Two-staged tactics of treatment of postoperative sternomediastinitis using technique of negative pressure followed by two-flap omentoplasty according to K. Yoshida

Full Text

Введение

В современном обществе параллельно с научно-техническим прогрессом в медицине в геометрической прогрессии увеличивается количество пациентов, подвергающихся операциям на открытом сердце. Об этом свидетельствуют многие научные исследования, оценивающие тенденцию роста и спада сердечно-сосудистых заболеваний на территории РФ и в мире в целом [1, 2].

Одной из самых распространенных форм среди сердечно-сосудистых заболеваний является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [3, 4], которая оказывает отрицательное влияние на систему здравоохранения как в экономическом, так и социальном аспектах. Большое влияние как на тактику, так и на исходы заболевания оказывают факторы риска и осложнения разных форм ИБС.

В современном медицинском сообществе на протяжении многих лет эталонное место в лечении разных форм ИБС занимает коронарное шунтирование (КШ). Согласно докладу Л.А. Бокерия, в 2010 г. на территории РФ было выполнено через срединную стернотомию 27 794 операции коронарного шунтирования на открытом сердце.

За 2019 г. на территории Пермского края выполнено более 2000 операций на открытом сердце, большую часть которых занимают операции по поводу ИБС с использованием методики КШ. Данные вмешательства выполняются в двух специализированных клиниках региона: ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» МЗ РФ и ГБУЗ ПК «Клинический кардиологический диспансер».

Согласно статистике, одним из наиболее грозных осложнений после операций на открытом сердце через полную срединную стернотомию является развитие нестабильности грудины и стерномедиастинита. В долевом соотношении этот показатель у разных авторов колеблется от 1 до 10 % [5–9], а количество летальных исходов может достигать 40 % [10].

Гнойно-воспалительные заболевания грудины после срединной стернотомии встречаются достаточно часто. Выделяются факторы риска, способствующие развитию данного осложнения: возраст пациента, наличие метаболических нарушений (сахарный диабет, ожирение), хроническая обструктивная болезнь легких, остеопороз, погрешности при выполнении срединной стернотомии и металлостернорафии, использование воска на створках грудины для достижения гемостаза, забор внутренней грудной артерии, микроциркуляторные нарушения, отсутствие или неправильное использование ортопедического бандажа для стабилизации грудного каркаса в раннем послеоперационном периоде, нарушение пациентом физического покоя в послеоперационном периоде [11–16]. Все эти факторы являются своего рода предикторами для развития осложнений в виде нестабильности грудины с очень высоким риском развития последующего стерномедиастинита. При этом возбудителями инфекции могут быть как грамположительные (80 %), так и грамотрицательные микробы и грибы (20 %) [17].

Стерномедиастинит является одной из самых тяжелых форм хирургической инфекции, характеризуется колоссальными воспалительно-дегенеративными изменениями грудины с парастернальной клетчаткой и переднего средостения. Данная форма осложнений является одной из наиболее опасных для жизни и связана с высокой степенью пожизненной инвалидизации пациентов.

Данное осложнение подразделяется на три типа по времени и длительности возникновения: острый, сроком до трех недель, подострый, в интервале от трех до шести недель, и хронический вариант, продолжительность которого будет превышать шесть недель [5]. В некоторых случаях гнойное воспаление может распространиться на ребра и хрящевую ткань, проявляя себя как хандрит и остеомиелит ребер.

Развитие гнойно-воспалительного процесса в грудине можно рассматривать в двух аспектах: первый вариант – расположение первичного очага инфекции непосредственно в области краев грудины или высокая реактивность организма на металлоконструкцию. В данном случае пусковым механизмом является образование очага асептического воспаления с последующим присоединением инфекции. Второй вариант развития стерномедиастинита – вторичное попадание инфекции с кожи и подкожной клетчатки в области оперативного вмешательства, нисходящая инфекция из трахеостомического доступа, восходящая по электродам для временной электрокардиостимуляции и перикардиальным дренажам. Также в данном случае можно рассматривать вторичное попадание инфекции через лигатурные свищи с поверхности кожи, занесение инфекции при непосредственном трансторакальном инструментальном исследовании органов грудной клетки нестерильным оборудованием.

Диагностика стерномедиастинита на ранних этапах при отсутствии видимых повреждений кожных покровов и относительно стабильных створках грудины (пальпаторно) достаточно затруднительна, особенно у пациентов с выраженным ожирением. При этом необходимо учитывать, что проведенная первичная операция сама по себе является источником физиологического воспаления. Этот факт достоверно затрудняет своевременное выявление ранних признаков каких-либо деструктивных изменений в области вмешательства.

Для диагностики данного осложнения широко применяются такие обзорные методы, как МСКТ с 3D-моделированием каркаса грудной клетки, рентгенография грудной клетки в прямой проекции, УЗИ области послеоперационной раны. Также нельзя исключить применение общеклинических и лабораторных исследований.

Что касается хирургического лечения данной патологии, нужно отметить один ведущий фактор: до сегодняшнего дня в мировой литературе не описан ни один вариант конкретного тактического подхода к лечению пациентов со стерномедиастинитом. Имея большой объем изученной литературы, мы пришли к заключению, что применение двухэтапной тактики лечения стерномедиастинита можно отнести к самому эффективному варианту ведения раневых осложнений, акцентируя внимание на том, что костный каркас грудины должен быть практически тотально разрушен остеомиелитом. В иных случаях более актуальным является частичное замещение дефекта каркаса свободным мышечным лоскутом из большой грудной мышцы на сосудистой ножке. В связи с этим применение двухэтапной тактики лечения стерномедиастинита является достаточно обоснованным, при этом требуются более тщательный анализ всех факторов и практическое применение в широком масштабе хирургической техники. Даже окружные клиники, выполняющие высокотехнологичные хирургические вмешательства, зачастую демонстрируют высокие показатели смертности в послеоперационном периоде по причине гнойных стерномедиастинитов. Правильно подобранная хирургическая тактика влечет за собой не только положительный экономический компонент для клиники, но, что еще более важно – положительный медико-социальный статус пациента, с максимально высокой вероятностью благоприятного исхода без инвалидизации.

Клинический случай

Пациент А., 72 года, пенсионер.

Жалобы: на момент поступления предъявлял активные жалобы на давящие боли за грудиной, выраженную одышку, снижение работоспособности.

Анамнез жизни: в развитии не отставал. Условия быта и труда удовлетворительные, без профессиональных вредностей. Женат. Курение и злоупотребление алкогольными напитками отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Перенесенные инфекционные заболевания, кроме ОРВИ, отрицает.

Анамнез настоящего заболевания: считает себя больным на протяжении последних 10 дней. Впервые жалобы на загрудинные боли появились после активного физического труда. Несмотря на это, пациент за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно, применяя магнитотерапию на область груди. Был вынужден ограничить себя в физической активности из-за страха стенокардии и одышки. Последнее ухудшение состояния наблюдалось 24.01.2020, в связи с чем родственники вызвали бригаду городской службы скорой помощи.

Пациента доставили в МСЧ с острым коронарным синдромом (ОКС). После госпитализации был поставлен предварительный диагноз: атеросклероз, сочетанное поражение. ИБС, острый инфаркт миокарда.

Обзорная рентгенография грудной клетки: понижение прозрачности легочных полей за счет отека интерстиция в прикорневой области. Корни расширены, малоструктурны. Купол диафрагмы нечеткий, синусы свободны. Сердце расширено в поперечнике.

Ультразвуковое доплеровское сканирование брахицефальных артерий (УЗДС БЦА): атеросклеротические бляшки в области луковицы общей сонной артерии с обеих сторон. Стенозирование менее 50 % справа, более 70 % – слева.

Проведена коронарная ангиография, во время которой выявлено многососудистое поражение венечных артерий. Участки окклюзии и субокклюзии. Описано проксимальное поражение ПНА 100 %, проксимальное поражение ОА 100 %, проксимальное поражение ПКА 95 %.

Отсутствие острого тромбоза и многососудистое поражение являлись показанием для проведения КШ и исключения транслюминальной баллонной ангиопластики с последующим стентированием коронарных артерий. В связи с этим пациент был экстренно переведен в специализированную клинику для последующей реваскуляризации миокарда методом КШ. После перевода в специализированный центр пациенту повторно провели эхокардиографию (полости сердца не расширены. Диффузный гипокинез. Функция ЛЖ выраженно снижена (ФВ 37 % по Tейхольцу). Клапаны без особенностей. Кровоток физиологический. MR II–III, TR I. Аорта не расширена, достоверных признаков легочной гипертензии нет), по результатам которой было принято решение провести одномоментно с КШ ревизию митрального клапана (МК).

Окончательный клинический диагноз:

– основной: атеросклероз, сочетанное поражение. ИБС. Острый циркулярный ИМ без зубца Q от 23.01.2020 г. Постинфарктная стенокардия. MR II-III ст. TR II ст.;

– осложнения: гидроторакс справа. ХСН II а / III ФК по NYHA. ХНМК II ст. ХАН I;

– сопутствующий: стеноз внутренней сонной артерии слева – 70 %, внутренней сонной артерии справа – 50 %. Гипертоническая болезнь III ст., 3-й ст., риск 4. Анемия средней степени тяжести.

28.01.2020 пациенту выполнено коронарное шунтирование в объеме трех шунтов с искусственным кровообращением («Аорта-ПНА», «Аорта-ВТК», «Аорта-ПКА») и ринговая аннулопластика митрального клапана. Операция успешно завершена. Из особенностей отмечался факт того, что левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) не была выделена и использована как кондуит для шунтирования.

В раннем послеоперационном периоде у больного стала нарастать клиника респираторной недостаточности, в связи с чем была выполнена трахеостомия (29.01.2020). Через несколько суток обнаружено отделяемое из средней трети грудины, которое по характеру напоминало отделяемое из трахеостомического отверстия (ТСО). В связи с этим выполнена ревизия послеоперационной раны. Был обнаружен нисходящий свищевой ход от ТСО по подкожно-жировой клетчатке до уровня нижней трети грудины. Во время выполнения ревизии был взят мазок для дальнейшего бактериологического исследования. Также была организована и проведена консультация торакального хирурга. После заключения и рекомендаций выполнено удаление нескольких проволочных швов грудины. После этого некоторое время рана велась открытым путем с незначительной положительной динамикой при адекватно подобранной антибактериальной терапии.

10.02.2020 г. выполнена компьютерная томография грудной клетки: картина стерномедиастинита. Кожно-трахеальный свищ после трахеостомии, скопление воздуха в мягких тканях вокруг грудины, имеющие сообщения со свищевым ходом. Отечно-инфильтративные изменения ретростернальной клетчатки.

За все время наблюдения в ОАК – лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Консультирован гематологом – данных за заболевание крови не выявлено.

Учитывая астенизацию пациента, гипопротеинемию, лейкопению, анемию и тромбоцитопению, а также малоэффективность тактики открытого ведения раны, нами была рекомендована и установлена вакуумная система (ВАК) для лечения раны отрицательным давлением с применением переменного режима вакуумной терапии, который показал лучшие результаты по сравнению с постоянным режимом и тем более – с открытым методом ведения ран [18] (21.02.2020). Применение ВАК-системы при двухэтапном лечении пациентов значительно снижает количество послеоперационных осложнений и сроки госпитализации [18, 19]. Для обеспечения возможности установки ВАК определена необходимость в интубации трахеи с герметизацией ТСО, иначе, из-за наличия свища между ТСО и раной, достижение отрицательного давления было бы невозможным.

25.02.2020 выполнена ревизия раны с целью замены губки вакуумной системы. Во время процедуры установлено, что за короткий период края раны покрылись грануляционной тканью с минимальным налетом фибрина на дне раны.

29.02.2020 пациенту была запланирована и выполнена вторичная операция по восстановлению каркаса грудной стенки и пластике мягких тканей передней поверхности грудной стенки в следующем объеме: двухлоскутная оментопластика по K. Yoshida с ушиванием ТСО.

Многими авторами приводятся достоверные сведения о том, что при значительном дефекте грудной стенки и дефиците мягких тканей предпочтительным вариантом для проведения реконструктивной операции и заполнения дефекта является применение лоскута из большого сальника [20, 21].

Этапы операции

На рис. 1 показана накрытая губкой и пленкой рана грудины. Ниже расположения мечевидного отростка визуализируется трубчатый дренаж, с помощью которого происходит контакт между вакуумным агрегатом и полостью раны. На 2 см выше раны определяется ТСО. На правой стороне изображения видна воспаленная рана – с удаленной системой вакуумной аспирации. Посередине, на всем протяжении раны – дистальная часть дренажа, которая была погружена в специально формированное ложе на губке.

После удаления пленочного покрытия и извлечения губки производится повторная обработка раневой поверхности и хирургического поля для обеспечения стерильности вовлекаемых участков. На рис. 2 показан процесс иссечения лоскута некротизированнных тканей вокруг раны с целю освобождения жизнеспособных тканей и придания правильной формы краям раны. Справа изображена «освобожденная» поверхность грудины и парастернальных тканей. Выполнена частичная мобилизация мышц. При ревизии грудины визуализировались множественные поперечные переломы как на левой, так и на правой створках.

 

Рис. 1. Этапы операции: 1 – трахеостомическое отверстие; 2 – полипропиленовая губка с пленкой для вакуумной аспирации; 3 – дренажная трубка для вакуумной аспирации; 4 – дистальная, перфорированная часть трубчатого дренажа

 

Рис. 2. Процесс иссечения краев раны до здоровых, способных к регенерации тканей (а). Готовая к пластическим вмешательствам поверхность грудины с визуализируемыми множественными поперечными переломами (б)

 

Рис. 3. Применение аппарата LigaSure для изоляции лоскута сальника (а), ревизия выделенного лоскута для дальнейшей ротации и перемещения на дефект грудины (б)

 

На рис. 3 показан второй этап операции, который заключается в проведении лапаротомии с последующим выделением большого сальника на сосудистой ножке из желудочно-сальниковой артерии. В данном случае использовалось левостороннее питание лоскута большого сальника. Изоляция тканей от остальных сосудистых анастомозов производится путем применения аппарата LigaSure.

Таким образом, пациенту осуществлено ушивание дефекта трахеи после трахеостомии. Выполнена двухлоскутная оментопластика по K. Yoshida. Первый лоскут был заведен ретростернально и зафиксирован сверху, в области яремной ямки. Второй лоскут, более массивный, был расположен на передней поверхности грудины, зафиксирован к окружающим тканям непрерывным обвивным швом. Между двумя лоскутами расположилась реконструированная часть грудины, края которой были рестабилизированы проволочными швами по Робичек. Пациенту были установлены активные дренажи ретростернально и субфасциально, а также три пассивных дренажа в брюшную полость. Рана на груди ушита швами по Донати – Мак-Миллан, на животе – послойно, одиночными узловыми швами. Наложена асептическая повязка. Пациент переведен в отделение реанимации.

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 5-е сутки были удалены дренажи из брюшной полости, на 10-е сутки – дренажи из ретростернального пространства, на 15-е – из супрастернального пространства.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 20-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Выводы

Применение оментопластики в лечении послеоперационных осложнений в виде нестабильности грудины со стерномедиастинитом является методом выбора у пациентов с остеомиелитическим разрушением створок грудины и признаками гнойного или асептического перихондрита. Данная методика является тактически обоснованной, так как позволяет получить хорошие клинические результаты у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. В мировой литературе по кардиоторакальной хирургии также рекомендовано применение оментопластики после неуспешно проведенной первичной рестабилизации грудины или отдаленных гнойно-воспалительных осложнениях после срединной стернотомии. Двухэтапная тактика лечения стерномедиастинита у пациентов после оперативной стернумэктомии по причинам гнойно-воспалительных заболеваний или каких-либо других нозологических формах является золотым стандартом как реконструктивно-восстановительное вмешательство для восстановления каркасности передней грудной стенки, регрессии воспалительных процессов и заполнения дефицита тканей, в связи с чем наши клиники широко применяют данную методику, основываясь на литературных исследованиях и на собственном клиническом опыте.

Данный клинический случай еще раз доказывает актуальность изучения проблемы правильного тактического подхода к лечению пациентов, имеющих гнойно-воспалительные осложнения после кардиохирургических вмешательств.

About the authors

A. V. Kasatov

Perm Regional Clinical Hospital; E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: mdminasyan@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Head of Department of Hospital Surgery, Chief Physician

Russian Federation, Perm

V. B. Arutyunyan

S.G. Sukhanov Federal Center for Cardiovascular Surgery

Email: mdminasyan@mail.ru

MD, PhD, Head of Cardiac Surgery Unit № 1

Russian Federation, Perm

Victor N. Minasian

Perm Regional Clinical Hospital; E.A. Vagner Perm State Medical University; S.G. Sukhanov Federal Center for Cardiovascular Surgery

Email: mdminasyan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6554-4998

cardiovascular surgeon, Cardiac Surgery Unit № 1

Russian Federation, Perm

A. S. Vronsky

E.A. Vagner Perm State Medical University; S.G. Sukhanov Federal Center for Cardiovascular Surgery

Author for correspondence.
Email: mdminasyan@mail.ru

cardiovascular surgeon, Cardiac Surgery Unit №2

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files