ANTICOMMISSURAL BARRIERS IN ABDOMINAL SURGERY: UP-TO-DATE STATE OF PROBLEM

Full Text

В связи с расширением спектра и объема оперативных вмешательств возрастает частота спаечной болезни брюшной полости [19]. Спаечный процесс в брюшной полости развивается в разные сроки послеоперационного периода у 67-95 % пациентов, перенесших хотя бы одно оперативное вмешательство на органах брюшной полости [12, 23]. С развитием спаечного процесса в брюшной полости сопряжены хронический абдоминальный болевой синдром, снижающий качество жизни пациентов, нарушение репродуктивной функции у женщин, а также острая спаечная кишечная непроходимость [3]. Среди всех случаев острой кишечной непроходимости на долю спаечной непроходимости приходится 60-90 % случаев [3], летальность составляет 13-40 % и не имеет тенденции к снижению [15, 21]. В этиологии и патогенезе развития спаечного процесса в брюшной полости главным пусковым механизмом является повреждение брюшины. Оно происходит при воздействии на брюшину различных факторов: механического - травмирование брюшины при рассечении; физического - высушивание брюшины воздухом, термического - ожог при использовании электрокоагуляции; химического - использование растворов и веществ, вызывающих химический ожог и асептическое воспаление; инфекционного - инфицирование брюшной полости при деструкции органов или интраоперационно; имплантационного - асептическое воспаление брюшины при оставлении в брюшной полости тампонов и дренажей, при развитии гематом брюшины вследствие недостаточного гемостаза [1]. Патогенетические факторы приводят к ишемии брюшины, стойкому снижению концентрации кислорода в клетках, воспалительным изменениям, экссудации в свободную брюшную полость большого количества белков и фибрина, которые являются основой спайкообразования. При нормальной фибринолитической активности брюшины через 24-72 часа осуществляется лизис фибринозных сращений и восстановление мезотелия брюшины. При снижении фибринолитической активности брюшины за счет ишемии и воспаления в течение 4-10 дней происходят врастание фибробластов и эндотелиальных клеток, продукция коллагена и новых сосудов, формирование фиброзных плотных соединительнотканных межорганных сращений. Процесс регулируется факторами роста сосудов и провоспалительными цитокинами [19]. Кроме того, принципиально новым является изучение состояния иммунореактивности и некоторых генетических детерминант, в частности, носительство аллели PL-A2 (...) гена GPIIIa. Было установлено, что носительство аллели PL-A2 гена GPIIIa предрасполагает к развитию выраженного спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу, а также коррелирует со стойкой иммунологической гипореактивностью, что, в свою очередь, способствует выраженному спайкообразованию [8]. Единственным методом устранения уже существующих спаек в брюшной полости является их механическое рассечение. Современная хирургическая тактика подразумевает устранение спаечных сращений, ревизию органов брюшной полости, при необходимости - удаление измененного органа или его части. Такое оперативное вмешательство считается оправданным в случае острой спаечной кишечной непроходимости, представляет технические трудности и связано с высоким риском травматизации органов и тканей, а также провоцирует еще большее спайкообразование [13]. Частота рецидива спаечной болезни достигает 70 % [4]. Особую значимость представляют собой патогенетически обоснованные методы профилактики спайкообразования. Основная цель профилактики спаечной болезни - уменьшение распространенности, плотности спаек, ликвидация их последствий в условиях нормального заживления тканей органов, брюшины и профилактики инфекций [25]. В поиске эффективных методов профилактики спаек была изучена эффективность многих методик и препаратов. Одним из основных профилактических мероприятий по предотвращению спайкообразования в современной абдоминальной хирургии является техника хирургического вмешательства, которая включает: использование минимально инвазивных технологий; бережное обращение с тканями - минимальное применение зажимов, щипцов, ретракторов на тканях, не подлежащих удалению; тщательный гемостаз; орошение брюшной полости нейтральными изотоническими растворами; профилактику интраоперационного инфицирования брюшной полости; минимизацию риска оставления инородных тел (марлевых тампонов, перчаточного талька, дренирование брюшной полости строго по показаниям); использование ареактивных атравматических шовных материалов [10]. При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости значительные преимущества имеет применение лапароскопического доступа. При лапароскопии происходит минимальное повреждение брюшины при осуществлении доступа в брюшную полость, минимальное соприкосновение инородных тел, инструментов с раной и брюшиной; работа в области вмешательства производится малотравматичными инструментами; происходит более раннее восстановление моторной функции кишечника; имеется возможность ранней активизации больного [27]. Проведенные исследования позволили подтвердить уменьшение распространенности спаечного процесса после лапароскопических вмешательств [20]. С целью предотвращения спайкообразования описано применение большого количества лекарственных препаратов, применяемых системно и местно: противовоспалительных препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов), ферментов (стрептокиназа, урокиназа), антикоагулянтов (гепарин). Однако их применение не нашло широкого распространения в связи с низкой эффективностью, неблагоприятными побочными эффектами (геморрагические осложнения, перитонит) [13]. В качестве средств с противоспаечным эффектом описано применение растворов высокомолекулярных соединений. Наиболее распространенным средством из этой группы является «Декстран-70». Его действие основано на эффекте гидрофлотации. Применение препарата не получило распространения в связи с низкой эффективностью, развитием таких осложнений, как отеки, асцит, коагулопатия [26]. В литературе имеются сообщения об использовании в качестве средства профилактики спаечной болезни мази «Левомеколь» [9]. Авторами было отмечено уменьшение сроков восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта на 1,26 суток, снижение сроков нахождения больных в стационаре на 2,5 суток и сокращение частоты послеоперационных осложнений в 2,3 раза. В течение последних десятилетий одно из основных мест в профилактике спаечной болезни брюшной полости заняла группа специализированных препаратов - противоспаечных барьеров, механизм действия которых заключается в разделении раневых поверхностей брюшины на срок, необходимый для мезотелизации дефектов. Результатом действия является уменьшение частоты возникновения, выраженности и распространенности спаечного процесса у пациентов после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза [7]. Метод применения противоспаечных барьеров считается патогенетически обоснованным и наиболее перспективным [17]. В литературе известно несколько классификаций противоспаечных барьеров. Л.М. Кондратович [7] подразделяет противоспаечные барьеры на несколько групп: механические барьерные препараты; полутвердые барьерные препараты; гелеобразные барьерные препараты; жидкие барьерные препараты; препараты, предварительно покрывающие перитонеальные поверхности; сурфактантоподобные вещества. Согласно Н.И. Аюшиновой и др. [3], противоспаечные барьерные препараты подразделяются на две группы: макромолекулярные растворы и механические барьеры. По агрегатному состоянию [17] противоспаечные барьеры классифицируются следующим образом: газы (воздух, кислород, гелий); аэрозоли (лекарственные взвеси); жидкости (декстраны, гемодез); гели (гиалуроновая кислота, карбоксиметилцеллюлоза, фосфотидилхолин); твердые вещества - пленки (Seprafilm, Interceed), мембраны (Гора-тефлон). В поисках наиболее оптимального материала были сформулированы требования к «идеальному» противоспаечному барьеру [10, 32]: высокоэффективный; безопасный; не вызывает воспаления, иммунной реакции; полностью рассасывается; сохраняется на протяжении критической фазы ремезотелизации (5-7 дней); удерживается на месте без швов и скрепок; остается активным в присутствии крови, желчи, кишечного содержимого; не нарушает процесс заживления послеоперационной раны; не провоцирует возникновение инфекции; не обладает канцерогенным эффектом; не способствует спайкообразованию. Наиболее широкое применение в клинической практике нашли следующие барьерные противоспаечные средства. «Адепт» (Baxter Healthcare, США) - жидкое противоспаечное барьерное средство, основой которого является 4%-ный икодекстрин в растворе электролитов. Макроскопически представляет собой бесцветную прозрачную жидкость. Действие препарата основано на эффекте гидрофлотации и длится в течение 3-4 суток. Препарат недорог, не снижает видимость в зоне операции за счет прозрачности, не потенцирует инфекцию и канцерогенез, не более чем кристаллоидные растворы влияет на заживление лапаротомной раны и швов анастомозов. По дренажам вытекает около 1/3 введенного объема препарата [30]. Согласно исследованию [29], препарат снижает частоту развития спаечного процесса на 30 %. «Мезогель» (ООО «Линтекс», Россия) - противоспаечный гель на основе природного полимера карбоксиметилцеллюлозы. Представляет собой бесцветную вязкую прозрачную массу однородной структуры. В проводимых исследованиях по применению «Мезогеля» [11, 16] отмечено удобство, отсутствие серьезных побочных эффектов, а также эффективность действия в сочетании с лапароскопическим адгезиолизисом. «Сепрафилм» (Genzyme Corporation, США) - биодеградируемая мембрана, представляющая собой комбинацию карбоксиметилцеллюлозы и модифицированной гиалуроновой кислоты [2]. После нанесения препарат в течение 24 часов превращается в гель и остается эффективным в течение 1 недели. На сегодняшний день остается сомнительным факт, что препарат способен уменьшить частоту спаечной кишечной непроходимости [28]. Кроме того, он довольно дорогой, а также за счет модифицированной гиалуроновой кислоты действие препарата может привести к несостоятельности анастомозов, образованию внутрибрюшных абсцессов [22]. «Интерсид» (Ethicon, США) - противоспаечный барьер на основе окисленной регенерированной целлюлозы. В течение 8 часов после нанесения превращается в гель и остается в брюшной полости до 4 недель. В исследовании [5] препарат показал уменьшение количества спаек. Среди его отрицательных свойств следует выделить следующие: эффективность уменьшается в присутствии крови и экссудата, поэтому необходима тщательная санация брюшной полости перед нанесением, барьер непрозрачный, что затрудняет обзор зоны нанесения [18]. В поисках новых веществ для основы противоспаечных барьеров были изучены свойства коллагена. Его достоинствами являются слабые антигенные свойства, нетоксичность, высокая биосовместимость, способность к биодеградации и гемостатические свойства [24]. К этому типу барьеров относится противоспаечная мембрана «КолГАРА» (CollaGuard, Syntacoll GmbH, Германия), состоящая из ренатурированного лошадиного коллагена I типа. Мембрана удобна в использовании, не смещается при установке, подвергается деградации в течение 3-5 недель. На базе кафедры общей хирургии № 1 ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера разработан способ применения противоспаечной мембраны «КолГАРА», заключающийся в фиксации мембраны узловыми швами рассасывающейся нитью к париетальному листку брюшины в области операционной раны с целью профилактики миграции мембраны из области оперативного вмешательства, освобождения висцеральной брюшины и свободного перемещения петель кишечника в брюшной полости относительно друг друга [14]. В.А. Горским и соавт. [6] описан опыт применения противоспаечной мембраны «КолГАРА» в качестве защитного барьера между сетчатым полипропиленовым имплантатом и органами брюшной полости при интраперитонеальной герниопластике. В исследовании [31] при оценке in vivo «КолГАРА» снижала риск образования спаек более чем в 6 раз, а также статистически значимо уменьшала их распространенность и выраженность. В настоящее время, несмотря на наличие большого числа методик и препаратов, поиски идеального средства для предотвращения спаечного процесса органов брюшной полости продолжаются. Актуальной проблемой абдоминальной хирургии остается профилактика спайкообразования у пациентов с острыми деструктивными заболеваниями органов брюшной полости, осложненными развитием перитонита. Воспалительный процесс в брюшной полости, объемные травматичные, в ряде случаев неоднократные, оперативные вмешательства способствуют развитию массивного спаечного процесса в брюшной полости. Применение противоспаечных барьерных препаратов у этой категории пациентов остается невозможным в связи с отсутствием данных об их использовании в условиях абдоминальной хирургической инфекции.

About the authors

V A Samartsev

M V Kuznetsova

V A Gavrilov

M P Kuznetsova

Email: marinapk92@gmail.com

A A Parshakov

References

Supplementary files