Rehabilitation and follow-up monitoring of patients who have experienced acute coronary syndrome in Perm krai

Full Text

Введение

В последние годы в Российской Федерации (РФ) особое внимание уделяется увеличению ожидаемой продолжительности жизни и продлению трудовой активности граждан. Однако, несмотря на предпринимаемые усилия, болезни системы кровообращения (БСК) остаются ведущей причиной смертности среди населения старших возрастных групп. Среди БСК наиболее частыми причинами смерти являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные болезни (ЦВБ), а также инфаркт миокарда (ИМ) и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [1–3]. В 2023 г. в Пермском крае отмечались показатели смертности от БСК выше среднероссийских, хотя и наблюдалась положительная динамика в виде снижения этих показателей на 2,1 %. Тем не менее проблема требует дальнейшего изучения и разработки новых мер по улучшению ситуации [4], согласно Постановлению от 3 октября 2013 г. № 1319-п «Об утверждении государственной программы Пермского края "Качественное здравоохранение"» (с учетом изменений до 21 ноября 2024 г.).

Цель исследования – анализ организации медицинской помощи пациентам, перенесшим острый коронарный синдром (ОКС), в рамках реабилитации и диспансерного наблюдения в Пермском крае.

Материалы и методы исследования

В 2024 г. специалистами Министерства здравоохранения Пермского края и сотрудниками Пермского государственного медицинского университета (ПГМУ) проведен аудит организации процесса реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ОКС, на примере Пермского края. Выполнен анализ показателей из следующих источников информации: автоматизированная система мониторинга медицинской статистики ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» (ЦНИИОИЗ) (http://asmms.mednet.ru), в том числе данные мониторинга снижения смертности от ИБС, мониторинга снижения смертности от ЦВБ, сигнальных показателей федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»; сборники и отчеты по медицинской статистике, предоставляемые медицинским информационно-аналитическим центром, на портале ЦНИИОИЗ.

Результаты и их обсуждение

В 2023 г. общая смертность на 100 000 населения в Пермском крае была выше среднего показателя по России (1333,8 против 1206,2). Однако при этом наблюдалось снижение уровня смертности на 4,1 % по сравнению с данными 2022 г., что является положительной динамикой. Структура смертности от БСК: хронические формы ИБС составляют значительную долю в структуре смертности от БСК – 46,5 %, острый ИМ – 4,3 %, ОНМК – 3,0 %. Соотношение летальных исходов от ОНМК к случаям смерти от ИМ составляет 3,0 к 1,0, что указывает на высокую распространенность ОНМК среди причин смерти. Высокая доля хронических форм ИБС и ЦВБ подчеркивает необходимость дальнейшего развития программ вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Пермском крае для улучшения ситуации со здоровьем населения.

Важные резервы в регионе сосредоточены в области первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Так, отмечается недостаточная эффективность программ первичной профилактики, поскольку имеется высокое значение показателя доли лиц от 40 до 65 лет, которые в течение последних двух лет не проходили профилактический медицинский осмотр (ПМО) и диспансеризацию определенных групп взрослого населения (ДОГВН) (47,7 %). Кроме того, низка доля пациентов с впервые выявленным диагнозом БСК из числа пациентов, прошедших ПМО и первый этап ДОГВН (2,6 % при целевом 3,5 %). В то же время по данным формы статистического наблюдения № 131 регистрируется высокая распространенность факторов риска – ожирения, гиперлипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, избыточной массы тела (показатели выше, чем в РФ). При этом среди лиц, прошедших диспансеризацию, недостаточно выявляются ИБС (3,8 против 4,9 % в РФ) и ЦВБ (3,5 против 5,0 % в РФ). Несмотря на высокий показатель постановки на диспансерное наблюдение пациентов с БСК – 79 % (целевое – 70 %), есть резервы в части качества диспансерного наблюдения. Это связано как с высокой частотой вызовов бригад скорой медицинской помощи в связи с обострением заболеваний (9,2 % против целевого к концу года 10,0 %), так и с высокой долей госпитализированных с обострением БСК среди лиц, состоящих на диспансерном наблюдении (2,17 % против целевого к концу года 3 %), что свидетельствует о недостаточно эффективном ведении пациентов с высоким риском неблагоприятных событий. Таким образом, при высоком проценте взятия на диспансерный учет само диспансерное наблюдение может быть реализовано более эффективно.

Медицинская реабилитация взрослых пациентов в Пермском крае регулируется двумя основными документами: Приказом Министерства здравоохранения РФ от 3 июля 2020 г. № 788н «О порядке организации медицинской реабилитации взрослых» и Приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 16 ноября 2021 г. № 34-01-05-1234 «Об утверждении Регламента оказания медицинской помощи взрослым по профилю “медицинская реабилитация” в Пермском крае». В настоящее время в регионе обеспечена преемственность медицинской помощи на разных этапах медицинской реабилитации. Это означает, что пациенты могут последовательно проходить различные стадии восстановления без прерывания процесса лечения. Маршрутизация пациентов на этапы медицинской реабилитации определяется с помощью показателей шкалы реабилитационной маршрутизации, которая приведена в Регламенте и согласована с Постановлением от 3 октября 2013 г. № 1319-п «Об утверждении государственной программы Пермского края "Качественное здравоохранение"» (с учетом изменений до 21 ноября 2024 г.).

На сегодняшний день в Пермском крае создана сеть отделений ранней медицинской реабилитации (первый этап) для пациентов с неврологическими и кардиологическими заболеваниями, которые функционируют на базе четырех региональных сосудистых центров и 23 первичных сосудистых отделений. Основная цель – обеспечить пациентам доступ к специализированной помощи сразу после острого периода заболевания, чтобы максимально восстановить их функции и улучшить качество жизни в рамках программы Пермского края «Качественное здравоохранение».

Медицинскую реабилитацию взрослого населения на втором этапе осуществляют семь медицинских организаций (МО). Общее количество коек для проведения данного этапа составляет 323 единицы для пациентов с различными видами нарушений центральной и периферической нервной систем, а также с такими соматическими заболеваниям, как перенесенный инфаркт миокарда и пневмония. Для того чтобы увеличить обеспеченность населения Пермского края реабилитационными койками, Министерство здравоохранения разработало дорожную карту, которая предусматривает поэтапное увеличение количества коек для медицинской реабилитации. Этот план является частью региональной программы под названием «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация». Программа направлена на улучшение доступности и качества медицинских услуг в области реабилитации, что позволит жителям региона быстрее восстанавливаться после различных заболеваний и травм. Введение дополнительных коек будет способствовать повышению уровня медицинского обслуживания и улучшению общего состояния здоровья населения Пермского края.

В рамках дневного стационара помощь по профилю «медицинская реабилитация» предоставляется в 12 медицинских организациях (МО) региона. Совокупный фонд коек составляет 167 единиц. В амбулаторно-поликлинических условиях реабилитационные услуги также доступны в 14 МО на территории края. Услуги оказывают члены мультидисциплинарных команд, состоящих из сотрудников отделений медицинской реабилитации, что подчерчивает важность комплексного подхода к реабилитации и доступность услуг для жителей Пермского края.

На базе ПГМУ проводится профессиональная переподготовка по специальности «Врач физической и реабилитационной медицины». В настоящее время переподготовку прошли 77 специалистов, и все они работают в МО Пермского края. Таким образом, система медицинской реабилитации в нашем регионе организована в соответствии с федеральными и региональными нормативными актами, обеспечивая эффективное взаимодействие между различными этапами восстановительного лечения для взрослых пациентов.

В табл. 1 представлены данные по диспансерному наблюдению и реабилитации пациентов с ИБС, проводимые в рамках плана мероприятий по снижению смертности от ИБС.

 

Таблица 1. Показатели диспансерного наблюдения пациентов с ИБС в Пермском крае в 2018–2023 гг.

Показатель	2018 г.	2019 г.	2020 г.	2021 г.	2022 г.	2023 г.
Число пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу ИБС (МКБ-10: I20–I25), кол-во человек	69 850	68 752	67 002	59 848	61 122	65 322
Общее число зарегистрированных пациентов с ИБС (МКБ-10: I20–I25), кол-во человек	76 870	93 856	93 671	78 448	79 793	80 867
Число пациентов, взятых под диспансерное наблюдение по поводу ИБС и прошедших обучение в школах пациентов (МКБ-10: I20-I25), кол-во человек	6 321	6 137	2 889	3 239	4 408	3 317
Число пациентов, перенесших ОКС (МКБ-10: I20.0; I21; I22; I24), взятых под диспансерное наблюдение по поводу данного заболевания, кол-во человек	6 859	7 202	7 375	6 595	6 592	5 948
Число зарегистрированных пациентов, перенесших ОКС (МКБ-10: I20.0; I21; I22; I24), кол-во человек	10 552	10 591	9 219	8 244	8 227	7 436
Доля пациентов, перенесших ОКС, взятых под диспансерное наблюдение, %	65,0	68,0	79,9	79,9	80,1	79,9
Число пациентов, перенесших ОКС (МКБ-10: I20.0; I21; I22; I24) и получивших реабилитационную помощь на первом этапе медицинской кардиореабилитации, кол-во человек	9 224	8 803	5 836	4 053	5 409	2 687
Доля пациентов, перенесших ОКС (МКБ-10: I20.0; I21; I22; I24) и получивших реабилитационную помощь на первом этапе медицинской кардиореабилитации, %	87,4	83,1	63,3	49,2	65,7	36,1
– из них число пациентов в трудоспособном возрасте, абс.	2 124	2 640	2 356	1 096	2 371	1 348
Число пациентов, перенесших ОКС (МКБ-10: I20.0; I21; I22; I24) и получивших реабилитационную помощь на втором этапе медицинской кардиореабилитации, кол-во человек	235	407	45	0	0	401
Доля пациентов, перенесших ОКС (МКБ-10: I20.0; I21; I22; I24) и получивших реабилитационную помощь на втором этапе медицинской кардиореабилитации, %	2,2	3,8	0,4	0	0	5,4
– из них число пациентов в трудоспособном возрасте, абс.	96	122	9	0	0	100
Число пациентов, перенесших ОКС (МКБ-10: I20.0; I21; I22; I24) и получивших реабилитационную помощь на третьем этапе медицинской кардиореабилитации, кол-во человек	193	608	89	213	332	322
Доля пациентов, перенесших ОКС (МКБ-10: I20.0; I21; I22; I24) и получивших реабилитационную помощь на третьем этапе медицинской кардиореабилитации, %	1,8	5,7	0,9	2,6	4,0	4,3
– из них число пациентов в трудоспособном возрасте, абс.	80	541	26	82	168	152

 

Число пациентов с ИБС в Пермском крае незначительно выросло за период с 2018 по 2023 г. – примерно на 4 тысячи человек (с 76 870 до 80 867), что соответствует увеличению на 2 %. Это говорит о том, что ситуация остаётся относительно стабильной. Несмотря на рост общего числа пациентов с ИБС, количество тех, кто взят на диспансерное наблюдение, существенно меньше: в 2023 г. под наблюдением находилось лишь 65 322 пациента, что составляет около 68 % от всех больных ИБС. Этот показатель значительно ниже значений, рекомендуемых Министерством здравоохранения РФ, что указывает на необходимость улучшения системы диспансеризации для обеспечения должного контроля за состоянием здоровья таких пациентов. Количество случаев ОКС снизилось с 10 552 в 2018 г. до 7436 в 2023 г., что является положительной тенденцией. Возможно, это связано с улучшением профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Показатель диспансерного наблюдения у пациентов с ОКС вырос до 79,9 % в 2023 г., что свидетельствует об усилиях медицинских учреждений по контролю за состоянием этих пациентов после острых эпизодов заболевания.

Таким образом, несмотря на общую стабильность ситуации с ИБС, существует серьёзная проблема с недостаточным охватом диспансерным наблюдением по нозологии. В то же время наблюдается улучшение в отношении пациентов с ОКС, где число случаев и уровень диспансерного наблюдения демонстрируют положительные изменения.

Интерес представляют также результаты аудита в отношении организации реабилитационных мероприятий на территории Пермского края. Доля пациентов, прошедших первый этап реабилитации после ОКС, снизилась в три раза – с 87,4 % в 2018 г. до 36,1 % в 2023 г. Такая динамика указывает на возможные проблемы с доступностью или качеством оказания услуг первого этапа кардиореабилитации. Несмотря на снижение показателя для первого этапа, наблюдается рост доли пациентов, получивших реабилитационные услуги на втором и третьем этапах. На втором этапе (в специализированных отделениях) этот показатель увеличился с 2,2 до 5,4 %, а на третьем этапе – с 1,8 до 4,3 %, особенно заметен рост в когорте пациентов трудоспособного возраста, где их количество увеличилось в вдвое. Эти изменения могут указывать на перераспределение ресурсов и усилий в сторону более поздних этапов реабилитации, возможно, за счет улучшения организации специализированной помощи. Однако снижение охвата на первом этапе реабилитации требует дополнительного анализа, так как он играет важную роль в восстановлении здоровья пациента сразу после острого периода заболевания.

По данным федеральных форм статистического наблюдения № 12 (ФФСН № 12) в 2023 г. отмечался низкий охват диспансерным наблюдением впервые выявленных пациентов с БСК (67,8 против 73,1 % в РФ), ИБС (68,0 против 78,8 % в РФ), пациентов после ИМ (84,3 против 91,0 % в РФ) и ОНМК (83,4 против 91,0 % в РФ), что требует дополнительного анализа, включая оценку качества регистрации визитов в медицинских информационных системах (МИС) (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели охвата диспансерным наблюдением пациентов с БСК в Пермском крае в 2023 г. согласно данным ФФСН № 12 и мониторинга снижения смертности от ИБС, ЦВБ ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России

Нозология	Источник данных	Охват диспансерным наблюдением, ПК, 2023 г., %	Охват диспансерным наблюдением, РФ, 2023 г., %
БСК (общая заболеваемость)	ФФСН № 12	81,1	77,5
БСК (впервые выявленные)	ФФСН № 12	67,8	73,1
АГ (общая заболеваемость)	ФФСН № 12	92,4	86,9
АГ (впервые выявленная)	ФФСН № 12	87,6	83,9
ИБС (общая заболеваемость)	ФФСН № 12	88,8	85,1
ИБС (впервые выявленная)	ФФСН № 12	68,0	78,8
ИБС	Мониторинг МЗ РФ	84,0	79,9
ИМ	ФФСН № 12	84,3	91,6
ОКС	Мониторинг МЗ РФ	83,6	80,2
ОНМК	ФФСН № 12	83,4	90,1
ОНМК	Мониторинг МЗ РФ	85,8	60,0
ЦВБ	ФФСН № 12	55,3	61,4
ЦВБ (впервые выявленная)	ФФСН № 12	67,0	72,5
ЦВБ	Мониторинг МЗ РФ	83,4	59,9

 

Необходимо проверить, все ли случаи заболеваний были зарегистрированы в МИС. Возможно, некоторые пациенты не были учтены должным образом или данные о них отсутствуют. Важно убедиться, что информация о пациентах обновляется своевременно, поскольку если данные устаревшие, то реальная картина может отличаться от представленной в отчетах. Следует оценить, насколько регулярно проводятся диспансерные осмотры у каждого пациента. Возможно, имеются задержки или пропуски посещений, что снижает эффективность наблюдения. Необходимо выяснить причины, по которым пациенты могут не посещать диспансерный осмотр. Это может быть связано с отсутствием информирования, неудобством расписания, недостаточной мотивацией со стороны врачей или пациентов. Кроме того, целесообразно оценить доступность медицинских учреждений для пациентов, особенно в отдаленных районах. Если до ближайшего медицинского учреждения сложно добраться, это может снижать частоту посещений. Отдельный аудит требуется в отношении количества специалистов, способных проводить диспансерные осмотры. Недостаток кадров также может привести к задержкам в обслуживании пациентов.

В Пермском крае на базе Клинического кардиологического диспансера созданы кабинеты углублённого консультирования, которые предоставляют специализированную медицинскую помощь пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. В таких кабинетах врачи проводят консультации по следующим направлениям:

    антикоагулянтная терапия – лечение пациентов с нарушениями свёртываемости крови, включая профилактику тромбозов и тромбоэмболий; антитромбоцитарная терапия – назначение препаратов, снижающих агрегацию тромбоцитов, что помогает предотвратить образование тромбов; нарушения липидного обмена – диагностика и коррекция дислипидемии; сердечная недостаточность – оценка состояния пациента, подбор лечения и контроль за прогрессированием заболевания, а также легочная гипертензия – диагностика и лечение повышенного давления в лёгочной артерии.

Эти кабинеты созданы для улучшения качества жизни пациентов и снижения риска осложнений, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Направление в узкоспециализированные кабинеты осуществляется врачом-кардиологом или участковым терапевтом.

Проект удалённого мониторинга (УМ) пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний был запущен в Пермском крае в 2021 г. [4; 5]. Его цель – обеспечить своевременную помощь пациентам, находящимся в группе повышенного риска, особенно перенесшим ИМ, ОНМК, а также имеющим хроническую сердечную недостаточность или осложнения после COVID-19. Программа УМ в Пермском крае представляет собой проводимые с периодичностью в 3–4 недели телефонные контакты медицинского оператора с пациентом, включенным в программу УМ, по результатам которых формируется заключение о состоянии пациента и определяется необходимость очной консультации пациента с лечащим врачом, направления на дополнительные обследования и изменения тактики лечения [5].

Вопросы современной терапии и организация работы медицинских учреждений активно обсуждаются на различных образовательных мероприятиях, включая те, которые организует Клинический кардиологический диспансер совместно с ПГМУ. Эти мероприятия помогают врачам обмениваться опытом, узнавать о новых методиках лечения и обсуждать актуальные вопросы, такие как диспансерное наблюдение пациентов в поликлиниках. Это важная часть непрерывного медицинского образования, которая способствует повышению качества медицинской помощи.

Выводы

В связи с выявленными особенностями организации и ведения диспансерного наблюдения и реабилитации пациентов с ОКС и БСК на территории Пермского края представляется целесообразным включение в деятельность медицинских организаций нескольких ключевых мер:

1. Организация в МО региона ежемесячного анализа качества осуществления диспансерного наблюдения с оценкой его эффективности для пациентов с БСК. Особое внимание следует уделить учреждениям с высокой частотой вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций в связи с обострением сердечно-сосудистой патологии.
2. В случае выявления недостатков в диспансерном наблюдении необходимо организовать дополнительные выезды специалистов ведущих учреждений региона для проведения консультирования и обучения персонала на местах.
3. Осуществление ежемесячного анализа преемственности между стационарным и амбулаторным этапами медицинской помощи, включая обеспечение своевременной постановки на диспансерный учет и включение пациентов в программы льготного лекарственного обеспечения.
4. Проведение дополнительных мероприятий, направленных на повышение осведомленности населения о симптомах острых сердечно-сосудистых состояний.
5. Осуществление ежемесячного мониторинга динамики показателя по срокам госпитализации в первые два часа от начала симптомов заболевания, особенно в районах с поздним обращением населения за медицинской помощью.
6. Усиление мер по соблюдению всех этапов реабилитации, включая амбулаторную помощь, для обеспечения комплексного подхода к восстановлению здоровья пациентов.

About the authors

N. A. Koryagina

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: nina11-85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5980-2364

DSc (Medicine), Associate Professor, Professor of the Department of Outpatient Therapy, Chief Non-Staff Therapist of the Ministry of Health of Perm Krai

Russian Federation, Perm

G. N. Spasenkov

Cardiology Clinic

Email: nina11-85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1085-5814

PhD (Medicine), Cardiologist, Chief Non-Staff Cardiologist of the Ministry of Health of Perm Krai

Russian Federation, Perm

N. S. Karpunina

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: nina11-85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3127-1797

DSc (Medicine), Associate Professor, Professor of the Department of Hospital Therapy and Cardiology

Russian Federation, Perm

O. B. Melekhova

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: nina11-85@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-9151-939X

Assistant of the Department of Outpatient Therapy

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files