Оценка уровня стоматологической помощи детям в отделении паллиативной помощи

Полный текст

Введение

Потребность в паллиативной помощи взрослому и детскому населению земного шара никогда не достигала таких масштабов и не увеличивалась столь стремительно, как в настоящее время.

В большинстве стран мира паллиативная помощь населению не развита на достаточном уровне. За пределами Северной Америки, Европы и Австралии доступ к качественной паллиативной помощи остается минимальным, хотя до 76,0 % населения этих территорий нуждаются в ней¹.

Современная и качественная паллиативная помощь позволяет улучшить качество жизни пациентов с опасными для жизни заболеваниями и их семей путем предотвращения и облегчения страданий больного за счет раннего выявления, правильной оценки и лечения боли, а также физических, психосоциальных, духовных или иных проблем [3].

Паллиативная помощь детям как особая область паллиативной медицины – это активная, всесторонняя забота о теле больного ребенка, его психике и душе, а также поддержка членов его семьи [3].

В России ежегодно в паллиативной помощи нуждается более 180 тыс. детей в возрасте до 18 лет. Структура болезней пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи в этом возрастном периоде, включает 7,0 % – злокачественные новообразования, 93,0 % – неонкологические заболевания, из которых на долю врожденных пороков развития и генетических заболеваний приходится 42 %, болезней сердечно-сосудистой системы – 23 %, болезней неонатального периода – 12 %, других неонкологических заболеваний – 16 % [1; 2].

Согласно данным ежегодного мониторинга системы оказания паллиативной медицинской помощи (ПМП) в субъектах РФ, в 2024 г. получили паллиативную помощь 29 584 ребенка.

У детского населения Пермского края ПМП (как в амбулаторная, так и стационарная) в 65,0–70,0 % случаев оказывается в связи с тяжелыми заболеваниями центральной нервной системы (детский церебральный паралич тяжелой степени, нейродегенеративные заболевания, фармакорезистентная эпилепсия), в 16 % – по поводу врожденных пороков развития, в 5,0 % – новообразований, в 4,5 % – состояний перинатального периода, 7,5 % – последствий перенесенных инфекционных заболеваний [5].

Анализ современной специальной литературы [4; 6–8] свидетельствует, что у детей с тяжелыми соматическими заболеваниями, находящихся под наблюдением в отделениях паллиативной помощи, состояние твердых тканей зубов значительно хуже по сравнению с общей популяцией, что объективизируют показатели высокой распространенности кариеса зубов и неудовлетворительной гигиены полости рта, а также трудности в получении стоматологической помощи [4; 6–8].

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в стационарном отделении паллиативной медицинской помощи детям хосписа для детей «Детской клинической больницы № 13» г. Перми. В стационаре оказывается ПМП детям в возрасте от одного месяца до 18 лет, проживающих в г. Перми и Пермском крае. В хосписе работают квалифицированные специалисты различного медицинского профиля, в том числе массажисты, инструкторы ЛФК, медицинский психолог, а также учителя-дефектологи, воспитатели и специалисты по социальной работе².

Вместе с тем стоматологическая помощь, включающая профилактику и лечение основных стоматологических заболеваний детям, находящимся на паллиативной помощи, не проводится, так как в основной штат сотрудников стоматолог детский не входит [9; 10]³. Таким образом, возникает потребность в усовершенствовании существующих стандартов оказания паллиативной помощи за счет включения рациональных стоматологических лечебно-профилакти­чес­ких мероприятий, методологически адаптированных к специфике этого детского контингента.

Проведено комплексное стоматологическое обследование 48 детей в возрасте от года до 18 лет, находящихся на паллиативном лечении в хосписе. В группе обследованных доминировали мальчики (60,0 %).

Структура заболеваний, по поводу которых больные дети были госпитализированы в хоспис, включала (рисунок):

• болезни нервной системы (G00–G99) – 75,0 %;
• врожденные аномалии развития, деформации и хромосомные нарушения (Q00–Q99) – 23,0 %;
• болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00–E90) – 2,0 %.

 

Рис. Структура заболеваний детей, находящихся на паллиативном лечении в хосписе: а – болезни нервной системы; б – врожденные аномалии (пороки развития) деформации и хромосомные нарушения; в – болезни эндокринной системы, расстрой­ства питания и нарушения обмена веществ

 

Стоматологический статус госпитализированных детей характеризовался показателями интенсивности кариеса зубов и уровня гигиены полости рта. Учитывали состояние прикуса обследуемого. Оценка зубного налета у детей, получающих паллиативную помощь, проводилась в соответствии с разработанными и адаптированными к специфике обследуемого детского контингента рекомендациями (рационализаторское предложение № 2883 от 17.12.2024 «Способ оценки гигиены полости рта у детей, получающих паллиативную помощь», М.А. Данилова, М.В. Манаева, О.А. Царькова) и включала в себя следующие этапы:

1. Высушивание эмали ватным валиком.
2. Нанесение раствора метиленовой сини на внешнюю поверхность зубов в зоне доступности.
3. Оценка интенсивности окрашивания коронки зуба:
4. – отсутствие окрашивания;
5. – окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;
6. – окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;
7. – окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба;
8. – окрашивание всей поверхности коронки зуба.
9. Расчет индекса по формуле:

Сумма баллов окрашенных зубов / n, где n – зубы в зоне доступности.

Итоговые результаты позволяли определить уровень гигиены полости рта как:

1. хороший при ИГ = 1,1–1,5;
2. удовлетворительный при ИГ = 1,6–2,0;
3. неудовлетворительный при ИГ = = 2,1–2,5;
4. плохой при ИГ = 2,6–3,4;
5. очень плохой при ИГ = 3,5 балла и более.

Интенсивность кариеса зубов у обследованных объективизировали традиционными индексами.

В соответствии с выявленными у больных детей стоматологическими проблемами и с учетом общего состояния ребенка были сформулированы рекомендации по объему и особенностям проведения в условиях стационара санационных и профилактических стоматологических мероприятий.

Результаты и их обсуждение

По результатам исследования из 48 человек у 27,0 % детей зарегистрирован молочный прикус, у 40,0 % – сменный, у 33,0 % – постоянный прикус.

Анализ полученных данных по оценке зубного налета у детей, получающих ПМП, указывает на высокий (65,95 %) процент лиц с неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта. При этом у 8 пациентов обнаружены обширные минерализованные зубные отложения, покрывающие вестибулярные и оральные поверхности зубов.

На энтеральном питании находился 21 ребенок (43,75 %), преимущественно женского пола, госпитализированный по поводу болезней нервной системы. Из их числа в сменном периоде прикуса были 8 пациентов.

Интактные зубные ряды диагностированы у 14 детей (29,1 %), средний возраст которых составил 4 года 10 месяцев.

У 68,0 % детей выявлен кариес зубов и его осложнения. Обнаружено, что больше подвержены кариесу зубов дети с болезнями нервной системы, причем наиболее критическая ситуация наблюдалась у девочек в период сменного прикуса (24,0 %), также высокий показатель индекса интенсивности кариеса зубов у мальчиков в постоянном прикусе. У детей с врожденными аномалиями, деформациями и хромосомными нарушениями наибольшее количество кариозных зубов выявляли у девочек в молочном периоде прикуса (20 зубов).

 

Состояние твердых тканей зуба у пациентов, получающих паллиативную помощь в зависимости от нозологической формы заболевания

Нозология	Пол	Период прикуса	Число пациентов	Гастростома	Количество удаленных зубов	Количество пломбированных зубов	Количество кариозных зубов
Болезни нервной системы (G00–G99)	М	Молочный	5	2	0	0	0
	Ж	Молочный	2	1	0	0	9
	М	Сменный	6	2	3	0	39
	Ж	Сменный	9	8	0	8	50
	М	Постоянный	11	4	1	11	81
	Ж	Постоянный	3	0	1	4	21
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00–Q99)	М	Молочный	3	0	0	0	6
	Ж	Молочный	2	2	0	0	20
	М	Сменный	1	0	0	0	5
	Ж	Сменный	3	1	0	0	8
	М	Постоянный	2	1	2	5	11
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00–E90)	М	Молочный	1	0	0	0	0

 

Из 33 детей, нуждающихся в санации, хирургическая санация требовалась 9 обследуемым, а у 4 детей ранее уже было проведено удаление как минимум одного постоянного зуба.

Из 48 обследованных 11 (22,9 %) детей ранее обращались за стоматологической помощью (таблица).

Выводы

Таким образом, стоматологическое здоровье у детей, получающих паллиативную помощь, находится на низком уровне. У детей с болезнями нервной системы прослеживается тенденция к увеличению количества кариозных зубов с переходом от молочного к постоянному периоду прикуса. При этом количество пломбированных зубов остается очень низким, что указывает на некачественную гигиену полости рта и низкий уровень оказания стоматологической помощи. Кроме того, прослеживается взаимосвязь активности кариозного процесса с пороками развития, сформировавшимися в антенатальный период, не исключая морфологические изменения твердых тканей зуба.

Для улучшения стоматологического статуса детей в отделении паллиативной помощи необходимо разработать и внедрить специализированные программы стоматологической помощи, учитывающие особенности системного и стоматологического здоровья данной категории пациентов, а также пересмотреть и внести в основной штат сотрудников отделений паллиативной помощи врача-стоматолога. Данная потребность особенно приобретает высокую значимость в работе с детьми.

 

1 Global Atlas of Palliative Care, 2020.

2 Хоспис для детей, available at: https://  dkb13.ru/otdeleniya/otdelenie-palliativnoy-pomoshchi/  otdelenie-palliativnoy-pomoshchi

Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. № 345н/372н. М. 2019.

3 Детский церебральный паралич у детей: клинические рекомендации. Министерство здравоохранения РФ, Союз педиатров России. 2016, available at: https://nasdr.ru/wp-content/uploads/2019/06/kr_dcp.pdf

Об авторах

М. В. Манаева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: manaeva.m.v@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-3132-8665

аспирант кафедры детской стоматологии и ортодонтии

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы