; р = 0,017

Примечание: р ˂0,05 – статистически значимые различия, I – кратковременный эпизод вертиго, II – длительный эпизод вертиго; III – невестибулярное головокружение.

 

Интересно отметить, что и среди подгрупп с вестибулярным головокружением с различной длительностью эпизода отмечен достоверно значимый вклад самого симптома головокружения в снижение качества жизни, а также двигательного дискомфорта, провоцирующего приступы, и общей суммы симптомов относительно пациентов с невестибулярным головокружением (см. табл. 2). Полученные результаты, возможно, объяснимы более ярким и значимым для пациента ощущением иллюзии движения и вращения, в отличие от чувства неустойчивости, что, вероятно, и вносит более существенный вклад в ухудшение качества жизни и, соответственно, требует своевременной диагностики, основанной в том числе на детализации жалоб, и адекватных лечебных мероприятий, направленных на более быстрое купирование этого состояния.

По результатам выполненного исследования не получены статистически значимые различия во вкладе психоэмоционального дискомфорта (тревоги) в суммарный дефицит качества жизни в зависимости от типа головокружения. Влияние тревоги на снижение качества жизни равноценно и при приступах вестибулярного головокружения различной продолжительности. Таким образом, при развитии любого типа головокружения (вестибулярного и невестибулярного, кратковременного или длительного эпизода вертиго) доля психоэмоционального дискомфорта составляет более 30 %, что подчеркивает важность тестирования эмоциональной сферы и раннего выявления аффективных расстройств независимо от типа головокружения и причины, лежащей в основе его развития. Так, по результатам отечественного исследования качества жизни пациентов с рецидивирующим ДППГ зафиксировано значимое влияние заболевания на повседневную активностью и состояние эмоциональной сферы, присутствие чувства страха при рецидивах приступов. Высказано мнение, что пациенты с рецидивами отолитиаза сильнее предрасположены к развитию функциональных расстройств даже после купирования основной причины головокружения [11].

 

Таблица 3

Корреляционные связи показателей качества жизни (по данным VRBQ) у пациентов с вестибулярным головокружением

Показатель	Q	Q+D+A+M	D	A	M	D+A+M
Q	1,000	-0,145	0,058	-0,151	0,051	-0,008
Q+D+A+M	-0,145	1,000	-0,080	0,023	-0,298	-0,3068
D	0,058	-0,080	1,000	0,033	0,580	0,666
A	-0,151	0,023	0,033	1,000	0,021	0,356
M	0,051	-0,298	0,580	0,021	1,000	0,903
D+A+M	-0,008	-0,306	0,666	0,356	0,903	1,000

Примечание: здесь и в табл. 4: р ˂0,05 – статистически значимые различия; Q – качество жизни; Q+D+A+M – суммарное качество жизни; D – головокружение; А – психоэмоциональный дискомфорт, тревога; М – движение; D+A+M – общая сумма симптомов.

 

Выполнен корреляционный анализ показателей опросника VRBQ, полученных у пациентов с разными типами головокружения. У пациентов с вестибулярным головокружением (табл. 3) определены положительные корреляционные связи между симптомом головокружения и изменением положения тела (r = 0,580; р ˂0,05), между суммарным балом всех симптомов и отдельно каждым из них, причем наиболее высокая корреляционная связь наблюдалась в отношении симптома физического дискомфорта (двигательной активности – r = 0,903; р ˂ 0,05).

У пациентов с невестибулярным головокружением установлена прямая корреляционная связь между качеством жизни и симптомом головокружения (r = 0,596; р ˂ 0,05), между суммарным показателем качества жизни и симптомом головокружения (r = 0,863; р ˂ 0,05), а также влиянием психоэмоционального дискомфорта и тревоги (r = 0,598; р ˂ 0,05) (табл. 4).

 

Таблица 4

Корреляционные связи показателей качества жизни (по данным VRBQ) у пациентов с невестибулярным головокружением

Показатель	Q	Q+D+A+M	D	A	M	D+A+M
Q	1,000	0,794	0,596	0,315	0,238	0,451
Q+D+A+M	0,794	1,000	0,863	0,598	0,385	0,703
D	0,596	0,863	1,000	0,489	0,471	0,896
A	0,315	0,598	0,489	1,000	-0,037	0,382
M	0,238	0,385	0,471	-0,037	1,000	0,666
D+A+M	0,451	0,703	0,896	0,382	0,666	1,000

 

На ранних стадиях хронической ишемии мозга у пациентов встречаются эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности, эмоциональной лабильности, депрессии [12], тогда как нарушение равновесия в виде лобной дисбазии характерно лишь для развернутой (III) стадии заболевания. Церебральная микроангиопатия при ее прогрессировании может лежать в основе развития неустойчивости, в этом случае она может быть ассоциирована с разобщением корковых вестибулярных центров, таламокортикальных связей, базальных ганглиев, лобных центров ходьбы, быть результатом несоответствия между планируемым двигательным актом и сенсорной обратной связью [13]. По всей вероятности, невестибулярное головокружение при ДЭП имеет многофакторность происхождения, и на ранних стадиях развития в формировании этого симптома больший вклад вносят коморбидные функциональные нарушения в виде вероятного персистирующего постурально-перцептивного головокружения (ПППГ), в развитии которого широко известна связь вестибулярной, лимбической системы и наличие общих зон перекрытия корковых центров поддержания равновесия и тревоги [14; 15].

Выводы

Качество жизни пациента снижено при любом типе головокружения относительно состояния здоровья. Существенный вклад в дефицит качества жизни при вестибулярном головокружении вносит ощущение вращения и физический дискомфорт, вызывающий ограничение повседневной активности в связи с провокацией приступов. В проведенном исследовании не получено данных о существенной разнице между вкладом психоэмоционального дискомфорта (тревоги) в снижение качества жизни при головокружении любого типа, что требует дополнительного исследования данной сферы с целью своевременной коррекции аффективных расстройств и ранней профилактики формирования функциональных нарушений. С учетом полученных корреляционных связей между суммарным дефицитом качества жизни и состоянием тревоги у пациентов с невестибулярным головокружением с диагнозом ДЭП выявлено, что, вероятно, на начальных этапах хронической ишемии мозга эта группа пациентов подвержена более высокому риску развития функциональных расстройств (ПППГ) в качестве ведущей причины головокружения, а вклад основного патогенетического механизма в виде корково-подкоркового разобщения, в том числе в структурах поддержания равновесия, выражен в меньшей степени. Полученные результаты требуют дальнейших исследований с изучением нейропсихологического статуса пациентов с головокружением.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Об авторах

И. И. Бородулина

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: julia.karakulova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3986-4354
Scopus Author ID: 1185430

ассистент кафедры оториноларингологии

Россия, Пермь

Ю. В. Каракулова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: julia.karakulova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7536-2060
Scopus Author ID: 150242

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и медицинской генетики

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы