Rupture of a hepatic echinococcal cyst into the bile ducts and gallbladder: a clinical case

U. O. Abidov; Абидов У. О.; Sh. T. Urakov; Ураков Ш. Т.; M. M. Abdurakhmanov; Абдурахманов М. М.; N. D. Sultonzoda; Султонзода Н. Д.; I. U. Obidov; Обидов И. У.

doi:10.17816/pmj422138-145

Rupture of a hepatic echinococcal cyst into the bile ducts and gallbladder: a clinical case

Authors: Abidov U.O.¹, Urakov S.T.¹, Abdurakhmanov M.M.¹, Sultonzoda N.D.¹, Obidov I.U.¹
Affiliations:
1. Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sino
Issue: Vol 42, No 2 (2025)
Pages: 138-145
Section: Clinical case
Submitted: 19.03.2025
Published: 27.05.2025
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/677316
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj422138-145
ID: 677316

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

A clinical case of liver echinococcosis complicated by cyst rupture into the bile ducts and gallbladder is presented. It is a rare but serious condition which requires emergency medical care.

Liver echinococcosis is a serious medical problem, especially in endemic regions. Complications of the disease, such as cyst rupture into the bile ducts with the development of obstructive jaundice, aggravate the clinical course of the disease significantly, leading to cholangitis, hepatic abscesses and liver failure. It is a clinical case of a 36-year-old patient with an echinococcal hepatic cyst that ruptured into the biliary tree, which led to the development of obstructive jaundice and cholangitis. Diagnostic methods, including ultrasound, magnetic resonance imaging and endoscopic retrograde cholangiopancreatography are described, as well as the successful use of endoscopic papillosphincterotomy and choledochotomy with the removal of parasite elements and drainage of the biliary tract.

Keywords

Hepatic echinococcosis, cyst rupture, bile ducts, gallbladder, obstructive jaundice, cholangitis, choledochotomy, endoscopic papillosphincterotomy

Full Text

Введение

Первое упоминание о прорыве эхинококковой кисты печени в желчные протоки и желчный пузырь встречается в медицинской литературе конца XIX – начала XX в., когда врачи обращают более пристальное внимание на клинические проявления паразитарных заболеваний печени. Одним из ключевых источников, где упоминаются ранние описания паразитарных заболеваний, является работа французского хирурга Доминика Ларрея, который был одним из первых, кто изучал паразитарные заболевания печени.

В медицинском трактате XIX в. Traité de Chirurgie описаны случаи эхинококкоза печени и его осложнений. В этот период диагностика эхинококкоза была ограничена и лечение сводилось в основном к хирургическим вмешательствам, часто без ясного понимания причин осложнений. Лишь с развитием рентгенологических методов и, позднее, ультразвуковой диагностики стало возможным более точное выявление и описание таких случаев.

Эхинококкоз – это природно-очаговое зоонозное заболевание, вызываемое ленточными червями рода Echinococcus. Наиболее распространенные формы – это кистозный эхинококкоз, вызываемый Echinococcus granulosus, распространен в эндемичных регионах по всему миру, включая Центральную и Среднюю Азию, Россию, Южную Европу, Турцию, Южную Америку, Африку и Австралию. Распространение болезни за пределы эндемичных зон связано с миграцией населения и ростом туристической активности. Печень поражается при инвазии Echinococcus granulosus в 65–80 % случаев [1–8].

Прорыв элементов эхинококковой кисты печени в желчные протоки – одно из наиболее тяжелых осложнений заболевания, по частоте уступающее лишь нагноению кисты; встречается у 3,7–7,9 % пациентов [4; 5; 8–13]. Основной проблемой в лечении пациентов с данной патологией является то, что они госпитализируются уже на стадии развития печеночной недостаточности, вызванной механической обструкцией и гипертензией желчных путей. Такое состояние значительно усугубляет прогноз, повышает вероятность осложнений после оперативного вмешательства, риск рецидива заболевания и продлевает период восстановления.

Растущая киста способна привести к атрофии и фиброзу печеночной ткани [9; 11]. Сдавление и смещение желчных протоков часто может способствовать к спонтанному разрыву желчных протоков. Своевременное выявление и лечение обязательны в случае интрабилиарного прорыва эхинококовой кисты печени, что может привести к обструкции желчных протоков с 50%-ной летальностью [10; 11; 14–16].

После прорыва протосколексы и микроацефалоцисты способны приживаться, попадая в ткани после операции или прорыва кисты [8; 10].

Инструменты визуализации, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография брюшной полости (КТ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), являются важными методами диагностики заболевания. В первую очередь в таких ситуациях применяются УЗИ и КТ [7], методика ЭРПХГ может помочь в окончательном диагностировании, а также в лечении пациентов с прорывом эхинококковой кисты в билиарные протоки, а с помощью методики МРПХГ можно определить место обструкции желчевыводящей системы [8; 14; 17].

Приводим описание клинического случая заболевания эхинококкозом печени с осложнением в виде прорыва кисты в желчные протоки и желчный пузырь.

Клинический случай

Пациент Б., 1991 г.р., поступил 12.02.2024 с жалобами на болевой синдром в правой половине живота, гипертермию, рвоту, иктеричность кожных покровов, ахолию стула, изменение цвета мочи и плохой аппетит.

Anamnesis morbi: за три дня до госпитализации у пациента возникла острая боль в правом подреберье. На следующий день появились потемнение мочи и желтушность склер. Больной обратился в Бухарскую областную инфекционную больницу, откуда после обследования направлен в Бухарский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.

Anamnesis vitae: проживает в сельской местности, имеет контакты с домашними животными, что могло способствовать заражению эхинококкозом. У пациента в анамнезе заболеваний печени или желчевыводящих путей не было.

Состояние оценивается как средней тяжести. Пациент ориентирован в окружающей обстановке. Отмечается желтушное окрашивание кожи и склер. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., температура тела 38,8 °С. При пальпации определяется болезненность в правой половине живота. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости: в правой доле печени выявлена крупная одиночная киста с гиперэхогенной стенкой, размером 15´10 см, содержащая многочисленные внутренние перегородки и дочерние кисты.

Отмечается расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, что указывает на обструкцию. Желчный пузырь расширен, толщина стенок желчного пузыря 4 мм. В просвете желчного пузыря визуализируются обрывки хитиновой оболочки.

МРТ с холангиографией: в правой доле печени выявлено объемное образование размером 15´10 см с четкими контурами и ровными краями, имеющее неоднородную структуру вследствие наличия множества округлых кистозных включений. Выявлена перфорация кисты печени в желчные протоки и желчный пузырь с обструкцией общего желчного протока.

Анализ крови: гемоглобин – 127·10⁹/л; эритроциты – 4,15·10⁹/л; цветной показатель – 0,9·10⁹/л; лейкоциты – 5,2·10⁹/л; эозинофилы – 3 %; моноциты – 3 %, фибриноген – 3,9 г/л; общий белок – 60 г/л; глюкоза – 4,7 ммоль/л; мочевина – 6,0 ммоль/л; общий билирубин – 83 ммоль/л.

На основании приведенных данных был установлен диагноз: эхинококкоз правой доли печени. Прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки и желчный пузырь.

13.02.2024 больному была проведена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) с целью констатации диагноза и декомпрессии желчных протоков. Эндоскопическим методом осуществлена папиллосфинктеротомия, при помощи специального катетера произведена канюляция общего желчного протока, после чего введено контрастное вещество для проведения холангиографии (рис. 1).

На изображении монитора рентгенотелевизионной установки обнаружено расширение общего желчного протока до 25 мм с содержимым в просвете гиперэхонных участков в средних и дистальных отделах. С использованием специальных инструментов, корзинки и баллона, из общего желчного протока осуществлено удаление гидатидного песка, фрагментов оболочек и элементов кисты. Желчные протоки тщательно промыты физиологическим раствором и гермицидами с целью максимального удаления фрагментов и содержимого эхинококковой кисты, а также профилактики развития и прогрессирования холангита. Затем через папилосфиктеротомную рану для орошения установлен катетер в общий желчный проток для введения необходимых противомикробных средств.

После соответствующей подготовки больного, ликвидации проявлений печеночной недостаточности и механической желтухи, снижения общевоспалительной реакции организма, консультатации анестезиолога, 23.02.2024 произведена радикальная операция: верхнесрединная лапаротомия, эхинококкэктомия правой доли печени, холецистэктомия от дна, холедохотомия. Дренирование остаточной полости кисты и правой подпеченочной области.

Ход операции: выполнена верхнесрединная лапаротомия до 18 см. На висцеральной поверхности IV сегмента печени выявлен участок фиброзной оболочки эхинококковой кисты, распространяющейся до серповидной связки. Произведена частичная перицистэктомия, ушивание участка прорыва кисты в желчный пузырь. Произведен частичный капитонаж и дренирование остаточной полости.

Рис. 1. ЭРПХГ и интрадуоденальная картина желчных ходов после папиллотомии с выделением хитиновой оболочки

Общий желчный проток расширен до 25 мм. Произведена холецистэктомия от дна, пузырный проток диаметром 10 мм. Вскрыт общий желчный проток линейным продольным разрезом длиной 10 мм ниже уровня отхождения пузырного протока. Из общего желчного протока произведено удаление элементов эхинококковой кисты и мутной желчи (рис. 2).

Рис. 2. Удаленный желчный пузырь и содержимое кисты, прорвавшейся в желчные пути и желчный пузырь (а–в); по данным УЗИ в полости желчного пузыря хитин и эхинококковая жидкость (б); частичная перицистэктомия и желчный свищ (г)

Проведено наружное дренирование общего желчного протока по Керу, ушивание холедохотомной раны, дренирование подпеченочного пространства и ушивание лапаротомной раны.

Послеоперационный период проходил гладко, постепенно механическая желтуха и воспалительные проявления регрессировали, и больной выписан на амбулаторное наблюдение на 8-е сутки после операции.

Результаты и их обсуждение

Прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки и желчный пузырь одномоментно является редким и серьезным осложнением эхинококкоза печени. Основные методы диагностики, позволяющие хорошо визуализировать желчный пузырь и желчные протоки, это УЗИ, МРТ и ЭРХПГ, которые дают возможность точно определить место перфорации и функциональное состояние желчного пузыря и желчных протоков.

В настоящее время эндоскопические методы лечения, такие как ЭРХПГ, значительно изменили подход к лечению пациентов с прорывами эхинококковых кист печени в общий желчный проток. Преимущества транспапиллярного эндоскопического вмешательства заключаются в мини-инвазивности и возможности подготовить больного ко второму радикальному методу эхинококкэктомии и холецистэктомии, как это продемонстрировано в представленном случае. Также ЭРХПГ позволяет более точно диагностировать локализацию самой эхинококковой кисты и места прорыва в желчные пути и произвести санацию билиарного дерева, уменьшив при этом проявления воспалительного процесса и создав условия для основного этапа операции. Важным моментом хирургических вмешательств является использование гермицидных средств, вводимых транспапиллярно через эндоскопически установленный катетер в просвет общего желчного протока с целью профилактики рецидива основного заболевания.