Случай рецидивирующего течения острого обструктивного ларингита с тяжелыми повторными эпизодами у ребенка в возрасте 6 месяцев

Полный текст

Введение

Острый обструктивный ларингит (круп, ООЛ) является одной из актуальных проблем в педиатрии, относится к угрожающим жизни состояниям и требует оказания незамедлительной неотложной помощи [1]. По данным 2023 г. на Пермской станции скорой медицинской помощи на 456 вызовов к детям по поводу ООЛ было зарегистрировано 2 случая тяжелого течения [2].

Триггером для развития ООЛ в педиатрической практике в большинстве случаев выступают респираторные инфекции, чаще вирус парагриппа. В связи с анатомо-физио­логическими особенностями круп возникает преимущественно у детей раннего и младшего возраста [1]. Первыми симптомами заболевания являются признаки ларингита: осиплость голоса, сухой грубый кашель. При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор) [3].

Диагноз является клиническим и ставится на основании анамнеза и типичных симптомов. Как правило, при своевременном начале адекватной терапии заболевание купируется в течение 1–2 дней и имеет благоприятный исход [4]. На догоспитальном этапе препаратами выбора являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) [5].

Более 30 % случаев крупа у детей рецидивируют в течение 2 лет после первого эпизода обструкции [6]. В качестве возможных причин рецидивирующего течения ООЛ рассматривают аллергическую предрасположенность, гастроэзофагеальный рефлюкс, аномалии строения гортани (кисты и трахеобронхомаляцию), изменение микробиоты верхних дыхательных путей с носительством стрептококка, хламидий и микоплазмы [7; 8].

Цель исследования – провести анализ клинического случая тяжелого ООЛ с рецидивирующим течением, осложненного дыхательной недостаточностью (ДН) III степени, у ребенка раннего возраста.

Клинический случай

Девочка М., 6 месяцев, поступила в приемное отделение городского педиатрического стационара с жалобами на кашель, выраженную одышку, осиплость голоса, насморк, повышение температуры тела и снижение аппетита.

Из анамнеза заболевания установлено, что первые симптомы заболевания отмечались у ребенка за 3 дня до настоящей госпитализации, когда ночью появились жалобы на повышение температуры тела до 37,7 ⁰С, «шумное дыхание», затруднение носового дыхания. Мать вызвала скорую медицинскую помощь. Врачом была назначена ингаляция будесонида в дозе 250 мкг, но из-за выраженного беспокойства ребенка лечение проведено не в полном объеме. От госпитализации ребенка родители отказались.

Утром следующего дня сохранялся сухой кашель, температура тела не повышалась. Пациент был осмотрен врачом неотложной помощи: состояние соответствовало средней степени тяжести, отмечалось втяжение яремной ямки, раздувание крыльев носа, тахипноэ до 32 дыханий в минуту, тахикардия до 132 в мин, сатурация – 95 %. Над поверхностью легких выслушивалось жесткое дыхание и сухие хрипы. Экспресс-тест на грипп А и В, коронавирусную инфекцию был отрицательный. Поставлен диагноз: острый бронхит с обструктивным синдромом, ДН 0–I степени. В связи с усилением респираторных симптомов повторно была рекомендована госпитализация в стационар, от которой мать вновь отказалась. Вечером этого же дня врач неотложной помощи провел аудиоконтроль пациента и установил, что проводимое лечение не оказало эффекта. Дистанционно был назначен амоксициллин с клавулановой кислотой в возрастной дозировке (приняли однократно). Ребенок получил двукратно интерферон альфа (150 000 МЕ) в суппозиториях, дважды проведена ингаляция с ипратропия бромидом и фенотеролом (9 капель) и однократно 500 мкг будесонида. с помощью ультразвукового небулайзера.

На следующий день при активном посещении пациента врачом неотложной помощи установлено, что состояние ребенка имело отрицательную динамику: отмечалась однократная рвота, отказ от еды и воды, одышка смешанного характера, кашель, насморк на фоне субфебрильной температуры тела. Состояние соответствовало тяжелой степени, со значительным ухудшением самочувствия, негативной реакцией на осмотр, бледными кожными покровами, западающим большим родничком. Частота дыхания увеличилась до 40 в минуту, частота сердечных сокращений выросла до 142 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушивалось жесткое дыхание с сухими хрипами и удлиненным выдохом, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура – отмечалось втяжение эпигастральной области и межреберных промежутков при вдохе, что свидетельствовало о нарастании дыхательной недостаточности (ДН) до I–II степени. В связи с тяжестью состояния была вызвана реанимационная бригада. На догоспитальном этапе кислородотерапию провести не удалось из-за выраженного беспокойства ребенка.

Анамнез жизни: беременность матери протекала на фоне артериальной гипертензии и преэклампсии. Ребенок родился раньше срока с низкой массой тела (1860 г) путем экстренного кесарева сечения; с 3-х по 10-е сутки находился на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При выписке поставлен диагноз: недоношенность 33–34 недели, респираторный дистресс-синдром, ДН III степени, транзиторная гипоксически-ишеми­ческая энцефалопатия, открытое овальное окно (2,7 мм), открытый артериальный проток (1,5 мм). За шесть месяцев жизни получал лечение по поводу атопического дерматита и герпетической инфекции. Ранее респираторными инфекциями не болел.

Ребенок поступил в приемное отделение городского педиатрического стационара на 3-й день от начала заболевания с диагнозом: ООЛ, стеноз гортани II степени, осложненный БОС, ДН II степени; токсикоз с эксикозом I–II степени. На фоне умеренных катаральных явлений, осиплости голоса, западения большого родничка частота дыхания была увеличена до 60 в минуту, частота сердечных сокращений до 165 ударов в минуту, сатурация снижена до 90–94 %. В связи с тяжестью состояния и показаниями к кислородотерапии ребенок был госпитализирован в палату интенсивной терапии и реанимации. Дан кислород, проведена однократная ингаляция с адреналином, получил ГКС и цефоперазон с сульбактамом парентерально. Спустя несколько часов у ребенка определялся сопор (13 балов по шкале комы Глазго), ДН достигла III степени. Спонтанное дыхание было малоэффективным, отсутствовал эффект от ингаляционной терапии и системных ГКС. При прямой ларингоскопии отмечалась отечность голосовых связок, сужение просвета за счет отека. По жизненным показаниям была проведена оротрахеальная интубация трахеи трубкой № 3 на глубину 13 см и перевод ребенка на искусственную вентиляцию легких. По газам крови отмечались признаки респираторного ацидоза (pH – 7,29, PCO₂–50,9 mmHg, pO₂–142 mmHg). В клиническом анализе крови – лейкопения до 4,3·10⁹/л. В биохимическом анализе крови – общий белок 55 г/л, альбумины – 36 г/л, АСТ – 51 ед/л, АЛТ – 28 ед/л. В общем анализе мочи – кетоны (1,5 ммоль/л) как проявление токсикоза.

На фоне респираторной поддержки респираторный ацидоз был компенсирован. К вечеру состояние ребенка стабилизировалось: температура тела, частота сердечных сокращений и сатурация соответствовали нормальным значениям.

При дальнейшем обследовании на рентгенографии органов грудной клетки очаговых теней и фокусов инфильтрации не определялось. На электрокардиограмме – брадикардия и удлинение интервала QT. При ультразвуковом обследовании сердца выявлены признаки открытого овального окна (2,5 мм в ЦДК) с лево-правым сбросом, в левом желудочке дополнительная хорда. При серологическом исследовании выявлены антитела Ig G (коэффициент позитивности – 8,0) и Ig М (авидность – 11,3) к цитомегаловирусной инфекции, а в мокроте обнаружен Streptococcus milleri (10³). По данным осмотра невролога – признаки перинатальной транзиторной гипоксически-ише­мической энцефалопатии; консультация отоларинголога – признаки острого ринита. В повторном клиническом анализе крови гемоглобин – 107 г/л, лимфоциты – 84 %. В общем анализе мочи – фосфатурия (++).

Полученное лечение обеспечило положительный эффект, ребенок был экстубирован, признаки токсикоза с эксикозом купированы. Окончательный диагноз при выписке: ООЛ, осложненный БОС, ДН III степени, токсикоз с эксикозом I– II степени.

После настоящей госпитализации у ребенка было зарегистрировано еще 3 случая ООЛ в течении полугода, один из которых потребовал госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации. В связи с повторным тяжелым эпизодом ООЛ ребенок был направлен на магнитно-резонансную томографию: под гортанью в просвете трахеи обнаружено кистозное включение округлой формы, перекрывающее 2/3 просвета, вероятно, обусловливающее тяжесть течения и рецидивирующий характер заболевания. Проведена ларингоскопия с удалением кисты подскладочного пространства, после которой до настоящего времени (в течение 8 месяцев) повторные эпизоды ООЛ не регистрировались. При гистологическом исследовании операционного материала установлен доброкачественный характер кисты.

Результаты и их обсуждение

При оказании неотложной помощи по поводу крупа при ООЛ важным является своевременная высокодозная кратковременная терапия ГКС. Суспензию будесонида в ингаляциях рекомендуется использовать в дозе по 1 мг дважды с интервалом в 30 мин, либо 2 мг однократно через компрессорный или мэш-небулайзер (распыление ГКС в ультразвуковом ингаляторе может негативно влиять на терапевтические свойства препарата) [9]. В представленном клиническом случае ребенку раннего возраста при повышенном беспокойстве и возбуждении в приступе крупа можно было применить внутримышечное введение дексаметазона в дозе 0,15–0,6 мг/кг, как следует из актуальных клинических рекомендаций [9]. По данным Быкова и соавт. (2024), однократное парентеральное введение 0,5 мг/кг дексаметазона на догоспитальном этапе детям с ООЛ снижает выраженность симптомов в течение 6 ч, предотвращает повторные обращения и является не менее эффективным, чем ингаляционное введение адекватных доз будесонида [10].

Основной причиной рецидивирующего течения ООЛ, вероятно, стала киста гортани у ребенка в описанном клиническом случае на фоне атопического фенотипа, перинатального поражения нервной системы и недоношенности в анамнезе. Оправданной была тактика лечащего врача о направлении ребенка на углубленное обследование в связи с повторными тяжелыми эпизодами. По поводу выявления анатомического образования подсвязочного пространства следует обратить внимание, что в генезе рецидивирующего ООЛ важное место занимают органические причины, которые делают анатомически узкое подсвязочное пространство ребенка раннего возраста еще более узким и нередко выявляются у недоношенных детей, имеющих в анамнезе эпизоды интубаций и ИВЛ [1].

В представленном случае при необходимости маршрутизации пациента на специализированный уровень оказания медицинской помощи имелись сложности со своевременным получением согласия законных представителей на госпитализацию, особенно при первом эпизоде ООЛ. Следует заметить, что у детей раннего возраста достаточно быстро может увеличиваться степень тяжести ООЛ с нарастанием ДН, что ухудшает прогноз заболевания. Эффективная коммуникация между медицинскими работниками и законными представителя пациентов детского возраста по вопросу определения тактики лечения особенно актуальна в случае оказания неотложной помощи детям раннего возраста.

По данным городской станции скорой помощи в 2023 г. второй из двух тяжелых случаев ООЛ был у ребенка в возрасте 9 лет (оценка по шкале Уэстли на высоте крупа – 11 баллов) [11]. Тогда своевременная адекватная неотложная терапия привела к купированию основных симптомов в течение 1 ч (снижению степени тяжести по шкале Уэстли с 11 до 3 баллов) и завершению заболевания без рецидивов.

Выводы

Данный клинический случай указывает на важность своевременной оценки течения заболевания, когда при повторных тяжелых эпизодах ООЛ было назначено дополнительное обследование пациента и выявлено анатомическое образование в области подсвязочного пространства; его устранение привело к прекращению рецидивов заболевания. Важным является соблюдение актуальных протоколов лечения ООЛ в части дозировок и пути введения препаратов, использующихся для купирования неотложных симптомов у пациентов раннего возраста.

В связи с редкой встречаемостью тяжелых форм крупа при ООЛ, необходимо поддерживать информированность педиатров в отношении основных факторов, которые могут изменять течение патологического процесса в сторону увеличения степени тяжести или появления рецидивов.

Об авторах

О. В. Гуляева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: oxanag@hotmail.com
ORCID iD: 0009-0002-6594-5673

кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, врач-педиатр

Россия, г. Пермь

А. С. Третьякова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: oxanag@hotmail.com
ORCID iD: 0009-0006-5452-7555

ординатор кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, врач-педиатр

Россия, г. Пермь

Н В Минаева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: oxanag@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2573-9173

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, врач-педиатр

Россия, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы