Predictors of the development of abnormal patterns of circadian blood pressure rhythm in patients with hypertension after a new coronavirus infection

Full Text

Введение

Несмотря на снижение частоты фатальных и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных после перенесенной новой коронавирусной инфекции (НКВИ), в последнее время растет обеспокоенность по поводу потенциального воздействия COVID-19 на сердечно-сосудистую систему и его связи с артериальной гипертензией (АГ). Люди с различными симптомами, характеризующими поражение сердечно-сосудистой системы, продолжают обращаться за медицинской помощью во всем мире, даже после того, как острая фаза инфекции SARS-CoV-2 утихла [1]. Более 200 симптомов, затрагивающих различные системы органов, были признаны потенциальными осложнениями COVID-19.

Метаанализ 30 наблюдательных исследований показал, что в 19 исследованиях представлены существенные доказательства, демонстрирующие повышенный риск развития АГ после инфекции COVID-19 [2].

Были разработаны различные теории, которые предполагают связь между COVID-19 и повышенным артериальным давленипем (АД). Тем не менее точная связь между инфекцией SARS-CoV-2 и долгосрочным риском развития и прогрессирования АГ остается недостаточно изученной. Предполагается, что эндотелиальная травма и дисфункция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы могут быть причинами повышения АД после НКВИ.

В проведенных исследованиях изменений уровня АД после НКВИ преимущественно оцениваются офисное АД и среднесуточные его показатели при выполнении суточного мониторирования АД (СМАД) [3]. Данные о частоте и предикторах развития аномальных моделей суточного ритма АД у больных гипертонической болезнью (ГБ) после НКВИ практически отсутствуют.

Все вышепредставленное подчеркивает необходимость тщательного исследования взаимосвязи между COVID-19 и прогрессированием АГ. Эти идеи необходимы для разработки эффективных подходов к профилактике и управлению АД, особенно у больных ГБ, переживших инфекцию COVID-19.

Цель исследования – определить предикторы развития аномальных моделей суточного ритма артериального давления у больных гипертонической болезнью, перенесших НКВИ.

Материалы и методы исследования

Представлен фрагмент клинического проспективного наблюдательного исследования, которое проводится с 2017 г. по настоящее время.

Настоящая работа представляет собой сравнительное клиническое исследование одних тех же больных ГБ до и после перенесенной НКВИ с ретроспективной оценкой данных.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

В течение 2 лет обследовали 842 больных с факторами сердечно-сосудистого риска, в настоящее исследование было включено 70 пациентов с ГБ с целевыми уровнями офисного АД, при домашнем мониторировании и при проведении СМАД на фоне постоянной антигипертензивной терапии, у которых после НКВИ при проведении СМАД зарегистрированы аномальные модели суточного ритма АД. Всем больным ГБ было выполнено комплексное обследование до и после перенесенной НКВИ. Диагноз перенесенной НКВИ подтверждался по данным теста полимеразной цепной реакции (ПЦР-тест) и мазка на коронавирус SARS-CoV-2 (АО «Вектор Бест», Россия).

Критерии включения в исследование: подтвержденный диагноз гипертонической болезни любой степени повышения АД, I–II стадии до развития НКВИ; достижение целевого уровня офисного АД при СМАД до развития НКВИ; постоянный прием антигипертензивной терапии с высоким уровнем приверженности лечению; после НКВИ – наличие аномальных моделей суточного ритма АД при проведении СМАД.

Критерии невключения: наличие ассоциированных клинических состояний, вторичная АГ, наличие острой респираторной вирусной инфекции или пневмонии при отрицательном ПЦР-тест на НКВИ давностью менее 3 месяцев; тяжелые заболевания печени в анамнезе (хронические гепатиты, циррозы); тяжелая хроническая болезнь почек (ХБП) в анамнезе (стадия 4–5 по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определенной по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), диализ, трансплантация); тяжелые заболевания крови и аутоиммунные заболевания крови в анамнезе; нарушения функции щитовидной железы; сахарный диабет 1-го и 2-го типа; онкологические заболевания; острые воспалительные и инфекционные заболевания, в том числе туберкулез легких в анамнезе; тяжелая деменция и психические расстройства, препятствующие подписанию информированного согласия пациентом.

Всем пациентам до и после перенесенной НКВИ (не позднее чем за 3 месяца) было измерено офисное (клиническое) АД, рассчитано среднее АД при домашнем измерении (по дневнику за последние 7 дней), проведено суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью аппарата Card (X) plore (Meditech, Венгрия). При СМАД определялись амбулаторное среднесуточное, среднее ночное и среднее дневное систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД, суточный индекс (СИ) САД и ДАД, частота встречаемости различных типов суточных кривых, вариабельность САД и ДАД в дневное и ночное время, среднесуточное пульсовое АД (ПД САД и ПД ДАД), величина утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД, целевой диапазон АД в зависимости от возраста и поражения органов-мишеней. Нормальные значения показателей АД представлены в табл. 1 [4; 5].

 

Таблица 1

Нормальные значения показателей АД

Показатель	Данные	День	Ночь
АД при домашнем измерении, мм рт. ст.	< 135/85
Среднее суточное АД, мм рт. ст.	< 130/80
Среднее дневное АД, мм рт. ст.		< 135/85
Среднее ночное АД, мм рт. ст.			< 120/70
Степень ночного снижения САД и ДАД, %	10–20
Вариабельность САД, мм рт. ст.		< 15	< 15
Вариабельность ДАД, мм рт. ст.		< 14	< 12
Величина утреннего подъёма САД, мм рт. ст.	< 56
Величина утреннего подъёма ДАД, мм рт. ст.	< 36
Среднее суточное пульсовое АД, мм рт. ст.	< 53

П р и м е ч а н и е: САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД.

 

Согласно уровню снижения САД и ДАД в ночное время определяли четыре типа суточных кривых (табл. 2) [5].

 

Таблица 2

Типы кривых суточного ритма АД

Степень ночного снижения	Тип кривых	Показатель СИ, %
Нормальная степень ночного снижения АД	dipper	10–20
Недостаточная степень ночного снижения АД	non-dipper	< 10
Повышенная степень ночного снижения АД	over-dipper	> 20
Устойчивое повышение ночного АД	night peaker	< 0

П р и м е ч а н и е: СИ – суточный индекс.

 

Для верификации маскированной ночной АГ использовались следующие критерии: уровень среднего дневного амбулаторного АД < 135/85 мм рт. ст., среднего ночного амбулаторного АД ≥ 120/70 мм рт. ст., независимо от уровня среднего суточного амбулаторного АД при значении офисного АД < 140/90 мм рт. ст. [6].

Для оценки приверженности использовались следующие методы: ведение дневника самоконтроля АД и приема препаратов, модифицированный опросник Мориски – Грина (MMAS-8), достижение целевых показателей на фоне лечения. Высокая приверженность лечению определялась при наличии 8 баллов по опроснику Мориски – Грина, средняя – при наличии 6–7 баллов, плохая – менее 6 баллов.

Для оценки когнитивных функций определялось количество баллов по краткой шкале оценки психического статуса MMSE (Mini Mental State Examination). Интерпретация результатов была следующей: 28 баллов – легкие когнитивные нарушения; 25–27 баллов – умеренные когнитивные нарушения; 20–24 балла – легкая деменция; 10–19 баллов – умеренная деменция; < 10 баллов – тяжелая деменция.

Для оценки тревоги и депрессии определялось количество баллов по шкале HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale) [7]. Шкала составлена из 14 утверждений, и включает две части: тревога (I часть) и депрессия (II часть). Для интерпретации результатов определяли баллы по каждой части в отдельности: 0–7 баллов – отсутствие симптомов тревоги и депрессии; 8–10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и выше – клинически выраженная тревога/депрессия.

Для оценки поражения почек у больных ГБ определяли креатинин в сыворотке крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), концентрацию цистатина C в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с применением реактива BiоVеndоr (Чехия) на анализаторе Immulite 1000 (DPC, США) с расчетом СКФ, основанной на цистатине С. Референсными значениями цистатина С считали 1043,1 ± 107,5 нг/мл. Увеличение экскреции альбумина/белка с мочой определяли с помощью тест-полосок.

Для оценки показателей структурно-функционального состояния сердца использовали трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате Vivid S5 (GE Healthcare, США) с определением размеров левого желудочка (ЛЖ), систолической и диастолической функций, расчетом массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекса ММЛЖ (ИММЛЖ). У пациентов с нормальной массой тела ИММЛЖ рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ), критерием ГЛЖ являлись ИММЛЖ > 115 г/м2 у мужчин и > 95 г/м2 у женщины. Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением ИММЛЖ оценивался по формуле ASE как отношение ММЛЖ к росту в метрах2, критерием ГЛЖ являлись ИММЛЖ для мужчин > 50 г/м2, для женщин > 47 г/м2.

С целью оценки поражения артерий у больных ГБ проводилась объемная сфигмоплетизмография на приборе VaSera VS-1000 (Fucuda Denshi, Япония). Оценивались следующие показатели: определение сердечно-лодыжечно-сосудистого индекса (CAVI1), каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (СПВ) (PWVcf), СПВ в плечелодыжечном сегменте справа и слева (R-PWV и L-PWV), СПВ плечевой артерии (B-PWV), СПВ в аорте (PWVа), СПВ в сонной артерии (C-PWV), лодыжечно-плечевого индекса справа и слева (R-ABI и L-ABI) и индекса аугментации (R-AI). Увеличение артериальной жесткости оценивали по PWVcf > 10 м/с и / или R-PWV и L-PWV ³ 18 м/с и/или индексу CAVI1 > 9 и/или ABI < 0,9.

Пациентам было выполнено определение генотипов по маркерам AGT Thr174Met вариант rs4762, GNB3 C825T вариант rs5443, MTHFR C677T вариант rs1801133, MTRR Ile22Met вариант rs1801394, ApoE Cys130Arg вариант rs 429358, PPARa G/C вариант rs4253778. Определялись следующие генотипы: для гена AGT – С/С, С/Т, Т/Т; для гена GNB3 – С/С, С/Т, Т/Т; для гена MTHFR – С/С, С/Т, Т/Т; для гена MTRR – A/A, A/G, G/G; для гена ApoE – T/T, T/C, С/С; для гена PPARa – G/G, G/C, С/С.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программ Statistica 10.0. При проведении статистической обработки данных критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения признаков в группах проводилась с использованием критериев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова. Для количественных признаков, соответствующих закону нормального распределения, производился расчет средних арифметических значений и среднеквадратических отклонений (M ± SD), при распределении, не соответствующем закону нормального распределения, рассчитаны медианы, 25-й и 75-й квартили (Med). Для категорийных признаков были рассчитаны абсолютная частота и частота проявления признака в процентах (%). При сравнении средних количественных показателей и нормальном распределении использовался критерий Стьюдента, при распределении, не соответствующем закону нормального распределения, – критерий Манна – Уитни; для категорийных показателей – критерий c2 с поправкой Йейтса на непрерывность.

Для определения наличия взаимосвязи между количественными признаками применялся корреляционный анализ Спирмена, между качественными признаками – использовали коэффициент взаимной сопряженности А.А. Чупрова. В соответствии с рекомендациями Rea и Parker определяли уровень значимости полученных взаимосвязей. За критический уровень статистической значимости нулевых гипотез при оценке взаимосвязи был принят уровень p < 0,05. При составлении таблиц сопряженности определяли отношения шансов (ОШ), относительного риска (ОР) и 95%-ный доверительный интервал (ДИ) для этих показателей.

Оценка предикторной значимости кандидатов-предикторов развития аномальных моделей суточного ритма АД проводилась с помощью логистического регрессионного анализа. Для оценки качества логистической регрессии применялся ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic) с расчетом количественного показателя площади под кривой (AUC – Area Under Curve) > 0,5 при p < 0,05, оценивались ее чувствительность и специфичность.

Результаты и их обсуждение

Средний период включения больных до НКВИ составил 2,8 ± 0,4 месяца, после НКВИ – 2,1 ± 0,6 месяца (p = 0,117). Средний возраст пациентов – 54,2+8,7 года, 31 (44,3 %) женщина и 39 (55,7 %) мужчин. Приверженность к антигипертензивной терапии составила 7,81 ± 0,05 и 7,90 ± 0,08 балла по модифицированному опроснику Мориски – Грина соотвественно до и после НКВИ (p = 0,496). Пациенты до и после развития НКВИ не отличались по факторам сердечно-сосудистого риска, сопутствующей патологии, приему постоянной антигипертензивной терапии.

В табл. 3 представлены показатели АД у больных ГБ до и после развития НКВИ.

 

Таблица 3

Показатели артериального давления у больных гипертонической болезнью до и после заболевания НКВИ, n = 70

Показатель	Больные до НКВИ	Больные после НКВИ	p
Офисное САД, мм рт. ст.	128 ± 12	142 ± 16	< 0,001
Офисное ДАД, мм рт. ст.	76 ± 5	94 ± 8	< 0,001
Целевой уровень офисного АД, абс. (%)	69 (98,6)	32 (45,7)	< 0,001
САД при домашнем измерении, мм рт. ст.	131 ± 10	141 ± 18	< 0,001
ДАД при домашнем измерении, мм рт. ст.	82 ± 7	93 ± 11	< 0,001
Целевой уровень АД при домашнем измерении, абс. (%)	70 (100,0)	35 (50,0)	< 0,001
Среднее суточное САД, мм рт. ст.	132 ± 6	149 ± 18	< 0,001
Среднее суточное ДАД, мм рт. ст.	85 ± 4	94 ± 12	< 0,001
Целевой уровень среднего суточного АД, абс. (%)	68 (97,1)	18 (25,7)	< 0,001
Среднее дневное САД, мм рт. ст.	129 ± 7	152 ± 19	< 0,001
Среднее дневное ДАД, мм рт. ст.	78 ± 3	98 ± 11	< 0,001
Целевой уровень среднего дневного АД, абс. (%)	69 (98,6)	22 (31,4)	< 0,001
Среднее ночное САД, мм рт. ст.	116 ± 7	144 ± 21	< 0,001
Среднее ночное ДАД, мм рт. ст.	68 ± 5	89 ± 18	< 0,001
Целевой уровень среднего ночного АД, абс. (%)	65 (92,9)	3 (4,3)	< 0,001
Степень ночного снижения САД, %	15,4[10, 8; 18, 6]	7,1[–7,6; 11,4]	< 0,001
Степень ночного снижения ДАД, %	12,5[11, 4; 17, 9]	6,3[–8,1; 12,7]	< 0,001
Количество больных категории dipper, абс. (%)	64 (91,4)	16 (22,9)	< 0,001
Количество больных категории non-dipper, абс. (%)	2 (2,9)	21 (28,6)	< 0,001
Количество больных категории over-dipper, абс. (%)	4 (5,7)	0 (0)	0,121
Количество больных категории night peaker, абс. (%)	0 (0)	23 (32,9)	< 0,001
Вариабельность САД, мм рт. ст.	11,4[4, 8; 14, 0]	18,5[13, 7; 24, 8]	< 0,001
Вариабельность САД > 15 мм рт. ст., абс. (%)	2 (2,9)	41 (58,6)	< 0,001
Вариабельность ДАД, мм рт.ст	9,1[5, 6; 13, 0]	16,7[11, 7; 19, 3]	< 0,001
Вариабельность ДАД > 14 мм рт. ст. днем, > 12 мм рт. ст. ночью, абс. (%)	3 (4,3)	37 (52,9)	< 0,001
Величина утреннего подъёма САД, мм рт. ст.	23,5 ± 6,8	58,9 ± 14,4	< 0,001
Величина утреннего подъёма САД > 56 мм рт. ст., абс. (%)	5 (7,1)	28 (40,0)	< 0,001
Величина утреннего подъёма ДАД, мм рт. ст.,	16,7 ± 5,8	31,1 ± 7,4	< 0,001
Величина утреннего подъёма ДАД > 36 мм рт. ст., абс. (%)	2 (2,9)	21 (30,0)	< 0,001
Среднее суточное пульсовое АД, мм рт. ст.	43,7 ± 8,2	61,1 ± 18,4	< 0,001
Величина среднего суточного пульсового АД > 53 мм рт. ст., абс. (%)	6 (8,6)	51 (72,9)	< 0,001
Наличие маскированной ночной АГ, абс. (%)	2 (2,9)	12 (17,1)	0,012

П р и м е ч а н и е: НКВИ – новая коронавирусная инфекция; САД – систолическое АД, ДАД – диатолическое АД.

 

В табл. 4 представлены показатели у больных ГБ, отражающие фильтрационную функцию почек, до и после развития НКВИ.

 

Таблица 4

Показатели, отражающие фильтрационну функцию почек, у больных гипертонической болезнью до и после заболевания НКВИ, n = 70

Показатель	Больные до НКВИ	Больные после НКВИ	p
Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л	87,8[67, 7; 105, 8]	94,2[78, 6; 137, 6]	0,126
Мочевина, ммоль/л	6,7[5, 4; 7, 2]	7,2[5,3; 8.6]	0,348
СКФ (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м2	74,5 ± 12,7	69,3 ± 14,4	0,013
СКФ (CKD-EPI) < 60 мл/мин/1,73 м2, абс. (%)	12 (17,1)	28 (40,0)	0,006
Цистатин С, нг/мл	886 ± 108	1256 ± 203	< 0,001
СКФ cys (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м2	88,5 ± 9,1	57,0 ± 8,6	< 0,001
СКФ cys (CKD-EPI) < 60 мл/мин/1,73 м2, абс. (%)	15 (21,4)	37 (52,9)	< 0,001
Увеличение экскреции альбумина/белка с мочой, абс. (%)	18 (25,7)	54 (77,1)	< 0,001

П р и м е ч а н и е: НКВИ – новая коронавирусная инфекция, СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

 

Корреляционный анализ показал, что с аномальными моделями суточного ритма АД среди показателей, отражающих фильтрационную функцию почек, у больных ГБ после НКВИ были взаимосвязаны только СКФcys (K = 0,202; p = 0,017) с обратной средней степью выраженности корреляций и наличие увеличения экскреции альбумина / белка с мочой (K = 0,407; p < 0,001) с прямой средней степью выраженности корреляцией.

Пациенты статистически значимо не отличались до и после перенесенной НКВИ по всем эхокардиографическим показателям, отражающим структурно-функциональные изменения сердца. До и после НКВИ у 34 (48,6 %) и 35 (50,0 %) больных соответственно регистрировалась ГЛЖ (p = 0,866), у 56 (80,0 %) и 64 (91,4 %) соответственно – ДДЛЖ (p = 0,091), у 8 (11,4 %) и 17 (24,3 %) соответственно – увеличение ИОЛП (p = 0,078).

В табл. 5 представлены данные у больных ГБ, отражающие ремоделирование артериальной стенки, до и после заболевания НКВИ.

 

Таблица 5

Показатели, отражающие ремоделирование артериальной стенки, у больных гипертонической болезнью до и после заболевания НКВИ, n = 70

Показатель	Больные до НКВИ	Больные после НКВИ	p
R-ABI	1,06 ± 0,05	1,03 ± 0,08	0,078
R-ABI < 0,9, абс. (%)	1 (1,4)	3 (4,3)	0,612
L-ABI	1,08 ± 0,08	1,04 ± 0,05	0,078
L-ABI < 0,9, абс. (%)	1 (1,4)	3 (4,3)	0,612
R-PWV, м/с	14,2 [12, 4; 16, 9]	16,1 [13, 7; 20, 5]	0,148
R-PWV > 18 м/с, абс. (%)	5 (7,1)	24 (34,3)	< 0,001
L-PWV, м/с	13,2 [11, 6; 15, 1]	16,8 [13, 2; 21, 1]	0,095
L-PWV > 18 м/с, абс. (%)	6 (8,6)	28 (40,0)	< 0,001
B-PWV, м/с	6,7 [5, 9; 7, 0]	7,5 [6, 4; 8, 0]	0,284
C-PWV, м/с	5,1 [4, 6; 6, 8]	6,0 [4, 8; 7, 3]	0,261
PWVao, м/с	7,6 [7, 1; 8, 5]	8,2 [6, 5; 8, 9]	0,138
PWVcf, м/с	9,8 [7, 2; 10, 5]	11,0 [7, 1; 11, 6]	0,012
PWVcf > 10 м/с, абс. (%)	12 (17,1)	40 (57,1)	< 0,001
R-AI	1,05 [1, 00; 1, 12]	1,07 [0, 99; 1, 18]	0,461
CAVI	8,02 [7, 43; 8, 56]	9,37 [8, 12; 11, 03]	< 0,001
CAVI > 9	14 (20,0)	45 (64,3)	< 0,001

П р и м е ч а н и е: R-ABI и L-ABI – лодыжечно-плечевой индекс справа и слева, R-PWV и L-PWV – скорость пульсовой волны (СПВ) в плечелодыжечном сегменте справа и слева, B-PWV – СПВ плечевой артерии, C-PWV – СПВ в сонной артерии, PWVа – СПВ в аорте, PWVcf – СПВ в каротидно-феморальном сегменте, R-AI – индекс аугментации, CAVI1 – сердечно-лодыжечно-сосудистый индекс.

 

У больных ГБ после перенесенной НКВИ были статистически значимо выше показатели, отражющие увеличение артериальной жесткости, такие как R-PWV > 18 м/с, L-PWV > 18 м/с, PWVcf, м/с, PWVcf > 10 м/с, CAVI, CAVI > 9. Тем не менее, по данным корреляционного анализа, с аномальными моделями суточного ритма АД у больных ГБ после НКВИ были взаимосвязаны только PWVcf > 10 м/с (K = 0,244; p = 0,007) и индекс CAVI > 9 (K = 0,314; p < 0,001) с прямой средней степью выраженности корреляцией.

В табл. 6 представлены дополнительные лабораторные показатели у больных ГБ, отличающие до и после развития НКВИ.

 

Таблица 6

Дополнительные лабораторные показатели у больных гипертонической болезнью, отличающиеся до и после заболевания НКВИ, n = 70

Показатель	Больные до НКВИ	Больные после НКВИ	p
Лимфоциты, %	28,5 ± 4,8	21,9 ± 7,6	< 0,001
Лимфоциты < 19 %, абс. (%)	4 (5,7)	22 (31,4)	< 0,001
СОЭ, мм/ч	18,6 ± 5,7	29,6 ± 7,9	< 0,001
СОЭ мм/ч выше нормы у муж. и жен. в зависимости от возраста, абс. (%)	8 (11,4)	34 (48,6)	< 0,001
СРБ, мг/л	4,1 ± 0,9	12,7 ± 1,5	< 0,001
СРБ > 5 мг/л, абс. (%)	5 (7,1)	59 (84,3)	< 0,001
Глюкоза плазмы крови натощак, ммоль/л	5,1 [4, 2; 5, 8]	5,7 [4, 6; 6, 7]	0,005
Глюкоза плазмы крови натощак > 5,6–7,0 ммоль/л, абс. (%)	8 (11,4)	17 (24,3)	0,078
Nt-proBNP, пг/мл	36,9 [24, 8; 85, 4]	89,7 [38, 6; 128, 3]	< 0,001
Nt-proBNP > 125 пг/мл, абс. (%)	1 (1,4)	12 (17,1)	0,004

П р и м е ч а н и е: СОЭ – скорость оседания эритроцитов, СРБ – С-реактивный белок, Nt-proBNP – N-терминальный мозговой натрийуретический пропетид.

 

Среди дополнительных лабораторных показателей, которые отличались у больных до и после заболевания НКВИ, при проведении корреляционного анализи наличие прямой сильной степени зависимости взаимосвязи с аномальными моделями суточного ритма АД у больных ГБ после НКВИ продемонстрировал только показатель концентрации С-реактивного белка в крови (K = 0,463; p < 0,001).

В табл. 7 представлены показатели, отражающие состояние когнитивных функций, наличие и выраженность тревоги и депрессии у больных ГБ до и после перенесенной НКВИ.

 

Таблица 7

Показатели, отражающие состояние когнитивных функций, наличие, выраженность тревоги и депрессии у больных ГБ до и после заболевания НКВИ, n = 70

Показатель	Больные до НКВИ	Больные после НКВИ	p
MMSE, баллы	29,1 [28, 6; 30, 0]	26,7 [25, 4; 28, 4]	0,004
MMSE 29–30 баллов, абс. (%)	67 (95,7)	55 (78,6)	0,006
MMSE 28 баллов, абс. (%)	2 (2,9)	8 (11,4)	0,101
MMSE 25–27 баллов, абс. (%)	1 (1,4)	4 (5,7)	0,363
MMSE 20–24 балла, абс. (%)	0 (0)	2 (2,9)	0,477
MMSE 10–19 баллов, абс. (%)	0 (0)	1 (1,4)	0,998
Когнитивные нарушения+деменция, абс. (%)	3 (4,3)	15 (21,4)	0,006
HADS тревога, баллы	6,8 [2, 4; 10, 8]	9,7 [6, 1; 12, 7]	< 0,001
HADS тревога 0–7 баллов, абс. (%)	51 (72,9)	34 (48,6)	0,006
HADS тревога 8–10 баллов, абс. (%)	14 (20,0)	18 (25,7)	0,546
HADS тревога 11 баллов и выше, абс. (%)	5 (7,1)	18 (25,7)	0,007
Наличие тревоги, абс. (%)	19 (27,1)	36 (51,4)	0,006
HADS депрессия, баллы	5,7 [2, 8; 9, 2]	7,0 [4, 1; 10, 9]	< 0,001
HADS депрессия 0–7 баллов, абс. (%)	62 (88,6)	48 (68,6)	0,008
HADS депрессия 8–10 баллов, абс. (%)	7 (10,0)	17 (24,3)	0,044
HADS депрессия 11 баллов и выше, абс. (%)	1 (1,4)	5 (7,1)	0,211
Наличие депрессии, абс. (%)	8 (11,4)	22 (31,4)	0,008

 

Нарушение когнитивных функций, наличие депрессии у больных ГБ после НКВИ не было связано с развитием аномальных моделей суточного ритма АД. Наличие тревоги показало прямую слабой степени зависимости, но статистически значимую взаимосвязь с аномальными моделями суточного ритма АД у больных ГБ после перенесенной НКВИ (K = 0,188; p = 0,040).

В табл. 8 представлена частота встречаемости полиморфизмов генов у обследуемых пациентов с ГБ и аномальными моделями суточного профиля АД.

 

Таблица 8

Частота встречаемости полиморфизмов генов у обследованыых больных, n = 70

Полиморфизм гена	Генотип	Все больные ГБ, n = 70
AGT, абс. (%)	С/С	8 (11,4)
	С/Т	7 (10,0)
	Т/Т	38 (54,3)
GNB3, абс. (%)	С/С	12 (17,1)
	С/Т	8 (11,4)
	Т/Т	7 (10,0)
MTHFR, абс. (%)	С/С	37 (52,9)
	С/Т	7 (10,0)
	Т/Т	35 (50,0)
MTRR, абс. (%)	А/А	6 (8,6)
	А/G	5 (7,1)
	G/G	11 (15,7)
АроЕ, абс. (%)	Т/Т	12 (17,1)
	Т/С	4 (5,7)
	С/С	3 (4,3)
PPARα, абс. (%)	G/G	9 (12,9)
	G/C	3 (4,3)
	C/C	3 (4,3)

 

При проведении корреляционного анализа получены прямые средней силы взаимосвязи между наличием аномальных моделей суточного ритма АД у больных ГБ после НКВИ и частотой полиморфизма гена AGT – генотипом Т/T (K = 0,211; p = 0,018), и частотой полиморфизмом гена MTHFR – генотипом С/С (K = 0,202; p = 0,027).

При проведении логистического регрессионного анализа из 8 кандидатов-предикторов прогностическую значимость развития аномальных моделей суточного ритма АД у больных ГБ после перенесенной НКВИ показали только три качественных показателя: СКФcys < 60 мл/мин/1,73м2, CAVI > 9 и высокая частота полиморфизма гена AGT – генотип Т/T (рис. 1–3).

 

Рис. 1. ROC-кривая для СКФcys < 60 мл/мин/1,73 м2 как предиктора развития аномальных моделей суточного ритма АД у больных ГБ после НКВИ (AUG = 0,873 ± 0,073, p = 0,005; чувствительность – 81 %, специфичность – 76 %); False Positive Fraction – ложноположительный результат, TruePositive Fraction – ложноотрицательный результат

 

Рис. 2. ROC-кривая для индекса CAVI как предиктора развития аномальных моделей суточного ритма АД у больных ГБ после НКВИ (AUG = 0,794 ± 0,071, p = 0,002; чувствиительность – 78 %, специфичность – 84 %); False Positive Fraction – ложноположительный результат, TruePositive Fraction – ложноотрицательный результат

 

Рис. 3. ROC-кривая для полиморфизма гена AGT – генотип Т/T как предиктора развития аномальных моделей суточного ритма АД у больных ГБ после НКВИ (AUG = 0,906 ± 0,043, p < 0,001; чувствительность – 88 %, специифичность – 80 %); False Positive Fraction – ложноположительный результат, TruePositive Fraction – ложноотрицательный результат

 

Есть мнение, что повышение АД у больных ГБ после перенесенной НКВИ не столько связано с инфекцией, сколько с совокупностью факторов сердечно-сосудситого риска, особенно у пожилых пациентов, а COVID-19 лишь выступает их триггером [8]. Но в нашем исследовании присутствовали пациенты молодого и среднего возраста, которые были привержены не только антигипертензивной терапии, но здоровому образу жизни.

Многие исследователи доказали, что перенесенная НКВИ связана с развитием сахарного диабета, нарушением функции почек [9; 10].

Мы предполагаем, что, с одной стороны, ухудшение функции почек после НКВИ может быть предиктором повышения АД и развития аномальных моделей суточного ритма АД, особенно маскированной ночной гипертонии, с другой стороны, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, доказанная при НКВИ, может быть причиной АГ, которая, в свою очередь, негативно влияет на функцию клубочков почек.

В одном из метаанализов выявлено, что более высокая распространенность депрессии, тревоги, бессонницы, психологический стресс и посттравматическое стрессовое расстройство среди групп населения, пострадавших от пандемии, могли быть причиной повышения АД [11]. В нашем исследовании мы не получили этой взаимосвязи, что, вероятно, связано тщательным мониторированием больных в исследовании и коррекцией факторов риска. В исследовании M. Akpek также не было найдено зависимости повышения АД после перенесенной НКВИ от показателей стресса [12].

В российском исследовании госпитализированных пациентов с COVID-19 обнаружены значительно более высокие значения индекса CAVI [13]. Была выявлена связь между повышенным индексом CAVI и COVID-19 независимо от возраста, АГ, уровня глюкозы в плазме крови, СКФ и сахарного диабета. Данные нашего исследования поддерживают гипотезу, что SARS-CoV-2 влияет на эндотелиальные клетки, инфицированные этим вирусом, увеличивая выработку провоспалительных цитокинов и протромботических факторов, которые могут вызвать раннее старение сосудов и увеличение артериальной жесткости, что, в свою очередь, способствует повыщению АД [14].

Нами найдено всего 12 работ, в которых изучался полиморфизм генов AGT в совокупности с тяжестью COVID-19. Мы попытались доказать, что патологический полиморфизма гена AGT – генотип Т/T связан не только с развитием НКВИ, но и с возникновением аномальных моделей суточного профиля АД в постковидный период.

Выводы

После перенесенной НКВИ у больных ГБ, у которых до ее развития были достигнуты целевые диапазоны офисного АД, при домашнем измерени и СМАД на фоне постоянно антигипертензивной терапии при высокой приверженности лечению, выявлено что более чем у 50 % пациентов показатели АД не были в целевых значениях, более чем у 50 % обследуемых вариабельность АД была выше допустимых значений, у 73 % больных среднесуточное ПАД было выше 53 мм рт. ст. Аномальные модели суточного ритма АД были выявлены у 61,5 % пациентов с ГБ после НКВИ: non-dipper – у 28,6 %; night-dipper – у 21,9 %, маскированная ночная АГ – у 17,1 %. Придикторную значимость развития аномальных моделей суточного ритма АД у больных ГБ после НКВИ проявили три качественных показателя: СКФcys < 60 мл/мин/1,73м2, CAVI > 9 и высокая частота полиморфизма гена AGT – генотип Т/T (у 54,3 % больных).

About the authors

N. M. Syuzeva

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: nakoziolova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8754-2950

Assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases № 2

Russian Federation, Perm

O. V. Masalkina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: nakoziolova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-3364-0591

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases № 2

Russian Federation, Perm

N. A. Koziolova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: nakoziolova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7003-5186

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases № 2

Russian Federation, Perm

A. I. Chernyavina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: nakoziolova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0051-6694

DSc (Medicine), Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases № 2

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files