Clinical case of unfavorable pregnancy outcome for the newborn in immunoincompatible pregnancy: difficulties of diagnosis and treatment

Cover Page

Abstract


During the whole period of gestation, there occur complicated immunobiological mother-fetus relationships, which to a large extent determine further course of pregnancy and outcome for the newborn. Hemolysis of erythrocytes under the influence of antibodies,formed in mothers to fetal erythrocyte antigens, causes hemolytic disease of the fetus/newborn. The problem of hemolytic disease in immunoincompatible pregnancy,first of all in Rh-incompatibility, can’t be considered completely solved in this country,despite the achievements of perinatal medicine. The paper presents a clinical case of unfavorable perinatal pregnancy outcome in case of rhesus-immunization of the mother against the background of growing titer of highly agglutinable class of antibodies and unstable indices of maximum systolic speed in the medial cerebral artery (growth up to the zone “A” with successive fall to the zone “C”) without any other signs of fetal disorders available. This clinical case demonstrates actuality of the problem and difficulties in diagnosis of hemolytic disease of the fetus.


ВВЕДЕНИЕ

В течение всего периода гестации между организмом матери и плодом возникают сложные иммунобиологические взаимосвязи, которые во многом определяют дальнейшее течение беременности и исход для новорожденного. Особое место в структуре акушерских осложнений занимает иммуноконфликтная беременность. Около 95 % всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода/новорожденного (ГБП/ГБН) обусловлено несовместимостью по резус-фактору [4].

Согласно литературным данным, ГБН занимает 2-е место в структуре причин мертворождаемости и диагностируется у 0,5 % новорожденных [4]. В структуре перинатальной смертности гемолитическая болезнь стоит на 4–6-м месте [3, 7].

Начиная с 2009 г. представляется возможным анализировать течение беременности у женщин с Rh-иммунизацией ввиду того, что в статистическую форму 32 в раздел 1 «Контингенты беременных, проживающих в районе обслуживания учреждения, перечень заболеваний и патологических состояний, предшествовавших или возникших во время беременности» введена строка 09 – резус-иммунизация и другие формы изоиммунизации (коды по МКБ О36.0–О36.1). За последние 8 лет число беременных с иммуноконфликтом значительно увеличилось, например, по Пермскому краю базовый темп прироста составил 189 %. В структуре заболеваний во время беременности по Пермскому краю в 2017 г. показатель составил 2,8 % [2]. В общей популяции, по литературным данным, частота Rh-иммунизации составляет 1–3 % среди беременных [3, 7]. При этом число детей с гемолитической болезнью, водянкой, обусловленной гемолитической болезнью; ядерной желтухой (строка 4.8 в структуре заболеваний и причин смерти новорожденных) за последние 10 лет не имеет ярко выраженного тренда на увеличение или уменьшение и составляет примерно 1,5–1,6 % в структуре заболеваний неонатального периода [2].

Разрушение фетальных эритроцитов антителами матери приводит к развитию эритробластоза у плода и новорожденного и как следствие – к формированию водянки, гидроторакса и гепатомегалии. Гипербилирубинемия как один из признаков ГБН не оказывает значительного влияния на плод и становится значимой проблемой для новорожденного лишь в постнатальном периоде. Основной причиной неблагоприятных исходов является анемия, влияние которой на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и сердечной недостаточностью [1, 3].

У беременных с резус-отрицательной кровью, помимо выявления особенностей акушерского анамнеза, необходимо проводить серологическое исследование, включающее скрининг на Rh-антитела, определение группы крови и Rh-принадлежности отца ребенка и по возможности его генотипа (гетеро/гомозиготность) [3]. У женщин, сенсибилизированных при данной и/или предыдущей беременности, помимо контроля за возможным ростом титра антител, контроль состояния плода заключается в выявлении ультразвуковых маркеров ГБП со спектрофотометрией околоплодных вод, допплерометрией кровотока в артерии пуповины, оценкой максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСС СМА), проведением кардиотокографии (КТГ) [3, 5]. Более точную информацию о состоянии плода может дать исследование фетальной крови плода, полученной при кордоцентезе. Современная пренатальная диагностика ГБП основана на неинвазивном определении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии, величина которой начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности имеет выраженную корреляцию с уровнями гематокрита и гемоглобина в крови плода, получаемой при кордоцентезе [9].

При резус-иммунизации матери показано последовательное проведение серии допплерометрических исследований (ДМИ) с определением МСС СМА с последующей референсной (зональной) оценкой ее показателей (зоны «А», «В» или «С»). Увеличение этого показателя более 1,5 МоМ (зона «А») характерно для выраженной анемии. В зависимости от зоны показателя скорости кровотока в средней мозговой артерии определяется частота мониторинга за состоянием плода и решается вопрос о необходимости инвазивной диагностики или досрочного родоразрешения. Начиная с 36-й недели беременности дополнительно в объем динамического контроля включают КТГ и допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины. При величине МСС СМА, соответствующей зоне «А», которая указывает на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода, показано вмешательство в течение беременности [5].

Эффективных методов консервативного лечения ГБП в настоящее время не существует. Общепризнанными доказанными методами лечения тяжелых форм ГБП является проведение внутриматочного внутрисосудистого переливания отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора плоду и досрочное родоразрешение [8, 10, 11].

Таким образом, проблема резус-конфликтной беременности в настоящее время остается актуальной, а случаи неблагоприятного перинатального исхода для новорожденных с ГБН требуют обсуждения с целью совершенствования диагностического процесса.

Клинический случай. Представляем клинический случай ведения беременности у пациентки Г., 27 лет, с тяжелой формой гемолитической болезни плода.

Основной диагноз: роды вторые преждевременные в 34 недели, оперативные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после кесарева сечения.

Осложнения: изосенсибилизация по Rh-фактору (титр 1:2048–4096). Гемолитическая болезнь плода. Дистресс плода.

Операции: лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Анамнез: пациентка Г. в детстве перенесла оперативное вмешательство с гемотрансфузией по поводу гемангиомы кожи. Страдает хроническим гастритом, панкреатитом, отмечает наличие аллергической реакции в виде крапивницы на витамины группы В.

Акушерско-гинекологический анамнез. Менархе в 12 лет, менструальный цикл длится 25–30 дней, регулярный. Половая жизнь с 21 года. Гинекологические заболевания пациентка отрицает. Всего беременностей три. Первая беременность в 2011 г. завершилась выкидышем в 5 недель гестации, без осложнений. Вторая беременность в 2012 г. завершилась оперативными родами в 41 неделю (кесарево сечение по поводу внутриутробной гипоксии плода), вес новорожденного 3500 г, умер через 6 ч после рождения по причине внутриутробной пневмонии. Третья, настоящая, беременность наступила в 2017 г. В истории болезни отсутствует информация об иммунопрофилактике после завершения предыдущих беременностей.

Течение беременности. На диспансерном учете по беременности в женской консультации с 12 недель. Наблюдение за пациенткой проводилось в соответствии с приказом Минздрава РФ № 572н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Группа крови пациентки – О(I) Rh отрицательная, фенотип ee d ee K, группа крови супруга – B(III) Rh положительная. Динамика антител: анти-Rh-антитела в титре 1:2 впервые выявлены в 12 недель беременности; титр анти-Rh-антител нарастал в течение беременности (табл. 1). Течение беременности сопровождалось нормотензией от 110/60 до 120/70 мм рт. ст. Общая прибавка веса составила 8,6 кг за 33 недели. Клинические анализы крови и мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследования содержимого цервикального канала и влагалища находились в пределах допустимой нормы. Проведенный биохимический (12–13 недель), ультразвуковой скрининги (12-я, 19-я и 29-я недели), допплерометрическое исследование в 29–30 недель, гравидограмма не выявили патологии плода.

 

Таблица 1

Динамика титра антирезусных антител во время беременности

Показатель

Срок беременности, недели

12

14

24–25

26–27

30–31

32–33

Титр антирезусных антител

1:2

1:64

1:512

1:64

1:256

1:2048–1:4096

Анти-D-, анти-C- субкласс gG 1

 

 

 

1:1 3+ 1:100 2+

 

 

 

Учитывая наличие резус-сенсибилизации, проводился динамический эхографический контроль состояния плода (УЗИ, КТГ и ДМИ) с определением максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (табл. 2).

 

Таблица 2

Динамика показателя максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии в течение беременности, амбулаторный этап

Показатель

Срок беременности, неделя

27

29–30

30–31

32

МСС СМА, см/с

46,0

57,4

38,0

90,9

МоМ

1,3

1,4

0,8

1,8

Зона

В

В

С

А

 

За время наблюдения две госпитализации в отделение патологии беременности в 26–27 недель для обследования и 32–33 недели ввиду появления эхографических признаков анемии плода.

Во время беременности пациентка получала препараты витаминных комплексов, фолиевой кислоты.

В 32 недели поступила в плановом порядке в отделение патологии беременных для наблюдения и решения вопроса о необходимости досрочного родоразрешения ввиду увеличения показателя МСС СМА более 1,5 МоМ (зона «А) при титре антител 1:256. В день поступления проводится обследование (УЗИ, ДМИ с оценкой МСС СМА, биофизический профиль, КТГ), по которому показатель МСС СМА МоМ составляет 1,08 (зона «С») и не подтверждается нарушение состояния плода. После проведения консилиума в составе заведующего кафедрой акушерства и гинекологии, заместителя главного врача по акушерству и гинекологии, заведующего отделением патологии беременности, учитывая срок беременности и отсутствие убедительных эхо-признаков тяжелой формы гемолитической болезни плода, решено пролонгировать беременность в условиях стационара с профилактикой респираторного дистресс-синдрома и интенсивным антенатальным наблюдением до 34 недель. В течение двух недель интенсивного наблюдения (1 раз в 3 дня КТГ, ДМИ артерии пуповины и средней мозговой артерии с оценкой МСС СМА) состояние плода оставалось удовлетворительным, показатель МСС СМА находился в зоне «С» (табл. 3). В сроке 34 недели при очередном обследовании по КТГ выявлена синусоидальная кривая, показатель МСС СМА МоМ – 1,9 (зона «А») при резко выросшем титре антител (с 1:256 до 1:2048–1:4096). Учитывая наличие патологической кривой КТГ и допплерометрических критериев тяжелой анемии, проведено экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. Извлечен живой недоношенный мальчик, с оценкой по Апгар 7/8 баллов, весом 2290 г, ростом 47 см с признаками гемолитической болезни (желтушно-анемичной формы), потребовавшей заменно-обменного переливания крови. Несмотря на адекватно проводимую терапию, на 2-е сутки ребенок погибает от желтушно-анемичной формы гемолитической болезни, осложненной синдромом дыхательных расстройств и ДВС-синдромом.

 

Таблица 3

Динамика показателей допплерометрического исследования кровотока в артерии пуповины (АП) и средней мозговой артерии (СМА) с 32-й по 34-ю неделю беременности, стационарный этап

Показатель

Срок беременности, неделя

32

32–33

33

33–34

33–34

34

СДО в СМА

5,78

6,17

5,39

6,89

7,13

14,6

СДО в АП

2,86

3,05

2,82

 

 

2,55

МСС СМА, см/с

50,6

44,3

45,4

58,1

50,1

104

МоМ

1,08

1,1

0,95

1,23

1,0

1,9

Зона

С

С

С

С

С

А

 

Патолого-гистологическое исследование подтвердило клинический диагноз.

Обсуждение. Данный клинический случай демонстрирует актуальность проблемы резус-иммунизации беременных и сложности диагностики ГБП. Женщины с резус-отрицательной кровью должны наблюдаться согласно приказу Минздрава РФ № 572н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий» и клиническим рекомендациям от 18.05.2017 «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода».

В данном клиническом случае при резус-иммунизации матери на фоне нарастания титра антител в сроке 32 недели беременности имелась нестабильность показателя МСС СМА: увеличение более 1,5 МоМ (зона «А) с его изменением в тот же день до зоны «С». При отсутствии других признаков нарушения состояния плода принято решение на фоне интенсивного мониторинга пролонгировать беременности до 34 недель с последующим родоразрешением. Одномоментное появление в 34 недели патологического типа КТГ и увеличение показателя МСС СМА до зоны «А», несмотря на экстренное родоразрешение, привело к неблагоприятному перинатальному исходу.

Таким образом, при резус-иммунизации матери нестабильный показатель кровотока МСС СМА на фоне отсутствия других критериев неблагополучного состояния плода при нарастающем титре антител (класса высокой агглютинабельности) следует рассматривать как риск неблагоприятного перинатального прогноза и решать вопрос о досрочном родоразрешении после проведения курса профилактики респираторного дистресс-синдрома с ежедневным контролем показателя кровотока МСС СМА и КТГ.

Michael M. Padrul

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: m-padrul@mail.ru

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 61400

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

Ludmila M. Semyagina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: ludasemyagina@mail.ru
SPIN-code: 3587-1890

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

Gulnara K. Sadykova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: gulnara-sadykova@mail.ru

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

Igor Semyagin

Perm Regional Clinical Hospital of the Order of the Badge of Honor

Email: igor_semyagin@mail.ru

Russian Federation, 33, Marshala Zhukova str., Perm, 614013

врач акушер-гинеколог акушерского обсервационного отделения стационара

  1. Коноплянников А.Г., Павлова Н.Г. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Гемолитическая болезнь плода и новорожденных. Акушерство: нац. руководство 2015; 324–334.
  2. Олина А.А., Садыкова Г.К., Галинова И.В. Структура репродуктивных потерь. Пермский медицинский журнал 2017; 34 (6): 59–61.
  3. «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода: клинические рекомендации (протокол) № 15-4/10/2-3300 от 18.05.2017, available at: www.transtusion.ru/ 2017/08-09-2.pdf.
  4. Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А. Резус-иммунизация. Старые проблемы. Новые решения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2005; 4 (3): 89–93.
  5. Alshimmiri M.M. Prediction of fetal anemia by middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by rhesus isoimmunization. J Perinatol 2003; 23: 536–540.
  6. Avery’s neonatalogy: pathophysiology and management of the newborn. Ed. by M.G. Mac Donald, M.M.K. Seshia, M.D. Mullett. 6th ed. 2005; 1177–1181.
  7. Bowman J.M. Hemolytic disease (Erythroblastosis fetalis). Maternal-fetal medicine. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders 1999; 736–767.
  8. Klumper J.F. Benefits and risks of fetal red-cell transfusion after 32 weeks gestation. Europ J Obst Gyn Reprod Biol 2000; 92: 91–96.
  9. Tynan J.A. Multiplexed analysis of circulating cell-free fetal nucleic acids for noninvasive prenatal diagnostic RHD testing. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 251.
  10. Valenti C. Endoamnioscopy and fetal biopsy: a new technique. Am. J. Obstet. Gynecol 1972; 114: 561–564.
  11. Vatsla D. et al. Treatment of fetal anemia in Rh-isoimmunized pregnancies with intrauterine fetal blood transfusion. J. Obstet. Gynecol. of India 2010: 60; 135–140.
  12. Yinon Y. et al. Early intrauterine transfusion in severe red blood cell alloimmunization. Ultrasound Obstet Gynecol 2010: 36; 601–606.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Views

Abstract - 36

PDF (Russian) - 20

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2019 Padrul M.M., Semyagina L.M., Sadykova G.K., Semyagin I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies